五分鐘帶你掌握膝腘窩正中入路手術技巧

膝腘窩正中入路涉及一些重要血管、神經，一旦誤傷將造成永久的、嚴重的肢體功能障礙。因而，有必要對腘窩解剖結構有一個全面了解。

圖8-5-19顯示膝屈曲皮膚皺褶與關節間隙平面的關系。圖8-5-20顯示腘窩區域內解剖結構包括血管神經相互聯系。經膝后側入路可達到膝后關節囊、膝關節后室、半月板后部，股骨及脛骨兩后髁和后交叉韌帶起點。

圖8-5-19　克氏針標記膝關節屈曲皮膚皺褶，注意針與關節間隙相互關系，在老年人或肥胖者，屈曲皮膚皺褶會更移向遠端

圖8-5-20　膝關節后方腘窩內血管、神經分布

1.手術方法（Brackett和Osgood；Putti；Abbott和Carpenter）：經腘窩作一10～5cm長S形皮膚切口（圖8-5-21（1）），沿著半膜肌肌腱向遠端延伸，達關節間隙平面轉向外側約5cm，至腓腸肌外側頭弧形向下并沿著該肌向遠端延伸，切開皮膚、皮下組織，顯露腘筋膜層，識別小腿后側皮神經（又稱腓腸內側皮神經），它位于腓腸肌內外側頭之間，深筋膜深面，并以此作為手術解剖標志，緊靠該皮神經外側，可現小隱靜脈穿入腘筋膜，并且在腘窩中央部位匯入腘靜脈。

沿著小腿后側皮神經（腓腸內側皮神經）向近端解剖，直至其從脛神經分叉處，一旦找到脛神經，即可依據它的定位，對腘窩邊鄰組織結構實施精確而安全的解剖。沿著脛神經向遠端分離，顯露其至腓腸肌內外側頭、跖肌和比目魚肌的分支，這些分支都有動、靜脈伴行，而向近端分離，行徑至腘窩頂尖端處與腓總神經匯合（圖8-5-21（2））股二頭肌及其肌腱內側向遠端解剖分離腓總神經，注意保護小腿后側皮神經和腓腸神經。

接著顯露位于脛神經前內側的腘動靜脈，輕柔牽開動靜脈，分別找到潛行于腓腸肌內、外側頭起止點近側腘繩肌深部的膝上內側和膝上外側血管，并加以保護。于膝關節伸直位打開膝關節后室，當膝關節微屈位時，關節后室顯露更為清晰。由于腓腸肌內側頭在股骨后髁的起點較外側頭高，而且內側頭與半膜肌之間肌溝是顯露關節后內側室較為安全，血管較少的入路（圖8-5-21（3））。

近腓腸肌內側頭止點腱性部位橫斷，并向外翻轉，既顯露關節后室，又對腘血管神經起到保護（圖8-5-21（4））。如果結扎一至二條膝部血管，使手術入路更為擴大。如果要顯露膝后外側關節間隙，可將腓腸肌外側頭止點從股骨后外髁上剝離，于股二頭肌腱與腓腸肌外側頭之間進入關節后外側室。關閉切口時，應間斷縫合關節囊、深筋膜和皮膚。

縫合腘筋膜時，最好先間斷縫上縫線，待筋膜收緊后再逐一打結，關閉筋膜層。

圖8-5-21　膝后側徑路（1）膝關節后側入路S形手術切口；（2）腘窩區域顯示坐骨神經及其分支相互關聯；（3）顯露腓腸肌內側頭；（4）切斷腓腸肌內側頭腱性起點，顯露關節囊。如需進一步擴大顯露，則腓腸外側頭可作同樣處理

Minkoff、Jalfe和Menendez曾描述過一種顯露脛骨近端外側和膝關節后側局部手術入路，此入路通過腘肌-比目魚肌間隙顯露脛骨干骺端后側的外上部分和近側脛腓關節，盡管如此入路為滿足切除外側脛骨平臺骨樣骨瘤的需要而創立的，但也適用于膝關節后方的其他病變需要。

2.手術方法（Minkoff Jaffe和Menendez）：皮膚切口起于腘窩部皮膚皺褶下方1～2cm，并略偏向膝關節中線，先橫形向外側延伸，恰至腓骨頭內側轉向遠端，并與小腿縱軸平行延伸，向內下方牽開皮膚和皮下組織，游離小腿外側皮神經，牽向外側并加以保護。

確認筋膜淺面的小隱靜脈，將其結扎切斷，按皮膚切口方向小心切開筋膜，腓腸神經位于筋膜深面，腓腸肌外側頭淺面，必須加以保護（圖8-5-22（1））腓總神經，將其牽向外側，接著沿腓腸肌外側頭-比目魚肌間隙向深層解剖，將腓腸肌外側頭牽向內側，同時牽開與之伴行的腘動靜脈和脛神經（圖8-5-22（2）），離斷比目魚肌的腓骨起點，將其牽向遠端，再將深部的腘肌牽向內側，以顯露外側脛骨平臺和近側脛腓關節的后側面。

圖8-5-21 （1）淺表解剖；（2）腓腸肌外側頭和腘血管被牽向內側，比目魚肌起點離斷并牽向遠端，腘肌被牽向內側以顯露脛骨平臺和近側脛腓關節的后面