【B2】臨床常見典型體征的臂叢神經(jīng)損傷

臂叢神經(jīng)損傷是周圍神經(jīng)損傷的常見類型，對于新生兒的產(chǎn)傷，成人的外傷以我們之前介紹過胸廓出口綜合征對于臂叢神經(jīng)的卡壓，影響著上肢的運動和感覺。今天我們聊一聊臨床常見的具典型體征的神經(jīng)損傷。

臂叢由第5~8頸神經(jīng)前支和第一胸神經(jīng)前支大部分組成。神經(jīng)纖維互相摻雜又互相分離，先后形成神經(jīng)根，神經(jīng)干，神經(jīng)段，神經(jīng)索以及最后的終端神經(jīng)支。經(jīng)斜角肌間隙穿出，行于鎖骨下動脈后上方，經(jīng)鎖骨后方進入腋窩。臂叢五個根的纖維先合成上、中、下三干，由三干發(fā)支圍繞腋動脈形成內(nèi)側束、外側束和后束，由束發(fā)出分支主要分布于上肢和部分胸、背淺層肌。

臂叢神經(jīng)形成5個終末支，分別是腋神經(jīng)，橈神經(jīng)，肌皮神經(jīng)，正中神經(jīng)和尺神經(jīng)。

1. 其中內(nèi)側神經(jīng)索分為尺神經(jīng)以及內(nèi)側神經(jīng)根參與組成正中神經(jīng)，

2. 后側神經(jīng)索分為腋神經(jīng)和橈神經(jīng)，

3. 外側神經(jīng)索分為肌皮神經(jīng)以及外側神經(jīng)根參與組成正中神經(jīng)，

4. 因此，外側神經(jīng)索的外側神經(jīng)根分支和內(nèi)側神經(jīng)索的內(nèi)側神經(jīng)根分支組成正中神經(jīng)。外側和內(nèi)側神經(jīng)索構成“M”形的終末神經(jīng)支，并位于腋動脈的前側。

臂叢神經(jīng)損傷是周圍神經(jīng)損傷的常見類型，新生兒的臂叢損傷多為產(chǎn)傷，從產(chǎn)道往外拉動頭部而肩部被卡在骨盆內(nèi)造成的損傷，成年人多因外傷導致?lián)p傷。包括刀割傷，槍傷，肩部損傷，上肢骨骨折以及手術損傷等。臂叢神經(jīng)支配上肢的所有肌肉，臂叢神經(jīng)的損傷會影響臂部和手部的功能，神經(jīng)損傷后的感覺特征包括觸覺喪失，感覺異常，例如麻木感，針刺感，燒灼感等。

1.臂叢上部損傷(Erb-Duchence型):此型較多見，為頸5~6神經(jīng)根在厄氏點處損傷所致。

      1.1.患者表現(xiàn)為手臂無力地懸于軀干外側，內(nèi)旋，前臂旋前以及腕部輕度屈曲，就像服務員索要小費時的動作。

     1.2.頸5前支損傷時感覺不受影響,如頸6受累則出現(xiàn)上臂及前臂外側麻木。

     1.3.此類損傷造成C5，C6神經(jīng)根以及上部神經(jīng)干本身的過度拉伸或擠壓損傷。 

2.臂叢下部損傷(Klumpke型):主要是頸8胸1神經(jīng)根損傷，多因上肢過度上抬或伸展及臂位產(chǎn)時牽拉軀干過重等引起。

       2.1.主要癥狀為手內(nèi)肌癱瘓，有爪狀畸形。

       2.2.在臂叢下部損傷時，手指屈肌和伸肌癱瘓。

       2.3.手和前臂尺側麻木，上臂內(nèi)側有一小條麻木區(qū)。可出現(xiàn)霍納征。

1.橈神經(jīng)損傷   發(fā)自臂叢后束，含有第5～8頸神經(jīng)纖維，第1胸神經(jīng)的纖維也有參加的，是臂叢中較大的分支。

     1.1.解剖：

       A.橈神經(jīng)是臂叢后束的直接延頭，經(jīng)胸小肌深部到上臂。

       B.在腋窩內(nèi)時，它走行于腋動脈的后方，與肱深動脈伴行，到達肱骨后面。

       C.在上臂內(nèi)它負責支配上臂伸肌群，并負責臂后區(qū)的皮膚感覺。

       D.然后經(jīng)在橈神經(jīng)溝內(nèi)繞肱骨旋行而下，在肱骨外上髁上方約10厘米處穿過外側肌間隔至肱橈肌和肱肌之間，再下行至肘窩。

        E.在肘窩處它行至肱骨外上髁前方，在肱二頭肌遠端肌腱外側分為深、淺兩支。深支穿過旋后肌，作為骨間后神經(jīng)在前臂背側下行至腕關節(jié)。淺支則與橈動脈伴行，沿肱橈肌向下，在前臂下13高度處再轉向前臂背側，分成各感覺分支，分布于手背橈側以及第1、2、3指的指背，其中第3指只有橈側腕下垂是支配前臂伸肌的橈神經(jīng)受損后典型表現(xiàn)。

       F.靠近肱三頭肌處的橈神經(jīng)受損也會造成肘關節(jié)后伸功能喪失。

       G.除了這些運動功能的典型表現(xiàn)，橈神經(jīng)受損也表現(xiàn)為大拇指背側以及橈側手部的感覺異常。

        1.2.病因：橈神經(jīng)損傷通常發(fā)生于肱骨干骨折或者來自于外部的擠壓，例如拐杖，椅子的手部支撐架以及睡覺時伴侶頭部對手臂的擠壓（俗稱蜜月癱）。

2.尺神經(jīng)損傷

          2.1.解剖：

    F.腕部：尺神經(jīng)本干下行于豌豆骨的橈側，經(jīng)屈肌支持帶的淺面分為深淺2支，經(jīng)掌腱膜深面進入手掌。此處尺神經(jīng)深支神經(jīng)束數(shù)量為10個，其中以運動神經(jīng)束為主的混合神經(jīng)束4個，混合神經(jīng)束6個，支配小魚際肌、拇收肌、骨間肌及第3、4蚓狀肌；淺支神經(jīng)束數(shù)量為2個，以感覺神經(jīng)束為主，分布于小魚際、小指和環(huán)指尺側半掌面的皮膚。

 2.2.癥狀：

A.尺神經(jīng)在臂部損傷時，主要表現(xiàn)為屈腕能力減弱，屈4、5指的遠節(jié)指骨不能屈曲及拇指內(nèi)收力弱。

B.小魚際肌及骨間肌明顯萎縮，各指不能互相靠攏，各掌指關節(jié)過伸，第4、5指的指間關節(jié)彎曲，稱為“爪形手”，其感覺障礙則以手內(nèi)側緣為主。

C.尺神經(jīng)損傷后小指及環(huán)指尺側半感覺消失，夾紙試驗及Froment征陽性，它是檢查拇內(nèi)收肌癱瘓的方法。

3.正中神經(jīng)損傷：

          3.1.解剖：

          A.臂叢神經(jīng)的外側束和內(nèi)側束各分出一部分在胸小肌外緣匯合成正中神經(jīng)，

          B.正中神經(jīng)沿肱二頭肌內(nèi)側溝下行到達肘窩，繼續(xù)下行穿過旋前圓肌繼續(xù)下行，并出現(xiàn)分支骨間前神經(jīng)。

          C.進入前臂后，在指深淺肌間穿行，經(jīng)腕管到達手部。

          D.支配大魚際中的3塊肌肉，并支配頭兩塊（即食指和中指）蚓狀肌以及食指，中指以及橈側半個手掌的皮膚感覺。

          3.2.癥狀 ：   

           正中神經(jīng)的損傷常見腕管綜合征，此時正中神經(jīng)受到腕管橫韌帶的擠壓或者發(fā)炎。最常見的癥狀是沿著大拇指，食指和中指的感覺異常。嚴重的腕管綜合征可導致大魚際萎縮以及大拇指運動的減退。出現(xiàn)猿手。

4.胸長神經(jīng)損傷：

        4.1.解剖：

         A.胸長神經(jīng)，起自第5～7頸神經(jīng)，當這些神經(jīng)剛出椎間孔時發(fā)出。

         B.其中，從第5、6頸神經(jīng)來的纖維，穿經(jīng)中斜角肌，即合為一束；

        C.而第7頸神經(jīng)的纖維(有時缺此纖維)，經(jīng)中斜角肌前面，至前斜角肌上部，同第5、6頸神經(jīng)來的纖維合為一干。

        D.此干下行，穿經(jīng)臂叢和腋動脈第一段的后面進入腋窩，再沿著前鋸肌的腋窩面下降，最后分成許多小支，分布于前鋸肌各肌齒。

       4.2.癥狀：

        胸長神經(jīng)的頸后三角部分，常因肩部擔負過重的壓力或頸部受重擊而受損傷、乳房切除術后，行淋巴切除術后導致胸長神經(jīng)受損。引起前鋸肌癱瘓，使患者上肢推向前方抵抗阻力，則患側肩胛骨內(nèi)側緣向背側突起，變成“翼狀肩”。

         B .常見于

5.腋神經(jīng)損傷：

         5.1.解剖：

   C.后支，發(fā)支支配小圓肌和三角肌后部；皮支，自三角肌的后緣下部穿出深筋膜，名為臂外側上皮神經(jīng)，分布于三角肌后下部及肱三頭肌長頭區(qū)的皮膚。

          腋神經(jīng)分支按形態(tài)可分為四型。

          Ⅰ型：前支總干、小圓肌支與后支總干共同發(fā)于腋神經(jīng)主干，這種類型比例最大；

          Ⅱ型：三角肌后部肌支、小圓肌支、臂外側上皮神經(jīng)均發(fā)于腋神經(jīng)后支；

          Ⅲ型：三角肌后部肌支、小圓肌支、臂外側上皮神經(jīng)共同發(fā)于腋神經(jīng)主干；

          Ⅳ型：小圓肌支發(fā)于腋神經(jīng)主干。

         5.2.癥狀：

           A.腋神經(jīng)的損傷最易發(fā)生于肱骨頭骨折，肩關節(jié)脫位。腋神經(jīng)損傷所致的三角肌麻痹造成15°之后的肩關節(jié)外展喪失。

           B.其次，小圓肌麻痹造成肩關節(jié)外旋功能減弱以及降低肩袖肌群穩(wěn)定。

           C.臂外側皮膚感覺障礙。

6.肌皮神經(jīng)損傷：

          6.1.解剖：

          6.2.癥狀：

           肌皮神經(jīng)及其肌支的損傷可引起前臂屈曲無力。

          6.3.臨床應用：

            以往多選用膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)、臂叢的分支與肌皮神經(jīng)吻合。按照臨床觀察，單純修復肱二頭肌支即可滿足基本的屈肘功能。故肌皮神經(jīng)的分支可以作為移植體修復相鄰的肱二頭肌支，其終末支前臂外側皮神經(jīng)可以作為移植體修復其他部位的神經(jīng)，比如指神經(jīng)。