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咳嗽是小兒時期常見的肺系疾病之一。有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，兩者又多并見，故常合稱“咳嗽”。本病相當(dāng)于西醫(yī)所稱氣管炎、支氣管炎。小兒咳嗽有外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽之分，臨床上外感咳嗽多于內(nèi)傷咳嗽。本病一年四季均可發(fā)生，而以冬、春季為多，在季節(jié)變換及氣候驟變時更易發(fā)病。各年齡兒童均可發(fā)病，其中以3歲以內(nèi)的嬰幼兒更為多見。本病一般預(yù)后良好。若治療不當(dāng)，調(diào)護失宜，則反復(fù)遷延。若因邪未去而進一步發(fā)展，病情隨之加重，可轉(zhuǎn)化為肺炎喘嗽。 小兒咳嗽發(fā)生的原因，以感受外邪為主，風(fēng)邪致病，首犯肺衛(wèi)。肺為邪侵，壅阻肺絡(luò)，氣機不宣，清肅失司，肺氣上逆，則致咳嗽。肺脾虛弱是本病的主要原因，體虛者易感外邪或使病程遷延難愈。咳嗽的病變部位在肺，常涉及脾，病理機制為肺失宣降。初期以失宜為主，加重則宣肅失司。小兒脾常不足，脾虛生痰，上貯于肺，或咳嗽日久不愈，耗傷氣陰，可轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽。 咳嗽的發(fā)生與痰阻氣道關(guān)系密切。外感咳嗽因六淫之邪侵襲肺系，以致肺氣壅遏不宣，清肅之令失常，則痰液滋生，痰阻氣道，影響肺氣出入，致氣逆而作咳。肺臟內(nèi)傷虛損，自生咳嗽。如肺陰不足每致陰虛火旺，灼津為痰，肺失滋潤，氣逆作咳；或肺氣虧虛，肅降無權(quán)，氣不化津，津聚成痰，氣逆于上，引起咳嗽。他臟病及肺者，多因邪實導(dǎo)致正虛。脾虛運化失職，水谷不能化為精微上輸以養(yǎng)肺，反而蘊為痰濁上貯于肺，肺氣壅塞，上逆為咳。小兒脾肺兩虛，氣不化津，則痰濁更易滋生，此即“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。若病久及腎，可因納氣失職而由咳至喘。如痰濕蘊肺，遇感引觸，轉(zhuǎn)從熱化，亦可出現(xiàn)痰熱咳嗽。
醫(yī)案一 郭某。 初診：咳聲如在甕中發(fā)，唯氣管痙攣者有之，故有痰而不易咳出。以古人經(jīng)驗，當(dāng)重用開肺。開肺祛痰一也，弛緩痙攣二也。 處方：生麻黃2.4克，炙紫菀0.9克，白前6克，白芍9克，射干5克，干蟾皮9克，葶藶子9克，桑白皮9克，粉甘草3克。 二診：咳頓挫，再事原方出人。 處方：生麻黃2.4克，白前6克，射干5克，桔梗2.4克，桑白皮9克，炙紫菀9克，葶藶子9克，粉甘草3克。 按語：咳聲不揚，肺氣不宣之癥。案中用麻黃、紫菀以開肺；葶藶子、白前、射干降逆滌痰；麻黃與桑白皮，乃華蓋散之配伍方法；用白芍者，發(fā)中寓收之意。(《章次公醫(yī)案·咳嗽》)。 醫(yī)案二 唐某，女，5歲。 1974年6月7日初診：咳喘感寒即發(fā)1年，病情變化與氣候有密切關(guān)系。目前陰雨，咳嗽氣急，痰少色白，晝輕夜重，不能平臥，兩肺有哮鳴音，心律不齊，精神一般，飲食尚可，舌淡紅，苔黃膩，脈促。辨以表寒外束，痰飲內(nèi)停。治宜溫肺散寒，止咳平喘。方以小青龍湯加減。 處方：麻黃3克，杏仁6克，細辛0.2克，清半夏4.5克，陳皮3克，白果9克，川貝母6克，干姜4.5克，車前子15克(包煎)。5劑，水煎服。 二診：服藥期間下了一場大雨，咳嗽未發(fā)，哮鳴音消失，心律仍不齊，舌淡紅，苔中心薄黃膩，脈促。上方有效，但痰濕尚未盡除，心氣益現(xiàn)虛弱，治當(dāng)注意補益心氣。原方加黨參9克，麥冬9克，茯苓9克，去白果、車前子。繼服6劑。藥后除心律稍有不齊外，諸癥消失。為鞏固療效，按原方加減損益，共服藥18劑。觀察2個月，其間刮風(fēng)下雨多次，咳喘未發(fā)，病情得以控制。 按語：患兒外感風(fēng)寒，引動內(nèi)飲，肺氣失宣，即發(fā)咳喘。目前陰雨，癥見咳嗽，吐白色稀痰，晝輕夜重，喉中有水鳴聲，此乃寒飲內(nèi)伏，風(fēng)寒外束，外寒內(nèi)飲，寒象較重，故送小青龍湯加減。(《關(guān)思友醫(yī)案醫(yī)話選·咳嗽》)。 醫(yī)案三 侯某，女，5歲。 1980年10月12日初診：晨起作咳，延至5個月。平素易受感冒，口干喜飲，納谷一般，二便尚調(diào)，舌紅苔薄。肺陰不足，衛(wèi)分較弱。治宜養(yǎng)陰固肺。 處方：南沙參9克，麥冬9克，五味子3克，款冬花9克，紫菀6克，炙甘草3克，百合9克，木蝴蝶3克，陳皮3克。5劑。 10月17日二診：咳嗽已和，渴飲亦解。繼服上方5劑。 10月29日三診：咳嗽已安，納谷也佳，舌苔薄凈。 處方：太子參6克，麥冬9克，五味子3克，黃芪9克，炙甘草3克，款冬花9克，木蝴蝶3克，百合9克，紫菀6克。6劑。 藥后其疾如失。 按語：患兒肺衛(wèi)素弱，時易感邪。此次咳嗽5個月不愈，近日晨起作咳，尤為肺氣不足之癥。又舌紅口干，可見陰分耗損。前醫(yī)迭進宣肺、瀉白諸劑罔效?，F(xiàn)擬生脈散為主，佐以養(yǎng)陰潤肺之品，則藥癥相當(dāng)，迅即告痊。(《幼科芻言。董廷瑤》)。 醫(yī)案四 魏某，男，8歲。 1971年1月5日來診。突發(fā)高熱，咳嗽急劇，咳痰不爽，咽喉兩側(cè)紅腫疼痛，鼻出血。經(jīng)西醫(yī)檢查，確診為扁桃體炎。診得脈象浮數(shù)，舌質(zhì)鮮紅。此風(fēng)熱夾毒之候。治以清解為主。 處方：玄參9克，麥冬9克，百合12克，金銀花9克，連翹9克，知母9克，板藍根12克，大青葉9克，桔梗6克，藕節(jié)9克，神曲9克，甘草3克。 服上方2劑后，熱退咳止，咽喉兩側(cè)腫消，諸癥痊愈。 按語：本例脈浮數(shù)，舌鮮紅，發(fā)熱咳嗽，顯系風(fēng)熱癥狀。因其發(fā)病急劇，加之喉側(cè)紅腫疼痛，鼻出血，非夾毒不致如此猛烈，故用金銀花、連翹以清風(fēng)熱，用板藍根、大青葉以解毒消腫；高熱必致傷陰，故用玄參、麥冬、百合、知母以養(yǎng)陰清熱；再加桔梗以祛痰，藕節(jié)以止血，神曲以健胃。使風(fēng)散毒消，熱退身和。(《李斯熾醫(yī)案·咳嗽》)。 醫(yī)案五 李某，9歲。 1977年6月就診?；純河?977年春節(jié)始病，半年來干咳痰黏，夜咳尤甚，每咳十余聲，咳出一絲黏痰乃止。業(yè)經(jīng)透視，肺部正常。曾服多種中西藥無效。來院就診，癥如上述，更見唇色櫻紅，舌紅苔少，咽微紅。辨為肺陰不足。擬養(yǎng)陰潤肺法。選用沙參麥冬湯之劑，咳嗽少效。再診擬養(yǎng)陰清熱、潤肺祛痰，改用門冬清肺飲加減。 處方：天冬12克，麥冬15克，馬兜鈴9克，杏仁9克，知母9克，貝母6克，地骨皮15克，牛蒡子12克，玄參15克，款冬花9克，甘草3克。 后因他病來診，稱進服前方而愈。 按語：凡為咳嗽，都是有痰，無痰不作咳。不過痰有多、少及清稀、黏稠之別而已。如痰濁清稀而多者，則痰易出而咳少；如痰稠黏而少者，則痰不易出而咳多，即所謂咳無痰，實則有痰。只可言痰有多少，不能說有痰無痰，何也?但見干咳者，一旦咳出絲微黏痰則咳嗽乃止。因而臨床治療咳嗽，總以祛痰、化痰、滑痰、降痰、稀釋痰液為治療的關(guān)鍵。祛痰者，半夏、陳皮、貝母、桔梗之類；化痰者，天竺黃、膽南星、蛤粉之類；滑痰者，冬瓜子、瓜蔞子、萊菔子、遠志、竹茹之類；降痰者，礞石、葶藶子、前胡、竹茹之類；稀釋痰液者，麥冬、玄參之類。痰濁者祛之，痰稠者化之，痰黏者滑之，痰在上者降而化之。干咳痰黏者，養(yǎng)陰潤肺，即為稀釋痰液而設(shè)，如麥冬等，目的在于使痰易出，痰去咳嗽自止。(《長江醫(yī)話》)。 醫(yī)案六 翁某，女，2歲。 就診時咳嗽痰澀，不易咳出，夜間咳尤甚，陣陣發(fā)作，幾乎通宵不寐。吃過多種特效藥，也打過針，都沒有效果?？攘?個月，遂抱來就診。 處方：桑白皮0.6克，杏仁0.6克，前胡0.6克，黃芩0.6克，白前0.6克，橘紅0.6克，薄荷0.6克，瓜蔞0.6克，貝母0.8克，甘草0.8克。3劑。每日1劑，分3次服。 用的是順天堂科學(xué)提煉中藥，服了3天便痊愈。 按語：這是感冒引起的咳嗽。肺氣不宣，熱邪遏伏，故用前胡、杏仁、橘紅、白前、薄荷宜肺；桑白皮、黃芩清肺熱；瓜蔞、貝母潤燥化痰。用量雖輕，藥能中病，終有大效。2個月之咳，服3日即愈。(《臺北臨床三十年?？人浴?。 醫(yī)案七 葉某，男，3歲。 1958年因患咳嗽，由其父母抱來就診。此兒咳嗽已半年，咳的聲音很干，不咳的時候卻聽見喉間有痰聲，大便2~3日1次，成顆成粒。我看患兒嘴唇很紅，舌質(zhì)紅，苔薄微黃，認定他肺陰虛而有熱。 處方：百合固金湯6克，黃芩0.6克，杏仁0.6克。分3次服。服3日。 過了些時，其父介紹友人來就診，告訴我，他兒子上次服了3劑藥咳嗽即愈。按語：因肺陰虛，故用百合固金湯以補肺養(yǎng)陰；因有熱，故用黃芩以清肺；用杏仁以宣氣。這樣用藥，似有矛盾，既用百合固金湯補肺，為什么又用黃芩之苦寒瀉肺呢?這是因患兒肺虛而有熱，如不用黃芩，恐熱不清；如不用杏仁，恐氣不宜，補之反足以泥之。(《臺北臨床三十年·咳嗽》)。 醫(yī)案八 馬某，男，8歲，學(xué)生。 初診：患兒面黃肌瘦，但飲食并不少于身體正常之兒童，吃得多，廚亦多。食豬肉后即泄瀉。隨時呼肚痛，痛得厲害，以手揉摩稍止。近來咳嗽，吐涎痰或嘔吐清水，屙螬蟲。經(jīng)他醫(yī)診斷為小兒疳積，治之無效。見其咳嗽，服止咳之藥亦無效。觀察其舌苔，現(xiàn)白花斑點，證以屙螬蟲，當(dāng)為蟲積致咳。腹痛肚瀉，則為脾胃虛寒，不能消化。法當(dāng)殺蟲以止咳，俟蟲去而健其脾胃，方為正治。新訂烏梅丸主之。處方：烏梅9克，雷丸9克，花椒3克，使君子15克，榧子9克，檳榔12克，青皮12克，苦楝子9克，鶴虱9克。 二診：連服2劑，蟲去而咳止。但脾胃虛寒，不能正常消化，轉(zhuǎn)輸食物，必須健其脾胃，增強消化功能。理中湯加味治之。 處方：黨參15克，白術(shù)15克，干姜15克，炙甘草15克，砂仁6克，豆蔻6克，桂子9克，公丁香6克。連續(xù)服藥4劑，諸癥悉去而愈。 按語：明代張景岳說：“外感之咳，其來在肺，故必由肺及他臟，此肺為本而他臟標(biāo)也；內(nèi)傷之咳，先因傷他臟，故必由他臟以及肺，此他臟為本而肺為標(biāo)也。凡治內(nèi)傷者，使不治他臟而單治肺，則真陰何由以復(fù)，陰不復(fù)則咳終不愈?！?《咳嗽之辨證論治》)。 醫(yī)案九 廖某，女，3歲。 咳嗽月余，初起鼻流清涕，噴嚏連連，白晝陣咳不爽。經(jīng)西醫(yī)治療未見減輕，后來我處醫(yī)治。患兒煩哭吵鬧，咳嗽頻作，喉間痰鳴有聲，舌紅苔黃厚，脈浮滑數(shù)。此系風(fēng)熱襲表，濕熱內(nèi)蘊，肺失清肅。治宜疏表宣肺，清熱利濕。遂用自制宣肺化痰湯加減。 處方：紫蘇葉10克，金銀花15克，炙旋覆花15克，橘絡(luò)15克，荊芥9克，桔梗9克，木通9克，黃連3克，滑石3克，蘆根3克，炙麻黃3克，石膏3克，炒谷芽3克，炒麥芽3克。 服2劑，咳喘大減，精神轉(zhuǎn)佳，苔退脈靜，唯白晝時咳，是外邪已除，里邪將盡。據(jù)證遣方，霍然病已。(《名老中醫(yī)之路續(xù)編·王靜安》)。 |
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