《調(diào)肝論》之肝證經(jīng)緯論（二）

作者簡(jiǎn)介

武維屏，首都國(guó)醫(yī)名師，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院呼吸科首席專家、呼吸病中心首席學(xué)術(shù)顧問，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師、傳承博士后導(dǎo)師，國(guó)家有突出貢獻(xiàn)專家，榮獲國(guó)務(wù)院政府特殊津貼。第四批、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，教育部重點(diǎn)學(xué)科“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)”肺系病研究學(xué)術(shù)帶頭人。建有全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室、北京中醫(yī)藥3+3薪火傳承名醫(yī)工作站。

論及肝之證候，當(dāng)分肝臟自病證候和肝與他臟腑同病證候。為方便敘述，將前者稱為“經(jīng)”，后者稱為“緯”。肝臟自病（含膽）證候，從氣、血、陰、陽(yáng)、風(fēng)、火、濕七個(gè)方面加以闡釋，稱“肝證七經(jīng)”；肝與他臟腑同病證候，指肝與脾、胃、肺、腸、心、腦、腎、膀胱同病，稱“肝證八緯”。

《調(diào)肝論》之肝證經(jīng)緯論

——肝證八緯

01

肝與脾胃

肝主疏泄，脾主運(yùn)化，胃主受納，肝木與脾胃的病理相關(guān)主要表現(xiàn)在消化、血液與氣機(jī)升降三方面。

1.肝郁脾虛

臨床表現(xiàn)：脅肋脹痛，頭暈氣短，面色萎黃，少氣懶言，脘腹脹滿，神疲乏力，大便不爽，月經(jīng)不調(diào)，舌淡苔薄白或膩，脈弦細(xì)。

治法：舒肝健脾。

方藥：逍遙散（《太平惠民和劑局方》）加減。柴胡、白術(shù)、白芍、當(dāng)歸、茯苓、薄荷、煨姜、炙甘草等。

2.肝氣乘脾

臨床表現(xiàn)：腸鳴腹痛，痛則欲瀉，瀉后痛減，每因抑郁惱怒或情緒緊張而誘發(fā)，舌苔薄或薄膩，脈細(xì)弦。

治法：抑肝扶脾。

方藥：痛瀉要方（《丹溪心法》）加減。白芍、防風(fēng)、炒白術(shù)、炒陳皮、山藥、蘇梗等。

3.肝胃氣滯

臨床表現(xiàn)：胃脘痞滿脹痛，連及兩脅，攻撐走竄，每因情志不遂癥狀加重，時(shí)欲嘆息，納呆欲嘔，精神抑郁，舌淡苔薄白，脈澀或弦。

治法：疏肝和胃。

方藥：越鞠丸（《丹溪心法》）加減。川芎、蒼術(shù)、香附、炒梔子、焦神曲、炒枳殼、清半夏等。

4.肝胃氣逆

臨床表現(xiàn)：呃逆頻作，脘腹脹滿，噯氣嘔吐，吞酸嘈雜，脅肋脹痛，口干或苦，或有嘔血，舌黯紅，苔薄膩，脈弦細(xì)。

治法：疏肝降逆。

方藥：柴胡疏肝散（《景岳全書》）合小半夏湯（《傷寒論》）加減。陳皮、柴胡、枳殼、白芍、川芎、香附、炙甘草、法半夏、生姜、旋覆花等。

5.肝脾氣虛

臨床表現(xiàn)：神疲乏力，少氣懶言，面色萎黃，頭暈氣短，脘腹脹滿，大便稀溏，舌淡邊有齒痕，苔薄，脈細(xì)緩。

治法：健脾益肝。

方藥：六君子湯（《醫(yī)學(xué)正傳》）加減。黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、法半夏、陳皮等。

6.肝脾血虛

臨床表現(xiàn)：頭暈?zāi)垦＃嫔n白，唇色爪甲無(wú)華，雙目干澀，視物昏花，甚或夜盲，夜寐多夢(mèng)，筋脈拘攣，肢體麻木，大便燥結(jié)，舌淡苔白，脈細(xì)弱。

治法：補(bǔ)益肝脾。

方藥：八珍湯（《正體類要》）加減。人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、熟地、白芍、川芎、當(dāng)歸、生姜、黃芪、枸杞子等。

7.肝脾血瘀

臨床表現(xiàn)：面色黯黑，腹大堅(jiān)滿，或有青筋怒張，或見皮膚紅點(diǎn)赤縷，腹部積塊，痛處不移，神疲納呆，女子經(jīng)閉，舌質(zhì)紫黯，脈細(xì)澀。

治法：調(diào)理肝脾，軟堅(jiān)散結(jié)。

方藥：鱉甲煎丸（《金匱要略》）加減。鱉甲、射干、黃芩、柴胡、鼠婦、干姜、大黃、赤芍、桂枝、葶藶子、石韋、厚樸、丹皮、瞿麥、凌霄花、半夏、?蟲、阿膠、蜂房、赤硝、蜣螂、桃仁等。

8.肝胃血瘀

臨床表現(xiàn)：胃脘疼痛，狀如針刺或刀割，痛有定處而拒按，病程日久，胃痛反復(fù)，面色晦黯無(wú)華，女子月經(jīng)延期，舌黯有瘀斑，脈澀。

治法：理氣活血。

方藥：失笑散（《太平惠民和劑局方》）合丹參飲（《時(shí)方歌括》）加減。五靈脂、蒲黃、丹參、檀香、砂仁等。

9.肝胃陰虛

臨床表現(xiàn)：脘痞脹滿，呃逆噯氣，胃中灼熱，嘈雜泛酸，口燥咽干，手足心熱，舌紅苔少或無(wú)苔，脈細(xì)弱或小數(shù)。

治法：養(yǎng)陰益胃。

方藥：一貫煎（《續(xù)名醫(yī)類案》）合益胃湯（《溫病條辨》）加減。沙參、麥冬、玉竹、生地、當(dāng)歸、枸杞子、川楝子、冰糖等。

10.肝脾陽(yáng)虛

臨床表現(xiàn)：面色?白或青黃，倦怠乏力，脅疼肢冷，身重浮腫，胸悶納呆，腹脹便溏，小腹冷痛，女性可見帶下清冷、月經(jīng)延后，或不孕不育，舌淡胖苔白，脈沉無(wú)力。

治法：溫脾暖肝。

方藥：暖肝煎（《景岳全書》）合理中湯（《傷寒論》）加減。肉桂、小茴香、茯苓、烏藥、當(dāng)歸、沉香、干姜、鹿角霜等。

11.肝胃虛寒

臨床表現(xiàn)：胃脘隱痛或急痛，脘腹作脹，得溫痛減，喜熱畏寒，噯氣頻作，嘔吐酸水，食欲不振，舌淡苔白滑，脈沉細(xì)。

治法：暖肝溫胃。

方藥：吳茱萸湯（《傷寒論》）加減。吳茱萸、生姜、人參、大棗、高良姜、烏藥等。

12.肝脾虛風(fēng)

臨床表現(xiàn)：面黃唇淡，眩暈泛惡，多夢(mèng)易驚，咽干口渴，小兒可見搖頭弄舌，精神倦怠或多動(dòng)，或有低熱，舌紅苔薄，脈弦細(xì)數(shù)。

治法：健脾養(yǎng)肝息風(fēng)。

方藥：鉤藤煎（《太平圣惠方》）加減。鉤藤、黃芩、知母、寒水石、升麻、沙參、蟬蛻、炙甘草、白芍、太子參、當(dāng)歸等。

13.肝胃虛火

臨床表現(xiàn)：脘中灼熱，心中懊，噯氣反酸，嘈雜消渴，煩躁易怒，頭暈神倦，大便不暢，小便頻數(shù)，舌嫩紅多裂，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。

治法：涼肝清胃。

方藥：百合知母湯（《金匱要略》）合化肝煎（《景岳全書》）加減。百合、知母、陳皮、白芍、丹皮、浙貝母、烏賊骨、玉竹、生地黃等。

14.肝胃風(fēng)火

臨床表現(xiàn)：面紅目赤，偏正頭痛，頭暈耳鳴，煩熱口渴，神昏譫語(yǔ)，口眼歪斜，或半身不遂、言語(yǔ)謇澀，便秘尿黃，舌紅絳苔黃厚，脈數(shù)有力。

治法：平肝通腑瀉火。

方藥：星蔞承氣湯（《臨床中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》）加味。膽南星、全瓜蔞、生大黃、芒硝、石菖蒲、天麻、丹參、枳實(shí)等。

15.肝胃痰火

臨床表現(xiàn)：嘔吐酸苦痰涎，頭昏脹痛，心中煩熱，眩暈失眠，口苦口干，胃脘脹痛，痛連后背，神疲肢倦，舌黯苔厚膩，脈沉弦數(shù)。

治法：清肝和胃化痰。

方藥：左金丸（《丹溪心法》）合溫膽湯（《三因極一病證方論》）加減。黃連、吳茱萸、半夏、橘皮、枳實(shí)、竹茹、茯苓、甘草、生姜、大棗等。

16.肝脾濕熱

臨床表現(xiàn)：面目皮膚發(fā)黃，黃色鮮明，尿色如茶，心下痞滿，惡心厭油，或腹大如鼓，身熱夜甚，心中懊，口苦口渴，心煩失眠，陰部濕癢，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)。

治法：清肝化濕。

方藥：茵陳蒿湯（《傷寒論》）合梔子柏皮湯（《傷寒論》）加減。梔子、黃柏、炙甘草、茵陳、生大黃等。

17.肝脾寒濕

臨床表現(xiàn)：面色萎黃，黃色晦黯無(wú)澤，形寒肢冷，精神萎靡，眩暈心悸，乏力便溏，四肢浮腫，舌淡胖苔白膩，脈沉弦。

治法：暖肝健脾化濕。

方藥：茵陳五苓散（《金匱要略》）加減。茵陳、茯苓、澤瀉、豬苓、桂枝、白術(shù)等。

18.肝（膽）熱脾寒

臨床表現(xiàn)：腹脹，餐后為甚，進(jìn)食欲吐，口苦心煩，脅痛連背，胃脘嘈雜，大便稀溏，小便不利，苔黃，脈弦細(xì)。

治法：清肝溫脾。

方藥：柴胡桂枝干姜湯（《傷寒論》）加減。柴胡、桂枝、干姜、天花粉、黃芩、生牡蠣、炙甘草、烏賊骨、浙貝母等。

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