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前幾天蒙脫石散上了熱搜，還以為是腹瀉高發季到了，結果還是因為新冠。 一張朋友圈截圖傳，Omicron新變種XBB.1.5橫掃“下三路”，建議大家囤止瀉藥，隨即蒙脫石散迅速脫銷，全國主要城市的各大藥房都表示此藥售罄。  XBB.1.5是 Omicron 的最新后代之一，是兩種Omicron變種的重組病毒，于 10 月下旬在紐約州或其周邊地區出現，到12月底，美國的病例數在一周內翻了一番多，現在約占美國所有新冠感染的 40%。 至于是否會引起腹瀉，現在關于 XBB.1.5 的數據還不多，目前還不清楚是否有與新變種相關的特定癥狀，而且腹瀉和嘔吐本來就是Omicron的常見癥狀之一。  先不提XBB.1.5到底會不會成為中國的主流毒株，也不說它的癥狀是否真如傳聞所說會引起嚴重的腹瀉，我們就來單純說說拉肚子這件事。 腹瀉真的是一個非常常見的癥狀，有娃的家庭對它應該不會陌生。小孩子拉肚子，經常把大人、小孩都折騰得夠嗆，尤其第一次碰到寶寶拉肚子的新手爸媽們，更容易不知所措。  其實不只是XBB.1.5，大部分急性腹瀉都是由病毒感染引起的。 對孩子來說，病毒感染導致的腹瀉最為常見，比如秋冬季高發的輪狀病毒感染；細菌性腹瀉（比如沙門氏菌）相對少一些，細菌引起的腹瀉一般有肉眼可見大便帶血或者粘液。 雖然任何年齡階段的人群都可能患上急性腹瀉，但其中以嬰幼兒最容易受到影響。連續幾天的嚴重腹瀉會讓寶寶迅速出現脫水癥狀。年紀越小的小孩受到感染，越可能造成脫水、電解質失衡、休克甚至死亡。 不少人認為一旦出現腹瀉，就應該吃止瀉藥止瀉，這其實是一種錯誤的做法。腹瀉時，我們的身體可以將腸道內有害的物質排出體外，是一種保護機制。吃止瀉藥可能導致有害物質、病菌等排出受阻，繼而讓病情拖延更久，甚至引發更敗血癥等嚴重的健康問題。 英國國家衛生與保健研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）的相關指南就指出，應側重預防和管理兒童腹瀉和嘔吐所導致的脫水，并特別建議不要使用止瀉藥。   不是絕對不能吃，但不是治療腹瀉的首選項，也不是必選項。 2011年我回國內做喂養課題的時候，常聽到一些媽媽告訴我，寶寶拉肚子，醫生開了蒙脫石散。在我的認知里，腹瀉是應該口服補液鹽的。我的教授也曾在課堂上強調，口服補液鹽是處理嬰幼兒急性腹瀉最有效、最安全，也最經濟的方法，它已經拯救了全球上百萬名兒童的生命，是救命的良方。  我當時甚至沒有聽說過“蒙脫石散”，于是趕緊上網查資料：蒙脫石散是吸附劑，屬于止瀉藥的一種。它可以吸附腸道內的粘液和毒素，并減少水分丟失；它還能對消化道起覆蓋作用，從而形成一個屏障，減少毒素的滲透。 理論如此，那么臨床研究證據又是怎么說的呢？蒙脫石散對于治療小兒急性腹瀉安全嗎？有效嗎？ 大約十年前，相關的臨床隨機對照試驗并不多，而且其中大部分質量不高，研究設計存在很大缺陷。因此，盡管有系統評價結果顯示，與安慰劑相比，蒙脫石散將腹瀉持續時間縮短了20個小時左右，且沒有增加不良反應風險。 但是，無論美國兒科學會，還是世界衛生組織都未建議將蒙脫石散用于治療急性腹瀉。 歐洲一些國家相對比較喜歡使用蒙脫石散。基于當時的已有證據，歐洲兒科胃腸病、肝病和營養學協會在2008年的指南中提出，“也許可考慮將蒙脫石散用于急性胃腸炎的治療”(Smectitie may be considered in the management of acute gastroenteritis)。這是一種非常不確定的說法，這個說法的背后意味著，證據不足。 2014年，該協會對指南作了更新，加入了2個新的隨機對照試驗證據，認為“可考慮將蒙脫石散用于急性胃腸炎的治療”（Diosmectite can be considered in the management of acute gastroenteritis）。雖然在表述上較上一份指南更為肯定，但蒙脫石散的推薦強度依然為弱（weak recommendation），中等證據質量（moderate-quality evidence）。  有關使用蒙脫石散的問題，近幾年繼續有新的臨床研究和系統評價發表。比如，2018年Cochrane發表的一篇綜述，納入了來自高、中、低收入國家的18項研究，涉及超過2600名兒童，比較了蒙脫石散相對于常規護理或安慰劑，在治療急性腹瀉方面的療效和安全性。 結果顯示，基于低確定性證據，蒙脫石散作為補液治療的一種輔佐，可能將急性腹瀉兒童的腹瀉持續時長縮短1天，可能提高第三天時的治愈率，也可能減少排便，但是對住院率和靜脈補液需求沒有影響。在安全性方面，沒有發現嚴重不良反應，只有一些輕微的副作用，包括便秘、嘔吐和食欲不佳，并且這些不良反應在組間沒有差別。另外，作者也指出，我們仍然需要更多高質量的研究來評估蒙脫石散。 基于這篇系統評價，也有研究人員指出，蒙脫石散可能在口服或靜脈補液資源有限的國家具有優勢，且尤其適用于已經存在營養不良的患者。 ?  如果說“蒙脫石散”可以作為“替補選手”偶爾加入與腹瀉對抗的比賽中，那么其他許多號稱可用于兒童腹瀉的非處方藥，比如小兒腸炎寧，小兒瀉速停等，是絕對不具備參賽資格的。 小兒腸炎寧的成分：
小兒瀉速停的主要成分：
至今沒有任何嚴謹的科學證據顯示以上成分對于治療腹瀉安全且有效；全球也沒有任何一家權威機構或組織推薦使用這些成分治療腹瀉。甚至，其中的一些成分，比如甘草，尚未在兒童中確定最大安全劑量。且甘草具有類雌激素作用，可能增加孕婦早產風險，因此孕婦、哺乳期婦女、乳腺癌患者也不應服用。權衡利弊，大家實在沒必要、也不應該冒著安全隱患，讓孩子嘗試這些療效尚未明確的藥物。   益生菌可能可以減少兒童腹瀉的持續時間。在急性胃腸炎中，有證據表明某些乳酸桿菌菌株（例如，干酪乳桿菌和再發酵乳酸桿菌）和布拉氏酵母是有效的。然而，尚未確定治療的類型和劑量方案。雖然大多數相關研究得出的結論是，使用益生菌后腹瀉持續時間的縮短在統計學上有意義，但臨床價值有限。 美國門診小兒急性胃腸炎診療指南指出，益生菌的證據等級是低等級，需要更多的研究來強化證據。沒有發現益生菌和任何不良反應有關，益生菌可能可以縮短急性胃腸炎的持續時間，并減輕其嚴重程度。 急性腸炎服用益生菌使用劑量：鼠李糖乳桿菌，100億菌落形成單位/天，連用5～7天；布拉氏酵母菌，250～750 mg/天，連用5～7天。  預防脫水是治療兒童急性腹瀉的基石。如果孩子只是輕微腹瀉（無脫水癥狀）可以在家里護理。主要的治療是，頻繁地讓孩子喝液體。比如，每15分鐘給孩子喝幾口，特別是孩子腹瀉或者嘔吐得比較多時。大點的孩子每一次嘔吐或者腹瀉后都給一杯液體（150-200毫升）。 可以用各種方法鼓勵孩子喝，比如喜歡的杯子，針管等，目的是少量、多次地補液。但注意不要給運動飲料，紅牛，或者沒有稀釋的檸檬水，果汁等（會加重腹瀉），也不建議用家庭自制的口服補液鹽。 因為需要補充由于腹瀉或者嘔吐造成的體液流失。即使孩子的腹瀉似乎變得嚴重了，也要確保多給孩子補充液體——這非常重要。千萬別的孩子感到口渴了再給他/她喝水。 大家要注意識別脫水的體征，如果有脫水表現，立即就醫：
如果出現以下情況也應立即就醫：腹瀉次數增加、大便中有血絲、黏液或膿、持續的腹痛、持續高燒不退、活動力差等。 孩子的腹瀉會傳染，所以要注意用肥皂和熱水洗干凈你的雙手，特別是在喂養前和換尿不濕后。 讓孩子和別的小朋友隔離，直到腹瀉停止。 口服補液鹽 當孩子已經出現脫水，這時的治療需要用口服補液鹽來糾正脫水，除了補水還需要補充恰當的電解質（鉀、鈉、碳酸氫鹽）。 補液鹽是一種由水、糖和鹽按照一定比例配制的混合物，可以在藥店買到，不建議自制。一開始少量給孩子喂（例如每5分鐘喂一勺），然后逐漸增加。 發生腹瀉或嘔吐的頭4小時，不同年齡的幼兒應服用的補液鹽量： 6個月以下的嬰兒： 每小時30～90 ml 6個月～2歲兒童：每小時90～125 ml 2歲以上兒童：每小時125～250 ml
恢復階段，應繼續讓小孩口服補液鹽直到腹瀉次數減少。嘔吐減輕后，應盡早喂食，一開始可以小份量、頻繁地喂。注意避免讓孩子喝果汁、水果飲料或加糖的米湯等含糖飲品以及碳酸飲料等，防止腹瀉加重。 一旦小孩飲食開始恢復正常，最初的一兩天大便次數可能會增加，需要再過一段時間（可長至7～10天）大便才會完全正常。 補鋅 根據世界衛生組織的建議，對腹瀉患兒除補液外，進行補鋅可以取得明顯效果：每天給患兒20mg鋅，連續補充10～14天（6個月以下嬰兒每天10mg）。硫酸鋅、醋酸鋅和葡萄糖酸鋅都是合理的鋅鹽形式。 目前已有研究提示，補鋅可將腹瀉持續時間減少25%，并可將大便量減少30%。 嬰兒喂養（指0-12個月） 如果你在母乳喂養，繼續給寶寶喂母乳，但是需要喂得更加頻繁一些。你也可以給寶寶口服補液鹽。 如果是奶瓶喂養，在腹瀉/嘔吐發生后的頭12小時，給寶寶口服補液鹽，或者干凈的液體。隨后小分量，但更加頻繁地給予配方奶。每一次寶寶嘔吐后都喂他們一些液體。 如果配方奶喂養讓寶寶的腹瀉變得更加嚴重，考慮暫時性（2周）用無乳糖配方。一旦脫水狀況被糾正，鼓勵孩子吃平常的那些飲食。 對輕微脫水或者沒有脫水的孩子，應該鼓勵他們繼續吃平常吃的那些食物，加上適量地補充一些液體。很多研究表明平常的食物能夠降低腹瀉持續時間。 以下是WHO、美國兒科學會和美國疾控中心針對嬰幼兒腹瀉、嘔吐推薦的治療原則：
小結： 無論兒童還是成人，治療急性腹瀉的方法都主要是補充水分及電解質。 腹瀉情況嚴重的患者應向醫生求助，不要自行購買藥物服用；止瀉藥反而可能拖延病情、引起肚脹甚至出現敗血癥等嚴重問題。 腹瀉的患兒可以考慮在醫生的指導下服用蒙脫石散，但口服補液鹽仍然應是主要的治療手段。 沒有證據表明小兒腸炎寧、小兒瀉速停等非處方藥可用于治療腹瀉。 益生菌可能有助于改善急性腹瀉的病情，但還需更多高質量的研究予以證實。 注意環境清潔和保持良好的衛生習慣有助于預防腹瀉。 參考文獻： 【1】European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 46(Suppl 2), S81–S122. doi:10.1097/mpg.0b013e31816f7b16 【2】European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. 【3】Healthychildren.org, Diarrhea, https://www./English/health-issues/conditions/abdominal/Pages/Diarrhea.aspx 【4】WHO, The treatment of diarrhoea: A manual for physicians and other senior health workers, https://www./maternal_child_adolescent/documents/9241593180/en/ 【5】Pérez-Gaxiola G1, Cuello-García CA, Florez ID, Pérez-Pico VM. Smectite for acute infectious diarrhoea in children.Cochrane Database Syst Rev. 2018 Apr 25;4:CD011526. doi: 10.1002/14651858.CD011526.pub2. 【6】Smith DK, Barksdale NS, Sohn JD. Smectite for Acute Infectious Diarrhea in Children. Am Fam Physician. 2019 Mar 1;99(5):294-295. https://www./afp/2019/0301/p294.html 【7】Sunrise Children's Hospital, Licorice, https:///hl/?/21674/Licorice |
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