急性缺血性卒中串聯病變的治療

在接受血管內取栓（endovascular thrombectomy，EVT）治療的急性缺血性前循環卒中的患者中，約15%為串聯性病變（tandem lesion，TL），即近端血管狹窄或閉塞合并遠端分支血管閉塞。

串聯病變AIS往往由動脈到動脈的栓塞引起，血栓可以來自動脈粥樣硬化狹窄（60-70%），或來自于夾層（約占20-30%），少數來自心源性。其中心源性的栓子可停留在狹窄部位并可碎裂栓塞到顱內的血管。病人是否有動脈硬化危險因素、并發疾病、年齡、血管壁的影像學、頸內動脈閉塞的形態有助于判斷病因。

前循環（頸動脈起始部+MCA分叉）

后循環（椎動脈開口+基底動脈尖）

圖1所示病人：(A)右近端頸內動脈(ICA)“殘端”閉塞。(B)ICA微導管造影顯示右大腦中動脈(MCA)閉塞。(C) (SEIMLESS)技術：由已部署的取栓支架、近端血管成形術和近端栓塞保護(膨脹的球囊導管) (d，E) 治療后血管造影顯示近端ICA和MCA再通。

圖2所示病人：(A)近端左頸內動脈(ICA)“殘端”閉塞。(B)ICA微導管造影顯示左側ICA末端閉塞。(C) (SEIMLESS)技術：箭頭描繪了所部署的取栓支架、充氣血管成形術球囊和充氣的球囊導管。(D) 治療后血管造影顯示頸內動脈近端和遠端再通。

圖3所示病人：(A)頸總動脈造影顯示左頸內動脈近端明顯狹窄。(B)選擇性左ICA微導管造影顯示左大腦中動脈(MCA)閉塞。(C) (SEIMLESS)技術：箭頭描繪所部署的取栓支架，血管成形術球囊和球囊導管提供近端栓塞保護。(d，E) 使用SEIMLESS技術治療后，血管造影顯示左側頸內動脈近端狹窄改善及溶栓治療術后評分左側MCA達到3級再通。

圖4:(SEIMLESS)技術的描述：將取栓支架嵌入血栓中(A)，用球囊在頸內動脈近端狹窄處進行血管成形術（B）。兩處遠端栓塞保護機制是由近端的球囊導管和遠端取栓支架覆蓋處大腦前動脈起始處所提供的(C和A)。

頸動脈顱外段狹窄或者閉塞是腦卒中的獨立危險因素，同時合并顱內外串聯病變的患者約占在急性缺血性卒中患者的20%。

對于串聯病變損傷，目前常規的處理策略是：先治療近端病變后治療遠端閉塞，先治療遠端閉塞后治療近端病變。

它們各有優缺點：

前者處理好近端后路徑更方便通暢，導引導管可以到位更高，對后續迂曲血管提供良好的支撐力和血流灌注，其缺點是可能血栓逃逸。

后者理由是只要狹窄處能通過中間導管，將支架盡快釋放在血栓處建立臨時通道，盡快地恢復梗死區域灌注（從前交通過來的血液），獲得良好的預后；但是因為頸內動脈顱外段血流可能被導管占據而無血流，如果前交通不健全或者血栓在頸動脈T分叉處則再灌注時間不會提前，唯一的好處是血栓逃逸可能性小。

SEIMLESS技術提出同時治療遠端和近端病變，為我們治療串聯病變提供了一些可行的理論依據和技術方法，其技術的要點是要防止血栓逃逸到大腦前動脈和中動脈遠端，巧妙之處在于利用取栓支架釋放等待的時間去球擴狹窄之處并抽吸節約了時間。

將球囊導管前移越過狹窄之處而防止取栓支架對狹窄的破壞導致斑塊逃逸，繼發血栓形成；節約了中間導管和處理頸動脈狹窄的保護傘。實踐證明可以有效的減少顱內再灌注時間，減少造影劑劑量，縮短透視時間。但是在實際手術中，應充分結合病變原因具體問題具體分析，如遠端血管迂曲，或者血栓不能一次抽吸取盡，中動脈狹窄等情況，選擇合適的治療策略。