COVID-19相關急性腎損傷（下）

翻譯：邱晨輝 編輯：王帥

（續）

結果

        在最早的報告中，AKI與COVID-19死亡率增加之間的關聯是明顯的。現在人們普遍認為，即使是輕微的AKI(1期)也會增加死亡風險，并且隨著AKI嚴重程度的增加，風險也會增加。隊列研究顯示，所有AKI患者的住院死亡率約為40% ，ICU患者的住院死亡率增加到62%。COVID-19中AKI的歸因死亡率尚未得到很好的表征，目前尚不清楚AKI在死亡風險中發揮何種程度的致病作用，或僅反映疾病嚴重程度。Morieri等人最近的一項研究表明，在非ICU環境下(即患者臨床惡化到ICU入院點之前)，AKI與死亡率增加獨立相關，并得出因果關系。然而，有許多潛在的混雜因素，AKI對死亡風險的確切貢獻將不可避免地取決于具體情況，包括對臨床醫生決策的影響。

        除死亡外，腎功能恢復或CKD的進展是AKI最重要的結局。然而，腎臟恢復的數據在研究中往往不完整或缺失，通常是由于缺乏隨訪時間，因此在薈萃分析中沒有描述。來自作者所在醫院系統的結果顯示，只有少數(40.2%)患者在第7天恢復了腎功能，大多數患者要么復發(14.1%)，要么患有持續性AKI(45.6%)，并發展為急性腎病(AKD)。AKD的危險因素包括高血壓、心血管疾病和CKD。

        然而，出院時，大多數幸存者(74-84%)，甚至是ICU住院的幸存者，顯示出腎功能的生化恢復。發展為3期AKI和/或急性腎臟疾病的患者出院后不能恢復的風險明顯更高。此外，出院時未解決腎損傷的患者在出院后10個月的死亡風險顯著增加。

        一些研究試圖進一步確定出院后COVID-19誘導的腎損傷的長期后遺癥。一項大型隊列研究納入了來自退伍軍人健康管理局的89216名COVID-19患者，他們是COVID-19的30天幸存者，發現與對照組(無COVID-19)相比，這些患者未來發生AKI、eGFR下降(超過30-50%)和終末期腎病的風險增加。雖然患者因AKI住院和/或住進ICU的風險更高，但即使因COVID-19住院但沒有明顯AKI的患者也存在GFR下降的風險。這些結果與中國先前的報道一致，即感染時eGFR正常的患者中有13%在6個月隨訪時eGFR降低。這些長期結果可能是文獻中廣泛描述的亞臨床腎損傷的結果，并強調了監測尿液分析結果和實驗室生化的重要性。然而，COVID-19腎損傷的機制也有可能導致更糟糕的長期結果，因為研究表明，在比較COVID-19相關AKI與非COVID-19相關AKI時，前者eGFR下降更大。這可能與COVID-19相關急性腎損傷的總體嚴重程度較高一致，包括RRT的需求更大、使用和持續時間更長。

        非住院患者的eGFR下降風險尚不清楚。盡管這項包括未住院退伍軍人的研究顯示，與對照組相比，感染COVID-19的風險雖小但顯著增加，但這一結果在德國的另一項單獨隊列研究中沒有得到重復，該研究主要包括SARS-CoV2感染的成年人。

        正如預期的那樣，eGFR的6個月和12個月的下降程度與入院時的AKI嚴重程度相對應;AKI 1、2、3期分別下降6.02%，15.99%、17.79%。

        同樣重要的是要考慮到，對于長期、嚴重和復雜病情入院的患者，由于肌肉量的減少導致計算出的eGFR-肌酐的虛假升高，血清肌酐為基礎的eGFR的真實下降水平可能被低估。然而，在針對腎功能的COVID-19研究中，這一重要因素并未得到廣泛考慮，因此，在COVID-19期間和之后，腎臟疾病的負擔可能比人們所認識的要大，特別是在經歷了更嚴重疾病的患者中。

治療

        治療COVID-19急性腎損傷的療法可分為支持措施和藥物治療。支持治療需要保持適當的體液平衡。針對COVID-19的藥物治療，包括抗病毒藥物和免疫抑制劑以及RRT。

        自大流行開始以來，COVID-19的液體治療模式發生了重大變化。一些小組最初主張早期負平衡與保守液體復蘇策略，這是基于對非COVID-19 ARDS患者的治療。然而，這種方法忽略了COVID-19患者通常沒有休克和非呼吸器官衰竭，因此不太可能接受積極的液體復蘇。相比之下，COVID-19患者可能更容易脫水，因為他們無法輕松獲取或吸收口服液，并且液體損失增加。然而，應該強調的是，在COVID-19患者中，當液體過負荷發生時，同樣對腎臟有害，這種風險在病情較重的患者中可能更為明顯，因此在ICU中，COVID-19患者的液體正平衡與不良結局相關，包括AKI進展。因此，建議在COVID-19中采用個性化的液體治療方法。除此之外，在缺乏相反證據的情況下，管理COVID-19 AKI的原則與其他情況下的AKI相同。

        COVID-19的藥物管理，如抗病毒藥物和免疫抑制劑，理論上應通過減少疾病進展來降低AKI的風險。幾乎沒有證據表明當時最常用的抗病毒藥物瑞德西韋與AKI發病率降低有關，而最近的藥物警戒研究反而表明發病率升高。目前瑞德西韋未用于eGFR<30患者，這是由于環糊精衍生物磺基丁基醚- β -環糊精的理論風險不斷累積，盡管這種風險可能被夸大了。在大流行早期使用的其他具有假設抗病毒作用的藥物，如阿奇霉素、洛匹那韋/利托那韋和羥氯喹，沒有顯示出RRT進展的減少。

        相比之下，平臺恢復試驗表明，使用地塞米松和后來在使用地塞米松背景下使用托珠單抗都會減少RRT。雖然觀察性研究顯示了不同的結果，一些研究描述了使用地塞米松患者腎功能惡化的風險增加，一些研究描述了風險降低，但這些研究非常容易受到納入偏倚的影響，大型隨機對照試驗的結果仍然是金標準。盡管RECOVERY試驗發現，卡西瑞維單抗和依德維單抗聯合使用可降低血清陰性患者28天的死亡率，但腎臟替代治療的接受量似乎沒有減少。也沒有證據表明恢復期血漿可降低死亡率或RRT進展。

        RRT的高使用率是大流行早期階段的一個特征，這可能是由于人們希望解決液體過量和緩解疾病嚴重程度。然而，隨著時間的推移，這些比率已經下降，這可能是由于成熟的臨床治療共識、新的治療方法和護理過程的改進。ISARIC CCP-UK研究和重癥監護國家審計和研究中心的數據顯示，RRT的使用在2020年4月達到頂峰,,這表明在ICU中使用RRT穩步從年初的26.8%下降至2022年的14.1%(表1)。在全球范圍內的所有住院患者中，COVID-19患者的RRT患病率約為9%，在ICU住院患者中為19%。開始接受RRT的患者死亡風險顯著增加，接受RRT的患者中高達67%結局仍然死亡。然而，考慮到COVID-19患者絕大多數RRT都發生在多器官衰竭的情況下，84 - 95%接受RRT的患者同時接受機械通氣，這樣的結果并不意外。在需要RRT的AKI的患者中，8-33%的需要持續透析患者在出院時，高達52%的人肌酐高于基線1.5倍。目前尚不清楚這些患者中有多大比例的人能夠長期恢復腎功能。

總結

        盡管對COVID-19急性腎損傷的研究在過去幾年中取得了顯著和迅速的進展(如圖1所示)，但仍存在許多不確定性。其中最大的影響是COVID-19對未來腎臟健康和CKD發展的長期影響。COVID- 19入院人數眾多，導致嚴重急性腎損傷住院病例數量大幅增加，早期證據表明，其中許多患者將發展為CKD。因此，迫切需要對長期結果進行研究，以探索對未知的COVID-19大流行的后果。此外，未來還可能出現COVID-19疫情，在此背景下更好地理解和管理AKI將是改善短期和長期結果的重要組成部分。（完）