【張介平醫生醫案】中西醫結合讓我遠離血栓閉塞性脈管炎，這雙腿終于保住了

患者信息：楊某，女，60歲

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首診：2022年5月10日

主訴：左下肢酸脹麻木疼痛伴行動困難半月余。

現病史：患者訴半月前出現左下肢酸脹麻木、針刺樣疼痛伴行走活動受限，呈進行性加重，于5月5日到昆明市某醫院就診，行左下肢血管彩超，提示：左下肢大隱靜脈曲張并小腿段部分管腔內完全性血栓（左下肢大隱靜脈小腿段部分管腔內未測及明顯血流信號）；左下肢動脈壁多發點狀強回聲。予住院治療，完善相關檢查后，建議行全麻下左下肢深靜脈造影，大小隱靜脈高位結扎、剝脫，股淺靜脈帶戒，小腿曲張靜脈剝脫，散在曲張靜脈泡沫硬化劑注射術。但患者因體質虛弱及懼怕手術，拒絕手術而出院?；颊呒韧小半p下肢靜脈曲張病史10余年”。

現癥見：左下肢酸脹麻木、針刺樣疼痛，呈游走性，以剛行走時腫脹疼痛明顯，活動行走后可稍緩解，但行走約80米，又覺酸脹腫痛明顯，需休息后有所緩解，再次行走又出現上述癥狀，左下肢小腿內側脛骨平臺下段靜脈曲張處燒灼感、局部色紫暗紅。舌暗紅，苔薄膩，脈細澀。

體征：一般情況可，雙下肢多發靜脈曲張，以左下肢明顯，左下肢小腿內側脛骨平臺下段靜脈曲張腫脹明顯，色紫暗紅，局部膚溫升高，觸痛明顯。

診斷：1、左下肢血栓閉塞性脈管炎；2、雙下肢靜脈曲張。

證候：氣虛血瘀，絡脈痹阻。

辨證：患者已年越甲子，肝脾腎經不足，風寒濕凝滯，郁而化熱，氣虛不能行血，瘀血阻絡，筋脈損傷。

治療原則：補氣活血，通絡止痛。

方藥：方一：補陽還五湯加減內服。（3付飲片，水煎服，4次/劑，2次/日）

         方二：桃紅四物湯加減煎湯外洗（2付飲片，煎湯外洗，4次/付，2次/日）

西醫治療：利伐沙班片20mg，口服，1次/日預防靜脈血栓栓塞形成；拜阿司匹林腸溶片，1片，口服，1次/日消炎、鎮痛、抑制血小板聚集。

醫囑：注意休息，防寒保暖，避免久立、久行及負重，避免外傷，經常變換體位。

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二診：2022年5月22日

刻診：患者訴服藥后左下肢腫脹疼痛較前稍有緩解，但大便稀溏，舌暗紅，苔薄膩，脈細澀。

方藥：考慮患者素體脾胃虛弱，故去內服方中桃仁，加伸筋草10g以祛風散寒，除濕消腫，舒筋活血；桑寄生15g祛風濕，補肝腎，強筋骨。余治療同前。

西醫治療：同前

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三診：2022年6月6日

刻診：患者訴以左下肢疼痛較前緩解，左下肢稍腫，繼續予上方治療。

方藥：外洗方中去黃柏，加桑枝10g以祛風通絡利水。余治療同前。

西醫治療：同前

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四診：2022年6月15日

刻診：患者訴左下肢酸脹麻木疼痛已緩解，行走活動如常。舌暗紅，苔薄白，脈細。查：一般情況可，雙下肢多發靜脈曲張，色暗，局部膚溫正常，無壓痛。

輔助檢查：6月12日劍川縣人民醫院復查雙下肢血管彩超提示：雙下肢大隱靜脈曲張（左側較明顯）聲效。CDFI：雙下肢靜脈顯示段管腔內有血流信號充盈。PW：雙下肢靜脈血管血流頻譜形態及方向正常，平靜呼吸狀態下未見明顯異常反流。彩超提示：左下肢大隱靜脈管腔內已無血栓；左下肢動脈壁已無斑點。

經治療后患者左下肢癥狀已緩解，行走活動如常。囑其注意休息，防寒保暖，避免久立、久行及負重，經常變換體位。

8月回訪，患者下肢情況正常，未出現任何不適。

血栓閉塞性脈管炎是一種常見的周圍血管慢性閉塞性炎癥病變。主要累及四肢的中、小動脈與靜脈，但以下肢最為多見，偶可累及腸系膜、腦血管及冠狀動脈。血管腔內血栓閉塞，管壁纖維化；后期與伴行的靜脈和神經粘連成堅韌的纖維索條。受累肢體可因營養障礙而發生皮膚肌肉萎縮，甚至壞疽，

祖國醫學稱之為“脫疽”。病理變化為血管壁的階段性、非化膿性炎癥伴腔內血栓形成，管腔阻塞，導致肢體缺血，引起疼痛和肢端壞疽。病程呈周期性發作，病變多在下肢。其基本病機為正氣虧虛，氣虛血滯，脈絡瘀阻。該患者已年越甲子，肝脾腎經不足，風寒濕凝滯，郁而化熱，氣虛不能行血，瘀血阻絡，以致脈絡瘀阻，筋脈損傷，故見左下肢酸脹麻木、針刺樣疼痛，呈游走性，左下肢小腿內側脛骨平臺下段靜脈曲張處燒灼感、局部色紫暗紅。舌暗紅，苔薄膩，脈細澀。

此病以氣虛為本，血瘀為標，即王清任所謂“因虛致瘀”。治當補氣為主，活血通絡為輔。

本方中以黃芪補益元氣，意在氣旺則血行，瘀去絡通；當歸補血，兼具活血通絡而不傷血；赤芍、川芎、桃仁、紅花協同當歸以活血祛瘀，以加強活血化瘀之力；地龍通經活絡，力專善走，周行全身；丹參活血祛瘀，涼血消癰；忍冬藤清熱解毒，疏風通絡；茯苓、薏苡仁利水滲濕，健脾除痹；甘草調和諸藥；生地黃清熱涼血，養陰生津；白芍養血益陰，緩急止痛；紫草涼血活血，解毒透疹；黃柏清熱燥濕，瀉火解毒；乳香、沒藥活血止痛，消腫生肌；透骨草伸筋草祛風散寒，除濕消腫，舒筋活血。本方案以補氣藥和活血藥相伍，使氣旺血行以治本，祛瘀通絡以治標，標本兼顧；且補氣而不壅滯，活血又不傷正。