一文讀懂：急性左心衰的處理

急性左心衰是指急性發作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低，造成急性心排血量驟降、肺循環壓力突然升高、周圍循環阻力增加，引起肺循環充血而出現急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織、器官灌注不足的心原性休克的一種臨床綜合征。

癥狀：勞力性呼吸困難、夜間陣發性呼吸困難、不能平臥、端坐呼吸、煩躁不安、咳嗽、粉紅色泡沫痰等。

查體：心臟增大、舒張早期或中期奔馬律、肺動脈瓣區第二心音亢進、兩肺部干濕啰音、體循環瘀血體征（頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性、下肢和骶部水腫、肝腫大、腹腔積液）。急性肺水腫呼吸頻率可達30-50次/分，心率快，心尖部常可聞及奔馬律，兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。心原性休克表現為在血容量充足的情況下存在低血壓（收縮壓＜90mmHg），伴有組織低灌注的表現（尿量＜0.5ml/（kg·h），甚至無尿、皮膚蒼白和發紺、四肢濕冷、意識障礙等）。

輔助檢查：所有患者均需急查心電圖、X線胸片、利鈉肽水平（BNP、NT-proBNP）、肌鈣蛋白、尿素氮、肌酐、電解質、血糖、血分析、肝功能、電解質、血氣組合等。

處理前需對急性心衰患者分型

急性左心衰竭治療流程圖

靜息時呼吸困難明顯者，應半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負荷。

① 無低氧血癥的患者不應常規吸氧。

②當SpO2＜90%或動脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg時應給予氧療。鼻導管吸氧：低氧流量（1-2L/min）開始，若無CO2潴留，可采用高流量給氧（6-8L/min）；面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒的患者。

阿片類藥物如嗎啡可緩解焦慮和呼吸困難，用法：2.5-5.0mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。應密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應。伴明顯和持續低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁忌使用。

肺淤血、體循環淤血及水腫明顯者應嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度。（詳細可查閱本服務號文章《心衰的容量管理》）

有液體潴留證據的急性心衰患者均應使用利尿劑。首選靜脈襻利尿劑，如呋塞米、托拉塞米，應及早使用。既往沒有接受過利尿劑治療的患者，宜先靜脈注射呋塞米20-40mg（或等劑量其他袢利尿劑）。如果平時使用襻利尿劑治療，最初靜脈劑量應等于或超過長期每日所用劑量。

收縮壓＞90mmHg的患者可使用，尤其適用于伴有高血壓的急性心衰患者；收縮壓＜90mmHg或癥狀性低血壓患者，禁忌使用。有明顯二尖瓣或主動脈瓣狹窄的患者應慎用。應用過程中需密切監測血壓，根據血壓情況調整合適的劑量，如下表：

適用于癥狀性低血壓（收縮壓＜90mmHg）伴低心排和/或組織器官低灌注的患者。注意事項：①癥狀性低血壓伴低心排或低灌注時應盡早使用，而當器官灌注恢復和/或淤血減輕時則應盡快停用；②血壓正常、無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。

對于已應用正性肌力藥后仍出現心原性休克或合并明顯低血壓狀態的患者，可使用對外周動脈有顯著縮血管作用的藥物，用于升高血壓，維持重要臟器灌注。

可輕度增加心輸出量、降低左心室充盈壓和改善癥狀。主要適應癥是房顫伴快速心室率（＞110次/min）的急性心衰患者。用法：西地蘭0.2-0.4mg緩慢靜脈注射，2-4h后可再用0.2mg。急性心肌梗死后24h內應盡量避免使用。

①主動脈內球囊反博（IABP）：可有效改善心肌灌注，降低心肌耗氧量，增加心輸出量。適應癥：（1）急性心肌梗死或嚴重心肌缺血并發心原性休克，且不能由藥物糾正；（2）伴血流動力學障礙的嚴重冠心病（如急性心肌梗死伴機械并發癥）；（3）心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫。

②機械通氣：（1）有呼吸窘迫者（呼吸頻率＞25次/min，SpO2）可盡快給予無創通氣；（2）因呼吸衰竭導致低氧血癥（PaO2＜60mmHg）、PaCO2＞50mmHg和酸中毒，經無創通氣治療不能改善的患者可給予氣道插管或人工機械通氣。

③腎臟替代治療：高容量符合如肺水腫或嚴重外周水腫，且存在利尿劑抵抗的患者可考慮超濾治療。

急性左心衰室由多種病因引起的急性臨床綜合征，常危及生命，需立即進行醫療干預。醫者在干預之前需結合患者癥狀、體征、輔助檢查，全面評估心衰病情輕重，選擇合適的治療方案，以減輕患者癥狀。