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血虛則麻、痰濕重則木，末梢神經炎中醫稱之為血痹，這個方子不錯組成 組成：雞血藤、生黃芪、桂枝、赤芍、當歸、海桐皮、伸筋草、桃仁、紅花、地龍、川芎、生姜5片，大棗5枚。用法：水煎服，每日1劑。7天為1療程。
四肢麻木此方當， 編個口訣記得全， 分清虛實效果良；氣虛則麻血虛木， 久坐久立易現出， 風寒暑濕燥火邪， 易致麻木氣脈堵； 調理麻木并不難， 補足氣血是關鍵， 再把血脈來打通， 幾劑湯藥就解頑。 黃芪芍藥與桂枝， 三錢用量即可使， 倍用生姜棗四枚， 炙甘草添人參伺 強壯脾胃莫如此； 麻木嚴重雞血藤， 四錢用量不算遲， 西醫末梢神經炎， 或風濕性關節炎， 小兒麻痹雷諾癥， 神經損傷硬皮病， 該方照樣把它弒； 本方重用黃芪性， 加川芎元胡地龍， 可治中風后遺癥； 腦萎縮者菟絲取， 杜仲牛膝山茱萸； 產后婦氣血不足， 關節酸痛麻木苦， 血藤靈仙上肢病， 木瓜獨活下肢絀， 腰痛杜仲川斷加， 牛膝使用較特殊， 惡露不盡不要用， 寄生枸杞代其務。  內經上講到：“足陽明虛則足不收，脛枯。”這是說足陽明胃經經氣虧虛不夠了，你想抬腳都困難。如此牽連日久，會從小腿那里開始枯萎上來。像竹從葉上枯，人從腳下老。 【黃芪桂枝五物湯】 四肢麻木，張仲景一個方子徹底搞定 麻木這種情況，多數人都遇到過。比如，好多人長時間坐著或者坐姿不好時，腿腳就會覺得麻，再是木，最后就是麻木。這是因為沒有運動疏通氣血。這種麻木一般很快就會消失，并無大礙。 如果長期手腳麻木，就要重視起來了。比如，有的人天氣一變冷或者勞累過度，就會感到手腳麻木；還有的人身體麻木到使勁拍打都沒有知覺。 麻和木是兩個不同的概念。麻的感覺既不是痛也不是癢，而是感覺有萬千螞蟻在皮膚上爬來爬去，停不下來，越撓越厲害。木是沒有感覺，皮肉掐它不疼，撓它不癢，好像長在別人身上一樣。通常來講，很難將麻和木完全區分開來，往往麻木并存。 但凡世間百病，都要分虛實，麻木也一樣。 虛是由于氣血不足。氣虛則麻，血虛則木，當氣不足的時候就會發麻，當血不足的時候就會發木，當一個人氣血都不足的時候，人體會自然地將氣血優先供給到重要臟器，得不到氣血濡養的部位就會通過麻木的方式提出抗議，好像肚子餓了會咕咕叫一樣。 第二種是由于有實邪，外界的風寒暑濕燥火都屬于實邪。 有一位老爺子，七十多歲，自己光著手去清理家中冰柜里面的冰，徒手拿著冰拿了幾次，在清理過冰之后，出現了手指麻木的情況。 這種麻木就是實邪導致的，是因為受了寒，寒氣阻塞了氣血經絡，好像河道里有一些落石，會把各種垃圾攔在那里，如果不及時清理，越堵越多，最后就會徹底堵塞，這也就解釋了為什么麻木的人容易中風，容易頸腰椎疼痛，容易有心腦血管疾病。因為經絡堵塞，嚴重影響了氣血運行，麻木其實就是身體在告訴我們血脈堵塞了，有垃圾了，需要有一些精兵強將來逢山開路，遇水搭橋，把它打通開來。 所以調理麻木，一來要把氣血補足，二來要把血脈打通，把氣血引到麻木的部位。 早在兩千多年前的《金匱要略》就有一個專門治療肢體麻木的方子，叫黃芪桂枝五物湯。 黃芪桂枝五物湯：黃芪9g，芍藥9g，桂枝9g，生姜18g，大棗4枚。 白芍補血，能收能補，它能把血收起來，能把血補足。 黃芪補氣，氣能行血，身體里的血屬陰，天性好靜，它之所以在上上下下地循環流動，全是依賴氣的推動。黃芪通過益氣來通絡，來活血。 把氣補足了，把血補足了，還要再補補脾胃，因為脾胃是后天之本，是氣血生化之源。好比那曠野中的大樹，根深蒂固才能枝繁葉茂，為什么好多人的麻木反反復復，始終沒有根除？因為大本營處的氣血沒有很好地長出來。 生姜、大棗專入脾胃，幫助恢復脾胃功能，讓脾胃這個輪子轉動起來，源源不斷地制造氣血，運到四肢上去。這兩味藥雖然都是平淡之物，但是在張仲景的很多方子中都有它們兩個的身影。如果再加上人參和炙甘草，就是中醫上常用的“脾四藥”。 桂枝是肉桂樹枝頭最上面那一小節嫩嫩的樹枝，因為長在尖端，所以陽氣很足。桂枝可以溫通經絡，尤其擅長把人體的肢肢節節打通，還能強心陽，心陽強大了，心主血脈的能力就強大了，周身的血脈都會通暢。 如果你的麻木比較嚴重，可以在這個方子的基礎之上再加10克雞血藤進去。雞血藤既能通又能補，補而不滯，通而不傷，很難找到比這味藥更好的。 第一，它通經絡，可以把血脈中的瘀滯打通，讓氣血在身體內順暢流動。 第二，它補血，一個勁兒地補血，身體吸收不了也不行，雞血藤不光能補血，它還可以讓補進去的血流動起來，是補血藥中難得的帶有活血作用的藥物。 雞血藤通經絡是建立在補氣血的基礎上，反過來，它把從頭到腳的經絡打通過后，再把新的氣血補進來，一通一補，任何酸麻脹痛都容易消除，而且它本身非常平和，基本上放在任何方中，都有一個很好的協助作用。 末梢神經炎：手套式、襪套式的肌膚麻木不仁，呋喃西林、呋喃坦啶，痢特靈、雷米封，氯霉素，都容易導致末梢神經炎，也有原因不明的，營養不良的，砷中毒，皮神經損傷，有的是外傷造成的，有的是病毒感染后造成的。動脈硬化，特別是腦動脈硬化供血不佳、不全的情況。植物神經功能調節不良引起的四肢麻木都可用本方治療。 黃芪桂枝五物湯，對于產后婦人氣血不足、營衛不和，就是多汗，易感風邪，關節酸痛麻木，上肢麻木，加雞血藤、威靈仙，下肢加木瓜、獨活。腰痛加杜仲、川斷、牛膝，惡露不盡，防止血多，不要用川牛膝而用寄生、枸杞。 腦萎縮：黃芪桂枝五物湯加菟絲子、山茱萸、杜仲、牛膝。 本方重用黃芪，加川芎、地龍、元胡，可治中風后遺癥半身不遂。 本方對小兒麻痹癥、雷諾氏癥、風濕性關節炎、周圍神經損傷、腓腸肌麻痹、低鈣性抽搐、肢端血管功能障礙、硬皮病等四肢疾患屬營衛不和，血行滯澀者有較好癤效。 本方為主，治療氣血不足，正氣內虛所致的內臟及全身性疾患，如自汗氣虛感冒、功能性低熱、原發性低血壓、胃脘痛、便秘、胸痹等都有效驗。 也是血虛型產后身痛，宜選用的最佳方劑。 老祖宗留下的一個神奇配方，專治肢體麻木，任何酸麻脹痛均可消除肢體麻木這種情況可能我們很多人都遇到過，你可能是拿著手機蹲在廁所玩的時間太長了，起來的時候就會感覺肢體麻木，但是這屬于正?，F象，過一會跺跺腳，這些癥狀都是可以改善的。但是如果你的麻木屬于這種情況那就另當別論了。前段時間，有位72歲的老爺子，自己光著手去清理冰箱內凍結的冰塊，光拿冰就拿了好幾次，在清理完冰箱內冰塊之后，它就出現了手指麻木的現象。 這種肢體麻木就是濕邪引起的，是因為手指受了寒，這種寒氣阻礙了氣血經絡的正常運行，所以就出現了手指麻木。除了受到寒邪會肢體麻木外，受到暑濕燥火等實邪，同樣也會引發肢體麻木。這是一種引發肢體麻木的原因，還有一種原因就是氣虛則麻，血虛則木，當體內氣血不足的時候，肢體也會出現麻木的感覺。  黃芪桂枝五物湯：取來桂枝、芍藥和黃芪各9g，生姜18g，大棗4g。在此方中白芍可以收斂，又能把血給補足；黃芪補氣，氣能行血，血的流動全是依賴氣的推動，所以說黃芪可以通過益氣來通經絡，達到活血的作用。氣血此時都補足了，那就該補脾胃了，脾胃才是氣血生化之源，只有這樣麻木才能除根。 這里的生姜和大棗藥效主要是進入脾胃，幫助恢復脾胃功能，讓脾胃恢復正常的運轉，可以為身體源源不斷的生出氣血，以供應到四肢中去。這里桂枝的主要作用就是溫通經絡，強心陽，心陽強大了，心主血脈的能力就強了，這樣周身的血脈就會更加的暢通。當然如果你的肢體麻木問題特別嚴重，也可以在此方的基礎之上，加上雞血藤10g，既能補氣血，又能通經絡，幫助身體消除掉酸麻脹痛。推動全身氣血，這個方子讓四肢變靈活，手腳麻木的人有救了！有位老爺子，手指麻木已經有五六年之久了，起初一直不為所動，最近一段時間越發覺得這手指像木頭一樣厚重，又好似有萬千螞蟻游行其上，拿筷子筷子會掉落，拿杯子杯子會掉落。不得已在家人的陪同下敲開了老中醫的門。 老中醫把完脈，問，四肢麻木怎么治？ 小藥工一邊抄方子，一邊說，氣虛則麻，血虛則木，是張仲景黃芪桂枝五物湯的思路。 老中醫搖搖頭，你只說對了一半，黃芪桂枝五物湯治療尋常麻木可以，治療起陳年老病必須要用到十味藥，你且記下來，黃芪、黨參、白術、當歸、川芎、桂枝、白芍、烏梢蛇、雞血藤、甘草。 這就是中醫界鼎鼎有名的血痹湯。 中醫認為，氣虛則麻，血虛則木，通常來講，很難將麻和木完全區分開來，往往麻木并存，所以四肢麻木，其實就是氣血不足，當一個人氣虛血虛的時候，人體會自然地將氣血優先供給到重要臟器，肢體末端在得不到氣血濡養的前提下，出現麻木、發涼感覺就在所難免了。 為什么氣血不足？因為脾胃虛弱，脾胃為氣血生化之源啊。 血痹湯：黃芪，黨參，白術，當歸，川芎，桂枝，白芍，烏梢蛇，雞血藤，甘草 第一梯隊用的是當歸和白芍，這兩味藥是補血的。 第二梯隊用的是黃芪、黨參、白術、甘草，這四味藥是補氣的，氣行則血行，我們身體里的血屬陰，天性好靜，它之所以在上上下下地循環流動，全是依賴氣的推動。 黃芪、黨參、白術、甘草補氣的同時還能健脾。 第三梯隊用的是雞血藤、烏梢蛇和川芎，這三味藥是通經絡的，為什么酸麻疼痛要通經絡，這就好比一個地方爆發了泥石流，想要把物資送達，必須得先恢復交通。也就是說除了補的思路要用上，還要想辦法讓它流通起來。 雞血藤屬于藤本植物，藤類藥最善于向四周攀爬，攻城略地，迅猛無比，所以它有通經絡的作用，而且它疏通血脈之中還帶補血。總之一句話，雞血藤能通能補，很難找到比這個藥還好的。 烏梢蛇，凡蛇蟲類，上躥下達，無所不能，普通的草木它只長在表皮，蛇蟲呢，可以鉆到土壤里去，鉆到草叢里去，鉆到石頭縫里去，逢山開路，遇水搭橋，有這樣的氣勢，什么樣的阻滯破不開？ 川芎，李時珍說它能行血中氣滯，氣中血滯，也就是說它既走血分，又走氣分。 三味藥通力合作，把氣血流通的道路打開來，讓氣血暢通無阻。 第四梯隊用的是桂枝，桂枝是桂樹枝頭最上面那一小節嫩嫩的樹枝，是植物枝條上最具有生命力的地方，就像人的四肢，向外舒展。桂枝相當于引藥，把氣血引到四肢來。 血痹湯是中醫祛除麻木的“殺手锏”，當然，如果你的情況不是很嚴重，建議先試試黃芪桂枝五物湯，養其真，順其性，身體自會慢慢協調起來。 通補三藥治痹證老師這個膏方里，前面三味藥很重要，黃芪、當歸、雞血藤，這三味藥叫“通補三藥”，專治療各類風濕痹證，經脈不通，氣血又不足的，這時除了補的思路要用上，還要讓它流通起來。所以老師用黃芪、當歸這補血湯的思路，直接補益虛弱的氣血，再用雞血藤這藤類藥，善于通血脈止痹痛，疏通痹阻的經絡血脈。 這種組合，正符合《黃帝內經》治痹痛的宗旨，《黃帝內經》認為，凡痛癥都逃不出兩大原因，一是不通則痛，一是不榮則痛。不通的你要去疏通，好比把溝渠通開，這樣堵住的水才能奔流不息，壓力通開后，局部便輕松了。局部一輕松，拘緊的痛感就會消失。 不榮的，你要去滋養它，就好比源頭上要有水，整個泉流才不會干涸。河道上游沒有水，下游就自然閉塞。人體經絡血脈也是這樣，它必須要有充足的氣血做后盾，才能夠循環不息。 通暢的血脈加上充足的氣血，如同通暢的河道加上充足的水源，水流無所阻滯，人體血脈流通不止，這樣身心就很舒適。它們兩者之間，任何一方面有問題，都容易發生疼痛。所以治療起來，通常是通補兼施，雙管齊下。以黃芪、當歸補源頭，滋榮萬物，雞血藤通脈絡，暢達管道，一個是養其真，一個是順其性，一個治其不足，一個疏其有余。凡是痹證日久，大都是虛實夾雜，不能夠相互對流，用這個思路，讓周身氣血循環，使有余者泄之，不足者補之，身體自會慢慢協調起來。這通補三藥的創立，便符合《黃帝內經》宗旨。 當我們用這《黃帝內經》的思路再去看《傷寒論》張仲景治療虛勞血痹的方子“黃芪桂枝五物”時，我們的思路很快就理順了。黃芪桂枝五物湯也是通補兼施的方子，它以黃芪、白芍、甘草、大棗養其真，補其氣血，治療虛勞的一面，也就是不榮則痛。同時它又用一味桂枝以通其經脈，治療痹痛的一面，也就是不通則痛。桂枝能夠溫通經脈，它是順其性的。這樣黃芪桂枝五物湯雖然只有五味藥，卻是順其性和養其真兼顧，補其不足，和泄其有余同調，使虛實對流，痹證自愈。這個方子在臨床上檢驗過，效果相當不錯。我們觀其方，更要看到它方子背后的理法，這理法便是通補的思路。 這立法比立方重要多了，因為你懂得里面的大法后，它就能夠貫通好多古方，就像抓住了葡萄藤，滿架的葡萄盡在其中。又像抓住了主干，滿樹的葉子全收手掌。所以我們讀仲景書，要看到方背后的法，讀《黃帝內經》要看到道里頭昭示的法。這樣學醫就越學越簡易。如果越學越費勁，那不是學醫的真正大路。古人說：“不根于虛靜者，即是邪術；不歸于易簡者，即是旁門。”那些傳世的古方，真正的思路都是大道至簡的，一旦讓我們領悟到了，像對著痹證的思考，理解透了，遣方用藥，治起病來便容易得心應手。 慎風寒 節飲食 惜精神 戒嗔怒 ——保身四要 血府逐瘀湯川芎4.5克、紅花9克、桃仁12克、赤芍6克 桔梗4.5克，枳殼6克，牛膝9克 當歸9克，生地9克，柴胡3克，甘草3克這個方子里面有11味藥，主要的藥是這四個活血化瘀的藥：川芎、紅花、桃仁、赤芍； 另外的三個藥起到一個引導或者開路的作用，桔梗走上焦，枳殼走中焦，牛膝走下焦； 當歸和生地在方子里起到養血活血的作用，這樣不至于化瘀的力量太大； 柴胡是疏肝的，肝主疏泄，肝氣主條達，因為一切的瘀血都和氣滯有關； 甘草用來調和百藥。這個方子非常精妙：一是活血與行氣相伍，既行血分瘀滯，又解氣分郁結；二是祛瘀與養血同施，則活血而無耗血之慮，行氣又無傷陰之弊；三為升降兼顧，既能升達清陽， 又可降泄下行，使氣血和調。所以血府逐瘀湯最大的特點就是化瘀而不傷血、解郁而不耗氣 血府指的是胸腔血府，是一個較狹義的概念。但“脈”是血液運行的隧道，血脈遍布人的全身，血液在血管中運行不息，貫通五臟六腑，四肢百骸，也就無例外地布于胸中。由于血脈不但布于胸中，而且布于人之全身，所以血府逐瘀湯既可治胸中血瘀，也能治人體由瘀血所致的許多疾病。臉上包括鼻子上的紅血絲也是瘀血導致的。因為血脈不通了，瘀血會發熱，所以會出現紅血絲。如果這個地方氣血流通非常暢快的話，怎么會出現紅血絲呢？剛開始的紅血絲是鮮紅的，時間久了就會變成紫紅，說明瘀血嚴重了。 經脈是氣血循行的通路。在正常情況下，血液在脈道內流暢無阻，永不止息的運動著。當某種原因如損傷、寒凝、氣滯等導致血府功能障礙，使血液運行不暢，或離經之血未能及時消散，瘀積在機體的某個部位均屬瘀血。因瘀致病，即為瘀血證。其實感染、發熱、出血、寒冷、長期的精神刺激，特別是精神抑郁、久病等均能導致氣血不調，形成瘀血。 瘀血證的臨床表現特點有： 1.疼痛部位多固定； 2.出血易凝固，色紫黑； 3.精神不安，煩躁，甚至發狂； 4.舌質紫暗，面色晦暗,多有黃褐斑。 很多頑固性的頭痛、腹痛、發熱、胸部不適等病癥，病程比較長，采用常規治療方法不見效果，中醫有“久病入血”的說法，久治不愈而不見衰弱者，經常會考慮有瘀血。一旦出現以上所說的瘀血證的話，都可以選用血府逐瘀湯。 比如冠心病心絞痛屬中醫學胸痹、心痛范疇，多與寒邪內侵、情志失調、年老體虛等因素有關，病性多為虛實夾雜。腎氣漸衰為本,脈絡不利、氣滯血瘀為標?！痘实蹆冉洝氛f：“心痹者，脈不通。”用血府逐瘀湯加補氣的藥來標本兼治，取得很好的效果。還有一些得慢性咽喉炎的，經常喉嚨痛，聲音也不亮，按常規治療方法不見效，醫師判斷是嗓子里面有瘀血的血塊粘連在嗓子里了，用血府逐瘀湯加減幾付就治好了。 脾虛證我們上次課主要講到的是水氣病，由于水氣病，我們還有一個方證沒有講完，所以我們水氣病的最后小結，我們等談到腎陽虛，陽虛水泛證的真武湯證的時候，我們再給大家做歸納、作總結。 下面我們就談一組脾虛的證侯。 先看第66 條“發汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之”這條講的是什么證侯呢？講的是脾虛氣滯腹滿證。這個證侯，它本身最初的時候，是由于脾氣脾陽不足，那當然它就運化失司，運化失司以后導致水濕內留，濕聚為痰，已經產生了有形的痰濕之邪，所以痰濕阻滯，氣機不暢，這樣就導致了腹滿。 大家想一想這個腹滿是屬于虛證哪還是實證？有說虛證，哎！虛實夾雜！因為病本以虛，脾氣虛、脾陽虛，可是當它運化失司，水濕內留，濕聚為痰以后，有形的痰濕之邪阻滯，導致了腹滿，所以這種腹滿是一個虛中夾實的證侯。對于虛證的腹滿，腹滿這個證侯，從臨床表現、臨床特征上來看，虛證的是喜溫喜按，得溫得按則緩解，喜溫喜按，時滿時減，有時候脹，有時候不脹。在什么時候可以緩解呢？得溫得按后緩解，得溫按后可以緩解。如果一個肚子脹的病人，拿熱水帶捂一捂，很快緩解了，趴在床上肚子下墊一個枕頭，壓一壓很快緩解了，這就是一個典型的虛性的腹滿。在《傷寒論》中這種虛性的腹滿，用什么方子來治療哪？用理中湯一類的方子，溫中補虛。實證的腹滿它是什么特點？是“腹滿不減，減不足言”，就是腹脹滿24 小時持續存在，醫生一定要問他，難道你24 小時就沒有減輕的時候嗎？他說即使偶爾有一點減輕，這種減輕也是微不足道的，那可能是我在看電視的時候，電視的故事情節太吸引人了，我暫時沒有留意我的腹滿，似乎有點減輕，但是這種減輕也是微不足道的，還有個特點就是按之痛，這就象《金貴要略》里所說的，“腹滿按之痛為實，按之不痛為虛”，虛中夾實的腹滿，也就是我 們現在所講的厚姜半甘參湯適應證的腹滿，它的特征是什么？它的特征是一般是上午輕下午重。上午輕下午重這符合什么呢？這符合時滿時減的虛證的特征，它和腹滿不減，減不足言的實證的特點是不一樣的?？墒侵氐臅r候，到了下午肚子脹的時候，不喜溫按，拿熱水袋捂一捂不管用，趴在枕頭上趴一會，更脹了，甚至往枕頭上一趴，他感到肚子痛，所以這又符合實證的特征，因此我們就把這種證侯，叫做虛中夾實的腹脹滿。 對于腹滿這個癥狀來說，有虛有實，虛和實就是對偶統一的，在這里又提出來一種中間狀態，虛中夾實，所以可見臨床上的疾病是復雜的，實證的腹滿，在《傷寒論》中“腹滿不減，減不足言，當下之，宜服大承氣湯”我們將在陽明篇講到。虛證的腹滿“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自立益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結硬”“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之”我們將在太陰病篇里討論。我們現在討論的就是虛中夾實的腹滿，它具備有上午比較輕，下午重，尤其是傍晚前后比較重，到了傍晚前后，肚子脹滿，叩之如鼓，甚至晚飯都吃不下去，第二天睡一宿覺，早晨起來肚子又癟癟的，這就是虛中夾實的腹滿，那么為什么這種證侯，大都是上午輕，下午重，因為脾虛運化機能低下，起碼夜間人們都不吃飯，脾陽、脾氣得到了一點修復，而且早晨吃得一般比較少，對脾的負擔不重，而且自然界上午的陽氣開始逐漸生發，所以脾陽得到自然界陽氣的這種支持，所以上午沒有問題。中午又吃了一頓飯，到了下午隨著自然界陽氣的衰退，脾陽、脾氣得不到自然界陽氣的資助，尤其是到了傍晚前后，陰氣逐漸轉盛，而人又經過了白天的一天的操勞，所以這個時候，運化失司，痰濕內阻，氣機壅滯的癥狀就更加突出，到了傍晚前后，腹部脹滿，叩之如鼓，飲食不下，這正是虛中夾實的這種腹滿的臨床特征。舌象一般來說，舌比較胖，邊有齒痕，這是脾陽虛、脾氣虛的一種特征，舌也比較淡，苔比較厚膩，在《傷寒論》中講舌苔的地方不是太多。我們從臨床觀察來說，這種病人苔比較厚膩，這正提示了痰濕內盛、壅滯氣機的一種表現，治療的方子是：厚樸生姜半夏甘草人參湯，我們簡稱是厚姜半甘參湯，看它的藥物組成：厚樸半斤，生姜半斤，半夏半升，甘草二兩，人參一兩，以水一斗，就是2000 毫升，煮取三升，留下600 毫升，每次服一升就是每次喝200 毫升，日三服。因此上述的量是三次治療量，這樣的話，我們折算一下，張仲景的每味藥的一次治療量是多少？厚樸是40克（半斤不是125克嗎）分三次一次是40 克，厚樸一次量是40g，生姜一次量是40 克。半夏，我們拿100 毫升（它是半升嘛）100毫升的半夏稱完了，然后除以三，我在這里寫的是20 克，甘草一次量是10 克，人參一次量只有5 克。 以前我在我們附屬醫院做住院醫生的時候，我管的一個病人，這個病本身是比較少見的病，它叫陣發性睡眠性血紅蛋白尿，這種病人本身紅細胞的細胞膜有生理缺陷，到了一定年齡發病的時候，這個細胞膜在血液內酸度增高的時候，它就自然破壞，紅細胞的細胞膜破壞以后，這個紅細胞中的血紅蛋白，就釋放入血液中，所以第二天早晨起來一看，這個病人她自己看到眼睛怎么黃了，臉也黃了，撒出的尿象醬油湯子一樣，所以她就認為是得了急性黃疸型肝炎。首先到我們醫院急診室看，我們急診室的醫生一看說；“老太太，你是肝炎，你不用在我們這看，你趕快到第一傳染病醫院?！本褪俏覀儸F在的地壇醫院，她就到地壇醫院去了，地壇醫院的急診科也是年輕醫生，一看她是黃疸，說你先住院吧，住完院以后咱們再化驗，沒想到住了院，第二天化驗結果出來了，她不是黃疸性肝炎，肝功能正常，而是個溶血性黃疸，就把她診斷成陣發性睡眠性血紅蛋白尿。他的機理我剛才說過了，這種人天生的紅細胞的細胞膜有生理缺陷，在血液內酸度增高的時候，到了一定的年齡就會發病，在血液內酸度增高的時候，紅細胞的細胞膜破壞，血紅素釋放入血液，就出現這種溶血性黃疸的表現，什么情況下血液內的酸度會高呢？特別在睡眠狀態下，血液的二氧化碳增高，當然她的酸度就會增高，所以她睡覺以后第二天早晨起來，發現全身黃染，尿象醬油湯子一樣。等化驗結果出來了，這個人當時有四十多歲，不到50 歲，一個女同志，她特別熱心，因為她覺的別的黃疸性肝炎的病人或者嘔吐，或者惡心，或者乏力，躺在床上就好像沒有精神動，她覺得她還有精神，又是給這個病人端水，又是給那個病人倒茶，又是給這個病人送飯，這都是同病相憐，都是同室的病友。但第二天傍晚醫生告訴她，說你不是黃疸肝炎，你這個病沒有傳染性，她一聽覺得原來我不傳染別人，那別人傳染我怎么辦？ 所有的東西一概不收拾，就又跑到我們醫院去了，那天晚上就是到我們醫院以后，到我們急診室，我們又是一個年輕的大夫，但不是頭兩天那個了，一看她這么黃染，說你別來我們這兒，我們這是普通的醫院，你應該到傳染病醫院。她說小伙子，別害怕。我不是傳染性肝炎，就往我們的大夫跟前湊，大夫就直往后退，那個大夫給我講得很有意思，說你看看我這是什么病？我這是陣發性睡眠性血紅蛋白尿，能不能在你們這里住院？這個大夫一看，第一傳染病醫院的診斷，正好我那天晚上在病房值班，所以給我打電話，說：郝老師，你看你們那里能不能收這個病人？我下急診室里一看，我說：好，這個病很少見，我們就收，就把她收近來了，其實叫人家老太太--人家那時還不到50 歲，就把她收到醫院了。這個病，因為她有溶血，她就有貧血，但是我們給她輸血，又不能夠一次大量的輸，你想想給她輸血之后，用了別人的血液，用了別人的血清，更容易引發溶血，所以每次少量的輸一點兒，過幾天再輸一點，這是一種輸血的治療。然后我們用了中藥的治療，也用了西藥的一些治療，試圖改變她體內的酸堿度。治療了一個階段以后，溶血控制了，血色素也上去了，精神也不錯了，我早晨查房的時候，她說都挺好，我說那你是不是準備出院？每天我到了下午下班的時候，總要到病房巡視一遍，等我下午下班，再巡視的時候，走到她床跟前，她又把衣服掀起來，拍這個肚子，鼓的圓圓的，說：“郝大夫，一敲梆梆的響，你什么時候把我這個肚子脹再給我治治，然后我肚子不脹了，我就出院了?！蔽艺f行呀，我給你治治，她說我這個肚子脹是怎么回事？我說我早晨查房你怎么不說呢？我的醫囑都開出去了，她說我早晨不脹，上午也不脹，就到了傍晚的前后會脹，我說那我知道了，你是脾虛，你看她有貧血吧，伸出來的舌頭胖胖的，淡淡的，舌苔厚厚的，我說你是脾虛，運化機能低下，所以那痰濕內生，濕邪阻滯，氣機不暢，因此就出現了這種肚子脹，我說你是個虛中夾實，我還真有辦法治療你這個虛中夾實。她說那你給我開方子吧，治好了我的肚子脹，我就出院了，那個時候我們要求病房有周轉率，所以我盼著她快一點出院，我回去之后就開厚姜半甘參湯，可是那個時候的厚樸這個藥特別缺，如果向我們年輕大夫，你要開上10 克，再開上7 付藥，藥房的老師傅就說，別讓年輕大夫把厚樸給浪費掉，咱有鋼用在刀刃上，老大夫開厚樸，你開多少我都有，年輕大夫要開每付藥10g 的話，他就覺地你要吃7 付藥，你就浪費了70 克厚樸，藥房里的老師傅特別心痛，那他就會說沒有，所以我只能開6 克，開6 克每回都有，開10 克他就把方子給打回來說沒有，6 克厚樸，生姜我不是不愛吃姜嘛，怪辣的，所以我也考慮到這個藥的口感，生姜3 片半夏大概是寫了10 克，這是個常用量，因為我考慮到她過去是一個溶血性黃疸，脾虛是明顯存在的，黨參用了20 克，甘草大概用了6-10 克，我現在記不清楚。這個方子開出去以后，一兩天沒什么反應，到了第三天上午，早晨我去查房去，（她）說郝大夫，你開的那個藥，我已經吃上了，你開的那個藥真厲害！我心里很高興，以為療效很好，可原來每天晚上還能吃一小碗粥，自從吃了你那個藥以后，我昨天晚上連這一碗粥也給節約了，我說你再說一遍，她說“我昨天晚上脹得更厲害了，吃了你的藥，原來我還能吃一碗粥，結果昨天晚上連這一碗粥也不能吃了，你說的挺好，說我是什么虛中夾實，怎么用起方來不是這么一回事？我說我用方沒有問題，怎么會癥狀更加重呢？我說我去問問我的老師吧？那個時候剛畢業很年輕，也不怕別人笑話，她說你快請教請教老大夫，看這是怎么回事？我就拿著這個病歷，拿著我開的方子，去請教胡希恕老師。胡老那個時候也是我們東直門醫院特別善于用經方的一個老前輩，我想在坐的有好多人都知道他，胡希恕老師，我去問他的時候，他一看我這個病歷介紹，他呵呵笑了，他說你的辨證很對，可你的藥方子，藥也很對，但藥量沒有把握好，我說：老師，我怎么藥量沒有把握好呀？他說你還記得《傷寒論》原來的那個厚姜半甘參湯的藥物的藥量嗎？我說老師我不記得了，能記住藥物的組成，我自己覺得很滿足了，老師說：厚樸半斤姜半斤，一參二草也須分，半夏半升善除滿，脾虛腹脹此方真，”其實在這之前我根本不會背這個方歌。我說老師你說慢點，我記下來，從那兒我就把這個方歌記下來了。厚樸半斤，姜半斤，量很重，一參二草也須分，人參只有一份，而厚樸、生姜卻是8 份，劑量比例不是顯而易見嗎？我把劑量比例給顛倒過來了，補氣的藥黨參用了20 克，甘草用了6 克，而厚樸、生姜只用了6 克。胡老說你怎么用這么少的生姜、厚樸？我說，老師呀，我如果開厚樸10 克，開上10 克藥，藥房的老師傅特心疼這個厚樸，怕我不會用，所以他說沒有，不給我拿藥。他說，來，我給你簽字，咱們厚樸用到20 克，胡老簽字藥房的師傅就給。那真是這樣，那個時候我可知道，藥房的師傅怕年輕人不會用這個藥，給浪費掉，當然也可以說他有點勢利眼。我說生姜用多少？胡老說生姜用15 克，我說會不會太辣？胡老也是這么說，你是給她做飯，你是給她配藥？所以生姜用15 克，黨參改成6 克，把甘草改成6 克，半夏用了15 克，就這么一個方子。我說我現在請教了胡老師了，給這個病人說，還是我這5 個藥，劑量調了調，這個病人將信將疑，那就吃吧，第一天沒有明顯的效果，第二天、第三天肚子越來越不脹，肚子脹的程度越來越來輕，吃了7 付藥，晚上肚子就不脹了，她特別高興，她說我肚子不脹了，那我要出院了。她那個時候是四五十歲，我那個時候二十來歲，她把我當成小孩兒，她說郝大夫，還要好好向胡大夫學習。所以這個劑量的比例給我極深的印象，而這個病人也給我極深的印象，我現在還記得她的名字，記的她的樣子，所以厚姜半甘參湯是治療脾虛痰濕阻滯，虛中夾實腹滿的一張很好的方子。我們在使用它的時候，要特別注意它的劑量比例，因此后世醫家說：這張方子是補三消七之法，而用于治療什么呢？治療虛三實七之證。有一天一個同學說，“郝老師，我聽了你這個講課之后，我用厚姜半甘參湯治療肚子脹，結果用了好常時間多沒有效，你說是怎么回事？我說這個人是誰？這個人是我（學生），我說你是什么地方脹？他說這脹，我說這是肚子嗎？這是胃呀！他把胃當肚子脹，我說治胃不應用厚姜半甘參湯，應當用《金貴要略》的橘枳姜湯，我說你現在沒有用治胃脹的藥，你用的是治肚子脹的藥，當然沒有效了，所以我們要區別清楚，胃脘脹滿，厚姜半甘參湯效果不好，厚姜半甘參湯治療的就是臍周脹滿，大腹脹滿，因為脾主大腹嗎，所以他治療的是脾虛腹脹，而不是胃虛腹脹，這個我們要區別清楚。 脾虛證的第二個證侯是氣血兩虛，心臟失養證，也就是我們下面將要談到的，第102 條小建中湯的適應證，“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”。一個外感病，病程已經兩三天，在這里沒有提到用過什么誤治，沒有誤治，結果就出現了心中悸而煩，這是怎么回事？這是這個病人平素氣血兩虛，在平常情況下，沒有明顯的表現出，突出的不舒服的癥狀。我們經常有這種情況，平素氣血不足，就是說體力、精力和正常的別的人相比有點不足，但是沒有什么特別的癥狀，可是一旦得了外感病以后，得了傷寒病以后，由于正氣抗邪于表，里氣就更加虛衰，所以心臟失養的這個癥狀，就在得外感病兩三天以后突出的表現出來了。心臟失養就心悸，心神失養就心煩，氣血兩虛，心臟失養則心悸，心神失養則心煩，所以就出現了心中悸而煩，這就是一個典型的虛人外感，是氣血陰陽兩虛，氣血陰陽兩虛。虛人外感我們在治療上是怎么樣的原則呢？前幾次課我們曾經提到，“實人傷寒發其汗，虛人傷寒建其中”這種虛人外感只能用小建中湯，溫中補虛、益氣養血，溫中補虛、益氣養血。小建中湯這張方子，是桂枝湯倍用芍藥再加飴糖所組成，桂枝湯倍用芍藥再加飴糖所組成，“上六味，以水七升，煮取三升去滓，內飴，更上微火消解，溫服一升，日三服”所以他所開的這個量是三次治療量，我們有折合成今天的量的話，一次治療量應當怎么開？桂枝15 克甘草10 克大棗4 枚芍藥30 克生姜15 克飴糖（50）65 克，方后還有一句話說，“嘔家不可用建中湯，以甜故也”。 我們在前面講桂枝湯的禁忌證的時候提到，酒客病，不可與桂枝湯，因為酒客病不喜歡甜，大家還記的那句話吧？“得之則嘔，以酒客不喜甘故也”。所謂酒客病是內有濕熱的人，內有濕熱的人常常會有嘔吐，所以這里所說的嘔家，經常有嘔吐的人，也常常是濕熱內盛，胃氣上逆的一種表現，濕熱內盛，你用甜味的藥，甜可以增濕，所以濕熱內盛，經常有嘔吐的那不能夠用小建中湯，因為小建中湯這張方子里頭，有大量的飴糖。飴糖是什么？飴糖就是麥芽糖，不見有不少飯館做早點，有那種糖油餅，糖油餅上面那層甜甜的，黃黃的東西，那就是用飴糖做的。飴糖這個東西，有補氣養血的作用，有甘緩止痛的作用，這里我們應當注意的是，飴糖不能夠隨便用其他東西代，用蔗糖代是不行的，用蜂蜜代也是不行的。 小建中湯溫中補虛，和里緩急，補益氣血，除了治療心中悸而煩之外，后面我們講少陽篇的時候會提到，它特別能夠治療氣血不足，腹部肌肉失養的腹中拘急疼痛，治療虛證的這種疼痛，是有很好的效果的。這一方面是因為它重用芍藥，有養血柔筋的作用，而且它又重用飴糖，它有甘緩解痙的作用。所以后世醫家把這個方子，廣泛用于治療什么胃痛、腹痛等等。有一個空軍的干部，因為他有肥大性脊柱炎，脊柱的疼痛，關節的疼痛，還有慢性潰瘍病，有胃脘的疼痛，他就是全身都是難受，我在東直門醫院的時候，他來找我看病，我一看完全是氣血兩虛的一種表現，我就給他開了小建中湯，我們東直門醫院的藥房是有飴糖的。在我們東直門醫院拿藥以后，吃了一個星期，效果很好，不僅胃痛緩解了，而且后背（脊柱的）的疼痛，其他關節的疼痛也緩解了，他特別高興，他就給我打電話“郝大夫，吃了你這個藥之后，還真是所有的疼痛都緩解了。”我當時說，肥大性脊柱炎，我沒有什么辦法，我只能給你治療胃痛，沒想到對脊柱的這種疼痛，和關節的疼痛也起到了一定的效果?？墒怯诌^了兩周之后，他又來找我來了，我一看臉也腫了，皮膚面色和我第一次看病的時候，也不大對頭了，我說你怎么回事呀？他說你看，我在東直門醫院拿的藥是有飴糖，我在空軍醫院拿的要沒有飴糖，沒有飴糖我就自作主張用了蜂蜜，沒想到這個蜂蜜，可能是特殊的地方生產的，我對這種蜂蜜還過敏，現在你看我，還能夠看出個人樣來，我當初過敏嚴重的時候，整個臉全腫了，全身全是起風疹瘙癢，我是在醫院住了一段醫院之后，現在稍稍緩解了我才來找你。飴糖也是甜的，蜂蜜也是甜的，為什么不能夠代替？我說這兩種東西的性質是完全不同的，我講這個病例是告訴大家，飴糖就是飴糖，不能夠用蜂蜜或者其他的東西來代替。代替的話不僅達不到它的治療效果，有時候可能還有不良反應。 下面我們談談163 條，163條是協熱下利證?！疤柌?，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人參湯主之?！币粋€太陽病，外證未除，就是表證沒有解除，醫生多次的用了瀉下的方法，結果導致了脾陽虛、脾氣虛，運化失司，升降紊亂，寒濕下注，于是就出現了下利，利下不止。為什么仲景把他“叫做協熱而利”， 其實這個下利本身是虛寒性的，為什么把它叫做“協熱而利”呢？這個“熱”指的是什么呢？協是協同的意思，這個熱是指的表證的發熱，就是下利而伴隨著、協同著表證的發熱，就把它叫做協熱利，也就是外有表證的發熱，里有虛寒的下利，這就是我們這一條，桂枝人參湯適應證的基本病機。下利又伴隨著表證發熱，就叫協熱利，而不是指的下利的寒熱屬性。心下痞鞕是有于脾陽虛、脾氣虛，運化失司，寒濕凝滯所造成的，心下痞鞕，升降紊亂，寒濕下注，就會導致下利不止，所以這兩個在里的主證，病機是相同的，都是脾陽虛、脾氣虛，運化失司，如果寒濕凝滯就導致心下痞鞕，如果升降紊亂，寒濕下注，就會導致下利不止。這是一個表里同病，里虛是脾陽虛、脾氣虛，而沒有涉及到腎陽虛。脾虛的證侯相對來說是里虛比較輕的，所以仲景用理中湯來健脾祛濕止瀉，溫中健脾止瀉，加上一味桂枝兼以解表，在溫中補虛止瀉的基礎上，加一味桂枝兼以解表，這就是桂枝人參湯。我們應當特別注意的是，記住這個桂枝人參湯的藥物組成，是理中湯加桂枝，而不是桂枝湯加人參，我們多次考試，考這個桂枝人參湯的藥物組成，有許多同學就答成了桂枝湯加人參，理中湯的別名叫人參湯，也就是說人參湯是理中湯的別名，所以所謂桂枝人參湯，就是理中湯加人參，這個一定要記住，以溫中補虛、止瀉為主，加一個桂枝兼以解表。看它的藥量，桂枝四兩，甘草四兩，白術三兩，人參三兩，干姜三兩，“上五味，以水九升，先煮四味，取五升，內桂”“內（納）桂”就是桂枝是后下的，為了解表，“更煮起三升，去滓，溫服一升，日再夜一服”白天吃兩次，夜間吃一次，所以這是三次治療量。那么桂枝一次量是20 克，甘草一次量是20 克，白術一次量15 克，人參15 克，干姜是15 克。我們今天在用這張方子的時候，可以參考它的一次治療量。 我們學習這一條，應當注意兩個問題，一個問題“協熱利”協熱下利，我們在前面講過一個葛根芩連湯，葛根芩連湯證，后世醫家把它也叫做“協熱利”，但是葛根芩連湯證協熱下利證，是里熱下利，兼有表證的發熱。我們現在講的桂枝人參湯證，張仲景把它叫做協熱下利，實際上協熱下利這個名詞，就源于張仲景，桂枝人參湯證，也屬于協熱下利，但是它是里虛寒下利，兼有表證之發熱，這樣的話我們對“協熱下利”這個概念中的協熱就明白了。這個熱不是指的下利的性質，而是指的它伴有表證的發熱。葛根芩連湯治療表證的發熱，兼有里熱的下利，桂枝人參湯治療表證的發熱，兼有里虛寒的下利，因此這又是一個對偶統一的一組方劑，這是我們需要注意的問題。 《在傷寒論》中，有十個方證出現心下痞鞕，或者心中痞鞕，或者心下痞這樣的癥狀，這10 個方證，我們現在遇到的桂枝人參湯證，這是第一個。桂枝人參湯證之所以出現心下痞鞕，是由于脾陽虛、脾氣虛，運化失司，寒濕凝滯中焦所造成的，所以用桂枝人參湯，理中湯加桂枝，只要脾陽、脾氣得以恢復，寒濕得以溫化，心下痞鞕的這個癥狀就會緩解，以后我們再遇到其他心下痞鞕，心中痞鞕，或者心下痞方證的時候，還會提到桂枝人參湯，這是我們要注意的第二個問題。 以上我們講了脾虛的證侯，實際上只涉及到三個，一個是厚姜半甘參湯，他的適應證是脾陽虛、脾氣虛，運化失司，痰濕內生，痰濕阻滯氣機導致了腹脹滿，這種腹脹滿是虛中夾實的證侯。它的臨床特征是上午輕，下午重。等它脹滿嚴重的時候，不喜溫按，甚至有按之痛的類似于實證的特征，所以治療用厚姜半甘參湯，以行氣化痰、燥濕為主，祛邪氣為主，用小劑量的人參和甘草，健脾補中來治本，所以它是一個補三消七的方劑，這是我們治療脾虛證的第一個方子。治療脾虛證的第二個方子，是小建中湯，小建中湯本身是桂枝湯加重芍藥的用量，增強了它的養血效果，然后再加飴糖，有益氣的作用，所以小建中湯是一張補氣養血，和里緩急，溫中補虛的方子。盡管它是桂枝湯的加減，它和解肌祛風，調和營衛的作用似乎沒有什么關系。小建中湯在這里是溫中補虛，和里緩急，氣血雙補的，它可以治療一個病人平素氣血兩虛，在平常情況下，沒有什么臨床表現，一旦得外感病以后，正氣抗邪于表，里氣就更加不足，這個時候心臟失養的癥狀，就表現出來了。心臟失養、氣血兩虛就出現了心悸，氣血兩虛，心神失養就出現了心煩，所以原文說“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”，這是我們講的脾虛的第二個方證。脾虛的第三個方證，那就是我們剛剛談到的，桂枝人參湯證，桂枝人參湯是治療外有表證的發熱，里有脾虛寒的下利，由于脾陽虛、脾氣虛，運化失司，寒濕內盛，寒濕下注，升降紊亂，就會出現下利不止，寒濕內盛阻滯中焦氣機，就會出現心下痞鞕，這個證侯雖然是虛人外感，里虛兼表，但是這種虛僅僅是一個脾陽的虛，它沒有涉及到腎陽虛那么重的證侯，所以我們仍然可以采取表里同治，溫中解表的方法，用桂枝人參湯。人參湯是理中湯的別名，桂枝人參湯就是桂枝這個藥和里中湯合起來，也就是理中湯加桂枝所組成的。張仲景把它叫做“協熱下利”，后世醫家把葛根芩連湯的適應證，也叫做“協熱下利’可見協熱利的這個協熱，是里證伴隨著表證的發熱。協熱利可以有兩種情況，一種情況是里熱的下利兼表證，用葛根芩連湯；一種情況是里虛寒下利兼有表證，用桂枝人參湯。 關于脾虛的證侯我們就講這么多，下次我們將要講腎陽虛的證侯。今天的課就到這里，下課！謝謝大家。 |
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