【原】姚樹錦中醫世家祖傳秘方——系統性紅斑狼瘡證治研究

系統性紅斑狼瘡（SLE）是多系統受累的自身免疫性疾病，病因至今未明，一般認為與遺傳、感染、藥物、日光、寒冷、內分泌失調、精神因素、創傷等有關。我國SLE患病率達70.4／10萬，患病人數達百萬之多。本病病死率較高，60年代5年存活率69％，目前5年和10年存活率可達98％和74％。治療上，現代醫學以腎上腺皮質類固醇激素和免疫抑制劑為主，配合非甾體類抗炎藥，抗瘧藥及血漿置換，全身淋巴細胞放射等治療藥物及方法。但長期大量使用激素及免疫抑制劑，不可避免地出現消化性潰瘍、出血，柯興氏綜合征，高血糖，高血脂，動脈粥樣硬化，骨質疏松以及肝臟、血液系統、生殖系統損害及感染等毒副作用和合并癥。有報道，西藥明顯的毒副作用及其所致免疫抑制狀態下的感染已躍居SLE的第一死因。

對于SLE的病因病機，大致有三種認識。①外感說：感受陽毒之邪，且可夾濕夾瘀致??；或熱毒瘀結所致；或風毒外侵，瘀血內結；或風寒濕之氣雜至形成五體痹，病久內舍臟腑，成為臟腑痹。②內傷說：稟賦不足，肝腎陰虛，邪火內生，氣血瘀阻而病。好發于女性，內傷七情是主要原因，勞倦、內傷是誘發加重因素。③內外合邪說：素體不足，后天失調，或感受六淫邪毒，內外合邪，表里同病，多臟俱損。稟賦不足，臟腑失調是基礎，飲食、勞倦、情志內傷、外感六淫是病因，邪熱瘀毒痹阻血絡，侵及臟腑，本虛標實，虛實錯雜是病機特點，腎虛瘀毒是病機關鍵。臨床以內外合邪說多見。

對于SLE的治療，目前分為專方專藥治療和辨證分型論治。前者用藥大多屬清熱解毒、涼血化瘀、疏肝健脾、祛風除濕、蠲痹通絡、扶正補虛、標本兼顧之品。鑒于本病臨床表現的復雜性，個體差異較大，多數學者以后者為法治療，其中熱毒熾盛、陰虛內熱、肝腎陰虛、脾腎陽虛四型基本公認，還有心脾兩虛、肝郁氣滯、風濕熱痹、氣陰兩傷等型。1993年衛生部頒發《中藥新藥治療紅斑狼瘡的臨床研究指導原則》中分為熱毒熾盛、陰虛內熱、肝腎陰虛或腎陰虧損、邪熱或瘀熱傷肝，脾腎陰虛、風濕熱痹6型。1994年國家中醫藥管理局發布《中醫病證診斷療效標準》中，辨證分為熱毒熾盛、氣陰兩傷、脾腎陽虛、脾虛肝旺、氣滯血瘀五型。臨床報道總體有效率在85％～95％之間。就目前臨床實際情況而言，中藥的使用大多在激素及免疫抑制劑基礎上，其作用在于減少激素用量，停用免疫抑制劑，但不能完全取代激素，減輕西藥的毒副作用，較快地改善癥狀，降低死亡率，提高患者生存質量。

祖國醫學對本病尚無專門的病名，根據皮損特征分別稱為“鬼臉瘡”、“蝴蝶丹”、“紅蝴蝶瘡”、“日曬瘡”、“馬纓丹”等，合并內臟損害則隨證命名為“水腫”“痹證”、“虛勞”、“脅痛”等，至1994年6月中醫行業標準中命名“系統性紅蝴蝶瘡”，能夠全方位地反映疾病的多樣性。

本病好發于育齡期婦女，此階段精氣充足，天癸正盛，生機蓬勃。若有疾病產生，必先因正虛于內，復感邪于外，正邪相爭，正不勝邪。正如《內經》云：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人”。本病內因責之先天不足，肝腎虧損，衛外不固。肝腎同居下焦，肝藏血，腎藏精，精血互生而肝腎同源。故先天不足本于肝腎。腎為先天，一身元氣之根；脾為后天，氣血生化之源，氣血之化生尚需腎氣的推動。腎氣不充，無以滋養后天，使源于下焦，生于中焦，出于上焦的衛氣虛少，失于固表，招引外邪，即風、寒、濕、熱內侵，正邪交爭而發病。

風邪致病有善行而數變的特點，而SLE的產生與風邪作祟有關，故疾病之轉變規律不定，兼證變化多端。總體從病程來看，病邪首犯肌表，侵及關節，由表及里，從上焦至下焦，累及臟腑。若素體火旺，感受風熱濕之邪，病從熱化，外熱內火，交相成毒，燔灼營陰，損陰竭精，津枯血瘀，陰損及氣，氣虛生濕，濕邪化熱，濕熱蘊結，復傷氣陰；或激素治療，“毒”邪被解，氣陰耗傷，助生濕熱；進而肝腎虧極，陰陽俱虛，濕瘀相隨。若先天不足，后天亦弱，感受風寒濕之邪，病從寒化，陽氣被遏，脾氣更虛，水濕內盛，激素治療，助濕生熱，濕邪耗氣，熱邪傷陰，氣陰兩虛，陰損及陽，陰陽俱衰，濕熱蘊結，血脈不利，成為虛中挾實證。

兼證變化：風濕熱毒，侵及肌表，皮損紅癢。寒濕之邪，閉阻絡脈，關節疼痛，四末不溫，青紫花斑。熱毒稽留，耗氣

傷陰，心肺受累，低熱持續，心悸不寧。陰虛動風，虛陽上擾，沖于巔頂，攻及心包，蒙閉清竅，神識不清，抽搐發作。毒邪傷腎，下關不固，精微外泄，尿蛋白持續。肝腎虧損，精血枯少，脫發不止。陰損及陽，脾腎陽虛，寒水內盛，泛溢周身，發為水腫。水積兩脅，肺氣不降或水氣上逆，凌心射肺則見咳喘氣短，不能平臥。進而陰陽俱衰，腎損至極，氣化不行，濁毒內滯，毒瘀互結，復損它臟，因虛致實，因實致虛，虛虛實實，病進因竭。

綜而述之，SLE發病之內因是先天不足，肝腎虧損，衛外不固；外因是風、寒、濕、熱之邪。基本病機是氣陰兩虛，津枯血瘀，兼挾濕熱。風、熱、毒、濕、瘀、虛是本病的特點。正虛存在于本病的始終，且風、熱、毒、濕、瘀、虛的輕重偏頗，決定了病勢的衍變和疾病的轉歸。

1．氣陰兩虛型 不規則低熱或持續發熱，手足心熱，胸悶氣短，心悸心煩，動則加劇，肢軟無力，自汗盜汗，顏面浮紅，或皮損暗紅，舌紅、苔薄，脈細數。多屬SLE亞急性期。治法：益氣養陰，解毒修損。方藥：生脈散加味（西洋參、五味子、麥冬、青蒿、白薇、地骨皮、秦艽、銀柴胡、龜板、鱉甲、生地、赤芍、丹皮、沉香＜后下＞、三七、西紅花（沖＞）。解毒丹II號（生地、赤芍、丹皮、紫草、土茯苓、生薏仁、珍珠粉、浙貝母、白芷）共打粉，3次／日，隨湯藥沖服。

2．脾虛氣滯型 神疲乏力，納呆少食，脘腹脹滿，食后加重，矢氣則舒，口中粘膩，面色萎黃，皮損淡紅，舌淡胖、苔薄膩，脈濡滑。治法：健脾益氣，理氣消脹。方藥：芪薏四君湯加味（生黃芪、生薏仁、黨參、白術、茯苓、甘草、厚樸、清半夏、沉香、生姜、大腹皮、萊菔子、砂仁、雞內金、生山楂）。

3．陰虛火旺型 兩脅脹痛，頭昏耳鳴，失眠頭痛，心煩易怒，手足心熱，脫發明顯，皮損紫暗，月經不調，舌紫紅絳或有瘀斑，少苔或黃膩，脈細弦。多屬合并高血壓、狼瘡性腎炎（非腎病）者。治法：滋養肝腎，潛鎮瀉火。方藥：枕中丹加味（龜板、遠志、菖蒲、生龍骨、龍膽草、丹皮、焦梔、柴胡、白芍、當歸、云苓、白術、磁石、菊花、川牛膝、枸杞）。

4．脾腎陽虛型 眼瞼、下肢浮腫，胸脘滿悶，腹脹尿少，腰膝酸軟，口干不渴，面熱股冷，甚則尿閉，精神疲憊，面色無華，舌淡胖、苔膩水滑，脈沉細。多屬SLE合并腎病綜合征或腎功不全者。治法：溫腎健脾，行氣利水。方藥：真武湯加味（附片、茯苓、白術、白芍、生姜、桂枝、生黃芪、西洋參、生薏仁、白茅根、澤瀉、車前子、沉香、三七、西紅花）。

5．熱毒熾盛型 高熱口渴，煩躁抽搐，神昏譫語，唇紅口糜，牙齦腫痛，皮損潮紅，多處散發或密布，周身酸痛，大便干結，小便短赤，舌紅絳、苔黃燥或膩，脈洪數或細數，多屬SLE急性期，或并腦病者。治法：清解熱毒，涼血養陰，通腑瀉熱。方藥：清瘟湯加味（桑葉、蘆根、生石膏、生甘草、銀花、連翹、生地、赤芍、丹皮、紫草、青黛、青蒿、龜板、鱉甲、生大黃＜后下＞、芒硝＜沖服＞、川牛膝、厚樸）。解毒丹I號（牛黃、羚羊角、冰片、薄荷腦、玳瑁、珍珠、金石斛、西洋參）共打粉，3次／日，隨湯藥沖服。

6．濕熱壅盛型 午后低熱，腹脹納呆，四肢沉困，頭重如裹，口苦粘膩，渴不欲飲，尿赤熱痛，舌紅、苔黃厚膩，脈滑數。多屬SLE恢復期并狼瘡性腎炎者。治法：清熱利濕，健脾化濕。方藥：黃芩滑石湯加味（黃芩、滑石、茯苓、豬苓、大腹皮、白蔻仁、通草、桑枝，厚樸、清半夏、蒼術、白術、沉香、生薏仁、澤瀉、車前子、白茅根）。

7．氣血瘀滯型 皮損紫暗，經久難退，周身易出紫癜，手足紫紺，甲周花斑，網狀青斑，月經不至，或量少、色暗、關

節疼痛，固定不移，舌有紫氣，或瘀斑，脈沉澀遲。治法：行氣活血。方藥：活血組藥（沉香、三七、西紅花、丹參、川芎、地龍）。偏寒者，溫通血脈，當歸四逆湯加味；偏氣虛者，益氣活血，補陽還五湯加味；關節疼痛不移者，活血鎮痛飲加味（甘松、土鱉蟲、蘇木、降香、細辛、乳香、沒藥）。

本病變證多端，兼證紛雜，以上諸型常非單一存在，多見交錯致病，辨證分型不可強求，治療仍以“辨”最為要緊，應靈活掌握。

狼瘡性腎炎是SLE最常見、最主要的并發癥之一，也是在我們接診的眾多患者的第一病變，多經激素及免疫抑制劑治療，處于亞進行期和休止期，據臨床經驗，腎功正常期，以氣陰兩虛，肝火上炎型和脾腎兩虛，濕瘀阻滯型多見。前者尿蛋白(+~++) ＋），24小時尿蛋白小于3.5g。治以益氣養陰，清熱降火。方藥：生黃芪、白術、防風、秦艽、青蒿、白薇、地骨皮、銀柴胡、龜板、鱉甲、遠志、菖蒲、生龍骨、川牛膝。后者尿蛋白超過（＋＋＋，24）小時尿蛋白定量大于3.5g，治以益腎健脾，化濕行瘀。方藥：生黃芪、生薏仁、黨參、白術、茯苓、甘草、丹參、川芎、地龍、澤瀉、白茅根、車前子、杜仲、川斷、云故紙、骨碎補。若浮腫消退，濕邪漸去，尿蛋白持續，加蓮須、芡實、金櫻子、鎖陽，益腎攝精微；蛋白尿日久，陰陽兩虛，加龜板膠、鹿角膠、阿膠、魚鰾膠，陰陽雙補，養血益精；腎功不正常期，腎陽衰微，濁毒上逆，腎功失代償，酸中毒，血肌酐，尿素氮水平增高，舌淡、苔白膩，脈沉細。治以溫陽利水，和胃降逆。方藥：制附子、茯苓、白術、白芍、生姜、半夏、蘇葉、黃連、竹茹、紅參、生芪、生大黃。灌腸方：生大黃、白芍、甘草、芒硝、附片，煎汁250ml，高位保留灌腸，1次／日。

狼瘡性心肌炎病人常見心悸陣作，心神不寧，氣難以續，動則加劇，甚則心動悸，脈結代。屬心之氣陰耗傷，心失所養，治以益氣養心，用炙甘草湯。

狼瘡性肝病患者常見兩脅不適，或脹或痛，納呆少食，大便不調。屬肝氣不舒，肝陰不足。治以疏肝氣，養肝陰，用四逆散或逍遙散，加川楝子、郁金、金石斛、當歸、生地等。

狼瘡性腦病在急性發作期，多為熱毒熾盛證，在辨證基礎上加用北京同仁堂安宮牛黃丸1丸，3次／日，口服，清心開竅；或解毒丹I號，量少而精，頻頻服之，固護氣陰，防止動風；后遺癥期，則以益氣活血通絡法，補陽還五湯加減。

胸膜炎者飲停胸脅，可見咳喘痰多，色白易咯，呼吸氣短，不能平臥。證屬心肺氣虛，飲停胸脅，脾濕不運，治以瀉肺逐水，健脾化痰，益氣利水，標本兼固。臨床可用二陳湯合三子養親湯、生脈散。

狼瘡性關節炎類似于類風濕，起始以手、足、肘、膝等全身關節游走性疼痛為主，后期則疼痛固定不移，局部無紅腫，較為頑固。此屬風寒閉阻血脈，治以活血祛瘀，散寒通脈。自擬活血鎮痛飲，由甘松、土鱉蟲、細辛、蘇木、降香組成，痛甚則加乳香、沒藥、血竭，屬熱者加忍冬藤、通草、桑枝、秦艽。

雷諾氏征（小血管炎）可見四末青紫花斑，甲周青紫，屬寒凝血滯，脈絡不通。治以溫通血脈，用當歸四逆湯加人參、鹿茸。

脫發嚴重者屬肝腎精虧，加用桑椹、首烏、黑豆、黑芝麻，滋肝腎而養烏發。

情緒失常情志不遂者加用逍遙散或四逆散，疏理氣機；月經紊亂錯后、量少、色暗者加丹參、川芎、地龍、桃仁、澤蘭，活血行經，調理沖任。感受外邪發熱重而惡寒輕者加清瘟湯，桑葉、蘆根、生石膏、生甘草，疏風清熱；咳嗽、咯痰久不愈

者，予杏蘇二陳湯或浙貝母、遠志、細辛、天竺黃，化濕痰，清熱痰；陽虛而外感風寒者，選麻黃附子細辛湯，扶陽解表；表虛易感者，用玉屏風散，益氣固表。

另外，紅斑狼瘡患者中尚有不少合并皮膚病的改變，若皮損鮮紅或暗紅，高出皮膚，瘙癢不甚者，治以清熱涼血，解毒修損。方用解毒丹II號，若因外界因素過敏，皮損瘙癢甚者，在上方基礎上加蟬蛻、浮萍、胡麻仁、地膚子，祛風清熱。

“正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。風、熱、毒、瘀、濕、虛的輕重偏頗，決定了病勢的衍變，證型的相互轉化。虛實相兼的病理特點決定了扶正與祛邪并舉是其治療大法。在較長的治療周期中，根據正邪消長變化，在辨證與辨病的基礎上，益氣、養血、滋陰、溫陽、健脾、調肝、祛風、解毒清熱、活血化瘀九大治法，相須為用，補氣不忘行氣，養血不忘疏絡，養陰不忘扶陽、清熱，溫陽不忘和陰、利濕，結合臟腑之間相互影響，補虛瀉實，協調互補，使機體達到一種新的平衡狀態?，F代藥理研究證明，益氣溫陽類藥有類皮質激素樣作用，提高低下的腎上腺皮質功能，對抗腎上腺萎縮，非特異性地增強機體免疫功能。滋陰藥能顯著減少大劑量激素的副作用。清熱解毒、活血化瘀則能調整免疫功能，改變異常免疫狀態，抗炎抗凝，促進微循環，改善腎血流量，促進腎功能恢復，減輕免疫異常造成的內臟損害。祛風勝濕藥大多有調節自身免疫功能、抗炎鎮痛、抗風濕作用。

鑒于SLE虛實相挾，兼證紛雜，病程長久，要取得較好的療效，長期服藥是必然。因此緊抓脾胃這一點，將固護中焦貫穿于治療的始終。脾胃居中州，是后天之本，氣血生化之源，且“主五臟之氣”。只有調治脾胃方能達到“執中央而運四旁”的效果。故在辨證基礎上，脾胃虛弱者加用芪薏四君子湯，益氣健脾開化源。脾虛氣滯者加消脹理氣湯運脾行氣消脹。脾胃素弱，或食滯難化者加砂仁、雞內金、生山楂，醒脾開胃消滯。總之加強脾胃轉運化吸收功能，增進食物、藥物的吸收利用，謹防“胃氣一敗，百藥難施”。

SLE病起熱毒熾盛，進一步耗傷氣陰，而氣陰俱損是SLE病程的關鍵病機，決定著本病的愈后和轉歸。故在治療中應以“務必先安未受邪之地”為原則，因“陽易回而陰難復”，用大劑清熱解毒、涼血養陰之品中，加西洋參一味，補元氣而養陰液，實為精妙，既無補氣之燥，又防熱毒之耗氣，對逆轉病勢、縮短病程極為有利。

SLE患者多見皮膚紅斑，網狀青斑，甲周紅斑，肢端動脈痙攣，皮膚紫癜，關節疼痛，唇舌紫紺、瘀點，頑固難消，使瘀血貫穿于疾病的始終。實驗室檢查也反映出一定的客觀指標。如血液粘稠度增加，紅細胞壓積增高；血液粘滯性增加，全血粘度、血漿粘度、全血還原粘度增加；紅細胞聚集性增加，血沉加快，微循環紅細胞聚集成團，紅細胞電泳時間延長，血沉方程K值增大。血液凝固性增高，纖維蛋白原增加等，亦支持活血化瘀成為SLE重要治法之一。故丹參、川芎、地龍、西紅花、三七、川牛膝、赤芍等在處方中常為選用。

SLE患者多系育齡期婦女，經、帶是婦女特有的生理特點，與身體健康密切相關，且婦人以肝血為本，故臨證時常注重調理失常之月經，治療異常之白帶。《河間六書》說：“婦女童幼天癸未行之間，皆屬少陰，天癸既行皆以厥陰論之，天癸既絕乃屬太陰經也”。本病月經多以閉經、延后、量少、色暗為多，而肝主藏血，沖為血海，故以疏肝活血為大法，逍遙散加丹參、澤蘭、益母草多用；脾虛濕熱下注沖任，發為帶下，濕郁化熱則為黃帶，健脾化濕清熱，白術、白芍、土茯苓、車前子、雞冠花、黃柏、丹皮、生薏仁最為常用。

許某，女，32歲。反復性發熱，皮損，蛋白尿兩月余，伴咳嗽、咯黃痰1周。兩月前起病，在某醫院確診為“系統性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎”。因服“強的松”60g／d，出現精神癥狀而停服。予CTX 0.4／W、驍悉500mg／d治療，發熱緩解，皮損較淡，但精神極差，納呆不食，近一周感冒咳嗽不止，轉求中醫治療。查：血沉89mm／h，抗SM抗體 (+).，抗ds-DNA抗體（＋），抗核抗體（＋）；血紅蛋白102g／L，白細胞55.2x102/L,中性0.72，L0.28；尿常規：蛋白  (+++)。 體溫38℃，血壓13.2／10kPa。診時：午后發熱，兩頰大片蝶形紅斑，手下肢皮損潮紅，咳嗽、咯黃痰，納呆腹脹，惡心欲吐，心慌胸悶，四末欠溫發紫較輕，精神極差，閉經3月，舌紅、苔膩，脈細數。中醫診斷：系統性紅蝴蝶瘡，咳嗽。辨證：素體不足，病久傷正，氣陰俱損，瘀熱內伏，復感外邪，正邪交爭，痰熱阻滯，肺失宣降。

治法：標本兼固，以標為本，清熱解毒，化痰止咳，佐以益氣養陰和胃。方藥：杏仁10g，蘇子10g，陳皮6g，清半夏10g，茯苓15g，甘草10g，浙貝母15g，白芷10g，赤芍15g，丹皮10g，紫草10g，土茯苓30g，生黃芪60g，生薏米30g，太子參15g，砂仁6g，雞內金10g，生山楂15g。解毒丹I號3g，3次／日沖服，上方加減服14劑。

二診：發熱止，咳嗽輕，精疲乏力，全身酸痛，極易感冒，心慌多汗，口干口苦，頭昏，心煩易怒，四末腫脹，皮損大片合并小膿瘡，舌紅絳、苔花膩，脈細數。治以益氣養陰，清肝固精。方藥：生黃芪30g，白術15g，防風6g，秦艽10g，青蒿10g，白薇10g，地骨皮10g，銀柴胡10g，龜板15g（先下），鱉甲10g，遠志10g，菖蒲10g，生龍骨15g，蓮須3g，芡實15g，金櫻子10g，鎖陽10g，白茅根 30g,川牛膝 30g，加減服60劑。

解毒丹II號，3次／日沖服。尿蛋白 (++) ，紅細胞（++）BLD(+++)。

三診：精神好轉，納食大增，月經來潮，量少色暗，經行不暢，家務糾紛，情志不遂，左脅隱痛，腰困心煩，注意力難集中，皮損此起彼伏，舌暗紅、苔薄膩，脈細弦數。治以疏肝行經，養陰益腎，佐以利濕解毒。方藥：丹皮6g，焦梔6g，柴胡5g，白芍15g，枳殼10g，甘草10g，龜板15g，遠志10g，菖蒲1，生龍骨15g，杜仲15g，川續斷15g，云故紙10g，骨碎補10g，丹參15g，川芎10g，地龍10g，白茅根3g，川牛膝10g。加減服21劑。解毒丹II號5g，3次／日，口服。

四診：月經來潮，經量正常，色暗紅，復感冒，咳嗽，咽癢，咯白痰少量，腰困盜汗，手足心熱，夜寐少，舌暗紅、苔根膩，脈細數。治以益氣養陰固腎，佐以疏散風熱。方藥：生黃芪30g，白術15g，防風6g，秦艽10g，青蒿10g，白薇10g，地骨皮10g，銀柴胡10g，龜板15g，鱉甲15g，遠志10g，菖蒲10g，生龍骨15g，杜仲15g，川續斷15g，破故紙10g，骨碎補10g，川牛膝10g，桑葉1   ，蘆根15g，生石膏15g，甘草10g。加減口服21劑。尿蛋白  (+)，紅細胞（＋），血沉23mm／h；血紅蛋白114 L，白細胞5．8x102/L，中性0.65。肝腎功能正常。

五診：感冒已愈，汗出減少，仍腰困寐少，手足心熱，咳嗽，咯黃痰較多，上方去后九味，加龜膠3g，鹿膠3g，阿膠6g，魚螵膠10g，浙貝母 g，遠志1 ，細辛3g，天竺黃10g。服14劑，查尿常規（-），結締組織全套八項（-）。隨訪半年，各項指標正常，間斷鞏固治療。