中醫為什么不適合DRG付費？

筆者最近看了一些中醫醫保支付方式改革的內容，總結起來，中醫為什么不適合用DRG工具，主要有兩方面因素：一是技術方面，分組方案無法體現中醫診斷和中醫特色操作及治療；二是理念方面，DRG的導向是同病組內規范行為，建立相對統一的路徑標準化，但中醫講究的是個性化，強調整體性。

診斷方面，中醫診斷與西醫診斷存在較大差異，中醫對疾病的編碼被稱為TCD，即對“癥狀”的編碼，一個TCD對應多個ICD（對具體疾病的編碼）。也就是說，中醫某個證型可對應西醫多個診斷，西醫診斷也可對應中醫數個證型。分組方案中的疾病診斷很難反映中醫疾病證型，部分中醫治療因沒有對應的西醫診斷而不能納入DRG付費體系。

治療方面，對于同樣的疾病，西醫醫院傾向于選擇手術治療，而中醫醫院常以發揮傳統特色醫學為主，更多鼓勵針灸、推拿、小針刀、拔罐等。中醫院開展的服務項目（中醫及民族醫診療類七大類收費項目）屬于中醫臨床診療術語，在ICD-9中無對應操作編碼。但在DRG分組時，有無手術治療對DRG入組、點數計算以及費用結算水平差異較大，中醫特色和價值難以體現。艾登科技研究團隊發現，共有202條中醫及民族醫診療類項目在ICD-9中無對應編碼（見表1）。

這些特色項目所在的DRG組，因為操作編碼未被讀取，相比較西醫醫院的病案，會顯得費用較高。艾登科技研究團隊對某省級中醫院DRG入組及支付進行預測（見表2），發現中醫院較為集中的病組都是中醫特色項目開展較好的病種，如果按照DRG付費模式，中醫院將會有巨大的虧損風險。

表2  某省級中醫院預測收入降低TOP12DRG組

另外，DRG分組付費有悖中西醫并重原則。中醫院的多數病種治療以中西醫結合為主，在西醫治療基礎上，加上中醫藥治療，以取得更好的療效，減少藥物副作用，提高患者舒適度等。中西醫結合治療的成本可能要高于單純西醫治療，特別是像中醫肛腸病學這種以手術治療為主的學科。因此，DRG分組及成本計算的規則將會壓縮其中的中醫治療成本，不利于中醫藥的傳承創新發展。

理念方面，中醫講求的是“辨證論治”，西醫講究的是對癥治療，中醫講究的是“個性化”，西醫講究的是“標準化”。中醫治療講究整體思維，不僅僅是把某一個疾病治好，而是從癥狀入手，將其整體的癥狀改善。

例如，針對高血壓，西醫的治療是服用降壓藥，只要血壓降低了，便可宣告治療成功及結束。在DRG分組中，高血壓的難度系數、資源消耗、費用額度等均以此計算。

但在中醫里，除了通過降壓藥把血壓降下來，還會通過飲食、體質等調理，逐漸減少用藥依賴，讓患者的血壓真正恢復平衡。中醫不是畢其功于一役，而是強調整體性與戰略性，真正目的是實現個體真正的健康，而不只是盯著某些數值的下降。如果按照DRG的診療與收費標準，中醫在治療過程中付出的這些勞動價值，就無法得到體現。

國家醫療保障局國家中醫藥管理局頒布的《關于醫保支持中醫藥傳承創新發展的指導意見》(醫保函〔2021)229號)中也明確：中醫醫療機構可暫不實行按疾病診斷相關分組(DRG）付費，對已經實行DRG和按病種分值付費的地區，適當提高中醫醫療機構、中醫病種的系數和分值，充分體現中醫藥服務特點和優勢。

現在各地市也在積極探索，如何更好地發揮醫保在中醫藥傳承創新發展中的促進作用。大趨勢是遴選中醫優勢病種開展收付費方式改革試點，探索中西醫同病同效同價。

因為傳統中醫療法（如針灸、推拿等）在治療某些疾病方面有明顯優勢，也是廣大患者容易接受的治療方法，更是很多疾病（包括手術后）患者在康復過程中采用的重要手段。對于一部分診斷明確、傳統中醫治療方法技術成熟的疾病，甚至采用傳統中醫治療方式可以不做手術，也能實現與手術相同的治療效果，而費用遠低于手術治療。

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