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前 言  01 簡介 1978年，第一個酪氨酸激酶-表皮生長因子受體(EGFR)被發現，1984年，NEU或HER2(也稱為ERBB2)基因被鑒定。HER2的擴增或過表達與HER2陽性乳腺癌(BC)患者極低的生存率相關，首個用于BC的單克隆抗體(mAb)為曲妥珠單抗。在此之前，三陰性和HER2過表達相關疾病最具侵襲性，預后極差。晚期BC是無法治愈的，完全采用姑息治療。腫瘤對HER2的依賴性，加上有效的HER2靶向藥物，如曲妥珠單抗、帕妥珠單抗和圖卡替尼和曲妥珠單抗偶聯物deruxtecan (T-DXd)，使HER2陽性(HER2+) BC患者的生存明顯改善。目前，HER2+早期乳腺癌(EBC)接受化療和雙抗體治療的生存率超過90%。 然而，盡管靶向HER2的藥物使患者的生存率得到明顯改善，但轉移性HER2+腫瘤不可避免地產生耐藥性，導致病情惡化。 HER2受體生物學研究史 1962年，斯坦利·科恩(Stanley Cohen)發現了一種負責小鼠門牙和眼瞼打開的蛋白質，稱為表皮生長因子(EGF)，從而開始了HER2靶向治療開啟了從實驗到臨床之旅。證明EGF受體(EGFR)在EGF結合后形成復合物被認為是細胞生長的第一步。致癌基因(將正常細胞轉化為腫瘤細胞的基因)的描述和發現始于20世紀70年代中期，哈羅德·瓦穆斯和邁克爾·畢曉普開始因發現逆轉錄病毒從宿主獲得細胞基因(即致癌基因;相關鏈接: https:// www./prizes/medicine/1989/varmus/lecture/;https://www./prizes/medicine/1989/press-release/)。  單克隆抗體 曲妥珠單抗是首個針對HER2開發的人源化單抗，在治療HER2+ BC方面取得了成功。曲妥珠單抗與HER2的細胞外結構域(ECD)結合，抑制細胞內HER2信號通路，抑制細胞周期阻滯并介導抗體依賴的細胞毒性(ADCC)。臨床前數據顯示細胞毒性藥物和曲妥珠單抗之間的協同作用，為HER2過表達轉移性乳腺癌(MBC)的化療聯合治療的臨床試驗設計提供依據。曲妥珠單抗成為HER2+ BC患者的首選治療藥物。 盡管曲妥珠單抗改善了治療結局，大量患者出現耐藥和疾病復發。早期研究表明抗體靶向HER2的多個結構域可以發揮協同抗腫瘤作用。因此，第二種人源化抗HER2單抗帕妥珠單抗被開發出來。與曲妥珠單抗和HER2的ECD IV結合不同，帕妥珠單抗與ECD II結合，抑制HER2與HER1、HER3和HER4形成異二聚體，阻斷下游腫瘤信號傳導。曲妥珠單抗在缺乏HER3配體時更有效地抑制細胞生長。這些互補的作用機制，以及兩種藥物通過ADCC和/或補體介導的細胞毒性(CDC)對免疫系統介導的抗腫瘤活性的影響，表明聯合治療可能是協同的。 曲妥珠單抗的療效部分取決于通過其Fc結構域介導的ADCC。免疫效應細胞(自然殺傷細胞(NK)或樹突狀細胞(DC))能夠更緊密地結合Fc結構域的患者對曲妥珠單抗有更強的反應。一種新型抗HER2 IgG1單抗馬吉妥昔單抗具有修飾過的Fc結構域，可增加對激活Fcγ受體(CD16A)的親和力，并降低對免疫效應細胞上表達的抑動性Fcγ受體(CD32B)的親和力。優化的Fc結構域增強了抗HER2+腫瘤的ADCC活性。 曲妥珠單抗生物類似物：與新型研發的HER2靶向抗體不同，曲妥珠單抗生物類似物是由活細胞形成的生物制劑，具有與原產品相似的藥代動力學和藥效學特性。目前FDA批準了五種曲妥珠單抗生物類似物進入美國市場，其他藥物正在開發中(見相關鏈接: https://www./drugs/biosimi-lars/biosimilar-productinformation)。曲妥珠單抗-dkst (OGIVRI，MYL1401O)是首個獲得FDA批準(2017年)用于HER2過表達BC和胃腸道(GI)腫瘤患者的曲妥珠單抗生物類似物。隨后批準的包括用于HER2+ BC的曲妥珠單抗-pkrb (CT-P6)(2018年12月)；曲妥珠單抗-dttb (SB3)(2019年1月)，曲妥珠單抗-qyyp (PF-05280014;2019年3月)和曲妥珠單抗-anns (ABP980)用于HER2+乳腺和GI腫瘤(2019年6月)。 單克隆抗體制劑：為了減輕患者靜脈注射的負擔，開發了皮下注射的曲妥珠單抗(曲妥珠單抗-玻尿酸酸酶-oysk)并在臨床試驗中得到驗證，于2013年和2019年分別在歐盟和美國獲批。帕妥珠單抗-曲妥珠單抗-透明質酸酶-zzxf是一種固定曲妥珠單抗和帕妥珠單抗劑量的皮下制劑，與靜脈注射制劑相比，在EBC患者的病理完全緩解(pCR)中表現出安全性和非劣效性，于2020年獲得FDA批準。 在標準輔助曲妥珠單抗治療后，來那替尼可提高HER2+ BC患者的無病生存率(iDFS)，尤其是HR+腫瘤患者。與拉帕替尼類似，來那替尼-卡培他濱聯合治療改善了HER2+ MBC的預后。 吡咯替尼是另一種口服的、不可逆的、靶向EGFR、HER2和HER4的泛HER TKI，已被NMPA批準，聯合卡培他濱，適用于治療表皮生長因子受體2 (HER2)陽性、既往未接受或接受過曲妥珠單抗的復發或轉移性乳腺癌患者。吡咯替尼與其他泛HER2 TKIs類似，其最常見的毒性是腹瀉。 圖卡替尼是一種有效的口服HER2特異性TKI，對HER2的療效是EGFR的1000倍。圖卡替尼在顱內異種移植模型中顯示了良好的血腦屏障滲透性，并且在臨床前研究中優于拉帕替尼。HER2 CLIMB試驗表明，圖卡替尼聯合卡培他濱-曲妥珠單抗在延長既往抗HER2治療的HER2+ MBC患者的無進展生存期(PFS)和總生存期(OS)方面具有優勢。圖卡替尼于2020年4月被FDA批準用于治療HER2+ MBC，包括CNS轉移患者。 抗體偶聯藥物 ado-曲妥珠單-emtansine (T-DM1)是首個開發的抗HER2 ADC，由曲妥珠單抗通過穩定的連接劑連接到DM1，DM1是一種藥物抗體比(DAR)約3.5的美坦辛衍生物。T-DM1導致HER2過表達細胞系有絲分裂中斷和細胞凋亡，而與它們對曲妥珠單抗和拉帕替尼的敏感性無關。在隨機試驗中，T-DM1延長了HER2+ MBC患者的PFS和OS。 T-DXd是一種HER2 ADC，包含與曲妥珠單抗偶聯deruxtecan (DXd)相同序列的人源化HER2抗體；T-DXd的DAR值為8。新型DXd ADC技術由可切割的四肽基連接劑、氨基亞甲基連接子和exatecan的新型拓撲異構酶抑制劑有效載荷衍生物(DS-8951)組成。DXd的連接子被組織蛋白酶選擇性地切割，組織蛋白酶在腫瘤中上調，優先在癌細胞內釋放有效載荷。再加上DXd在體內的半衰期短，限制了細胞毒素的全身暴露，以降低毒性。DXd的高膜滲透性產生局部旁觀者效應，導致腫瘤細胞在腫瘤微環境(TME)中死亡。 單藥T-DXd在難治性HER2+ MBC中表現出非常高的抗腫瘤活性，在二線HER2+ MBC中與T-DM1相比，PFS有很大改觀。在DESTINY-Breast01臨床試驗研究中，T-DXd在BC腦轉移中也顯示出良好的活性。 T-DXd的一個獨特之處在于其靶向HER2低表達MBC的能力。T-DXd與T-DM1相比，療效增強、安全性較好以及腫瘤內HER2異質性的旁觀者效應。在HER2low MBC III期DESTINY-Breast04試驗中，與TPC化療方案相比，T-DXd在PFS和OS方面優于TPC。 靶向HER2耐藥機制 靶向HER2治療的耐藥性可能通過多種機制發生，其中某些機制在不同藥物之間互通。曲妥珠單抗治療失敗的一個常見原因是HER受體家族的不完全抑制，這可以通過雙重HER2靶向治療或具有有效載荷的ADC來克服，即使在HER2表達較低的情況下也具有活性。HER2的有效抑制也可能與HER2突變的出現有關。其他耐藥機制包括p95HER2的產生，p95HER2是HER2的一種截斷形式，缺乏抗HER2抗體識別的ECD，Δ16HER2是一種剪接變體，缺乏外顯子16編碼的ECD，導致同源二聚體的穩定和下游信號的構成激活。圖2描述了HER2靶向耐藥機制。
HER2突變：即使在沒有HER2過表達或擴增的情況下，HER2突變也可以驅動BC進展。BC中HER2突變的頻率為3%。HER2(L755S)是既往曲妥珠單抗治療的MBC中與拉帕替尼耐藥相關的最常見的突變。這種激活的HER2突變也導致了曲妥珠單抗和帕妥珠單抗雙重阻斷的耐藥性，并降低了對T-DM1的敏感性。第二代TKIs(例如，阿法替尼和來那替尼)可以克服BC模型中的治療耐藥性，這表明它們可能是治療帶有HER2L755S突變的HER2+腫瘤患者的治療替代方案。在SUMMIT籃子試驗中，來那替尼被證明對HER2突變/HER2非擴增MBC有效。 HER2突變經常與HER3突變同時發生，具有這兩種突變的腫瘤對來那替尼反應較差。HER3E928G激酶結構域突變已被證明可增強HER2/HER3的親和力并減少HER2與來那替尼的結合。HER2和HER3突變的共表達導致下游PI3K-AKT通路增強和對來那替尼的耐藥性。因此，聯合抗HER2和PI3K抑制與PI3Kα抑制劑(如阿培利司)可能是一種很好的克服同時發生HER2和HER3突變引起的HER2耐藥策略。 圖卡替尼耐藥BC細胞系的生成顯示了HER2受體的磷酸化增強和下游信號通路的重新激活，而不像拉帕替尼和來那替尼耐藥模型中看到的HER信號的部分重新激活。對圖卡替尼的獲得性耐藥，可以通過吉非替尼和圖卡替尼或泛HER TKIs組合克服。 HER2表位丟失或掩蔽：p95HER2的存在與HER2+ EBC患者的不良預后有關，MBC過表達p95HER2的患者對曲妥珠單抗的反應率低于表達全長HER2的患者。拉帕替尼抑制細胞系中p95HER2的磷酸化，降低AKT和MAPK的下游激活，抑制細胞生長。來自拉帕替尼臨床試驗的回顧性分析指出，p95HER2的存在對拉帕替尼的療效沒有影響。同樣，在CHER-LOB新輔助研究中，患者隨機接受曲妥珠單抗、拉帕替尼或其聯合治療，p95HER2表達不能預測預后，也不能預測對任何一種抗HER2藥物的敏感性。因此，p95HER2作為耐藥或敏感性的生物標志物的作用仍有待證實。 粘蛋白4 (MUC4)和CD44-透明質酸聚合物復合物的過表達通過掩蓋HER2表位和激活HER2干擾曲妥珠單抗結合。雌激素受體陽性(ER+)/HER2+腫瘤中MUC4表達增加導致曲妥珠單抗結合位點減少。可溶性TNF上調MUC4表達，導致曲妥珠單抗耐藥，在臨床前模型中，將可溶性TNF抑制劑與曲妥珠單抗聯合使用可阻止腫瘤生長。最近的數據還表明，MUC4表達在HER2+ BC中導致免疫抑制TME，并強調了腫瘤浸潤巨噬細胞在抗腫瘤反應中的作用。INB03是一種第二代TNF抑制劑，在TME中增加抗腫瘤巨噬細胞吞噬和增加淋巴細胞功能。 HER2的異質性：HER2異質性(HER2在腫瘤中的可變表達)是對HER2靶向治療產生耐藥性的另一個潛在來源。在新輔助T-DM1 +帕妥珠單抗II期試驗中，10%的患者中發現了HER2異質性。在HER2雙重靶向治療后，發現HER2異質性與缺乏pCR之間存在顯著相關性。T-DXd在HER2low MBC中表現出顯著的活性，顯著改善PFS和OS，這一屬性也可能使T-DXd克服由HER2異質性表達引起的耐藥性，這在腫瘤異質性患者的早期設置中可能變得更加重要。 宿主與腫瘤免疫：ADCC是介導曲妥珠單抗抗腫瘤活性的關鍵機制，可被免疫抑制劑TME抑制。NK細胞在抗腫瘤免疫中具有重要作用。表達高水平HLA I類分子的腫瘤細胞可以通過殺傷細胞免疫球蛋白樣受體(KIRs)的參與抑制NK細胞。HLA-G被證明通過與NK細胞受體KIR2DL4結合使BC細胞對曲妥珠單抗脫敏，阻斷這種HLA-G - KIR2DL4信號通路使HER2+ BC在體內對曲妥珠單抗治療敏感。此外，曲妥珠單抗分別增加了BC細胞和NK細胞TGFβ和干擾素-γ (IFN-γ)的產生。TGFβ誘導NK細胞表達PD1，阻斷PD1可顯著增加NK細胞的細胞毒性。因此，聯合阻斷HLA-G和PDL1/PD1可能是有效治療曲妥珠單抗耐藥BC的必要手段。 曲妥珠單抗還可以作用于巨噬細胞上的Fcγ受體，促進抗體依賴的細胞吞噬作用(ADCP)，這有助于其抗腫瘤療效。研究人員研究了靶向CD47的人源單抗Magrolimab通過激活ADCP來對抗曲妥珠單抗耐藥。CD47是一種通過與巨噬細胞上的信號調節蛋白-α (SIRPα)相互作用來抑制吞噬作用的“不要吃我”信號的蛋白質。CD47在HER2+ BC中表達上調。研究發現，Magroliumab和曲妥珠單抗聯合使用可以消除HER2+ BC細胞，由于巨噬細胞增強ADCP，療效增加，即使在對ADCC耐藥的HER2+ BC中也是如此。這為治療曲妥珠單抗敏感或曲妥珠單抗耐藥的HER2+ BC提供了一種新的治療方法。 其他潛在的耐藥性機制：抗HER2治療耐藥的其他機制最近已被闡明。一項研究模擬了HER2+ PIK3ca突變BC的耐藥性，使用兩種患者來源的異種移植，一種對紫杉醇和T-DM1耐藥，另一種對T-DM1和帕妥珠單抗不敏感，表明肺泡上皮細胞和成纖維細胞網狀以及淋巴管內皮透明質酸受體1陽性(Lyve1+)巨噬細胞可能是治療耐藥性的驅動因素。 HER2+ BC療法展望 單克隆抗體：破壞HER2-HER3二聚體對HER2驅動的信號傳導很重要，帕妥珠單抗可有效靶向此二聚體。帕妥珠單抗試驗的積極結果支持針對HER3的策略，HER3在HER 2介導的腫瘤發生中起著至關重要的作用。與其他HER家族成員相比，HER3比較特殊，因為它的定義是缺乏功能性激酶結構域，因此沒有任何催化活性。HER3是HER2的首選二聚體伙伴，HER2- HER3二聚導致PI3K信號通路的激活，介導對HER2靶向治療的耐藥。在過去十年中，已經評估了幾種HER3靶向抗體，主要針對HER3的ECD(例如，seribantumab和patritumab)，以改善ADCC(例如，lumretuzumab, TrasGex)或將HER3困在非活性構象(elgemtumab)。盡管這些藥物已經顯示出一些活性，但考慮到標準抗HER2療法設定的高療效標準，大多數藥物已不再用于HER2+ BC的臨床開發。現在，人們更加關注靶向HER2或HER3的新型ADC。此外，針對HER2的多個表位或HER2和HER3同時存在于一個分子中的雙特異性抗體正在臨床研究中。 ADC：ADC已經成功地將細胞毒素和HER2抗體的抗腫瘤特性結合成一個單一的藥理學實體，其療效大于其各部分的總和。ADC除了能夠攻擊表達靶蛋白的細胞并導致腫瘤細胞裂解外，可滲透膜的有效載荷還可以擴散到周圍的腫瘤環境中，誘導旁觀者效應。這項功能使靶向低表達或異質表達的腫瘤具有活性。此外，抗體Fc片段的ADCC也可能有助于抗腫瘤療效。HER2 ADC也可以保留曲妥珠單抗介導的活性，如抑制HER2二聚體和抑制下游信號。 鑒于T-DM1和T-DXd的成功上市，目前有十幾種HER2靶向的ADC正在臨床開發中，目的是提高治療指標和療效。這些ADC與已批準的藥物在細胞毒載荷、DAR值、連接子或靶向HER2表位方面有所不同。ADC連接子的開發一直是一個非常重要的研究領域。表2列出了目前正在開發的幾種用于HER2+ BC的ADC。  Trastuzumab duocarmycin (SYD985).：曲妥珠單抗duocarmycin (SYD985)是一種基于曲妥珠單抗的HER2靶向ADC，具有可切割連接劑duocarmycin (vc-seco-DUBA)有效載荷。這種新型有效載荷是一種活性毒素(DUBA)，可使DNA烷基化，在分裂細胞和非分裂細胞中引起DNA損傷。蛋白酶可切割連接子以及通過擴散將有效載荷釋放到TME中，促進了旁觀者效應。SYD985報道的最常見的不良事件(AE)是眼部毒性，至于其他HER2 ADC，在一小部分患者中也觀察到間質性肺疾病(ILD)/肺炎。 ARX788：ARX788是下一代HER2 ADC，使用特定位置的肟偶聯技術和不可切割的連接子設計。它還采用了具有有限細胞滲透性的高親水性有效載荷(AS269)，不像其他ADC使用高滲透性有效載荷來引發旁觀者殺傷效應。ARX788的臨床前數據顯示，在HER2+腫瘤、T-DM1耐藥BC和HER2low腫瘤中具有活性。 Disitamab vedotin (RC48-ADC)：Disitamab vedotin (RC48-ADC)由人源化抗HER2抗體hertuzumab組成，通過可切割的連接子偶聯到細胞毒性藥物monomethyl auristatin E (MMAE)。Disitamab靶向HER2受體的不同表位，與曲妥珠單抗相比對HER2具有更好的分子親和力。 disitamab vedotin的連接物采用半胱氨酸隨機偶聯，比賴氨酸更均勻。此外，該制劑具有較好的內吞作用，不依賴于V - ATP酶活性，且無溶酶體抗性。臨床前數據顯示，HER2過表達的腫瘤細胞具有良好的活性，并且針對鄰近腫瘤細胞具有強大的旁觀者效應。目前正在對包括MBC和胃癌在內的實體腫瘤進行多項評估disitamab vedotin臨床試驗。 Zanidatamab zovodotin (ZW49)：Zanidatamab zovodotin (ZW49)是一種雙特異性HER2靶向ADC，結合了Zanidatamab (ZW25)的獨特設計(結合HER2的ECDs II和IV)與細胞毒性和可切割連接子。ZW49的雙異位抗體表現出相對于HER2靶向單特異性ADC的溶酶體轉運和更好的內化。臨床前數據顯示，HER2低表達和HER2高表達模型以及腦轉移模型均有效。 ALTA-ADC：為了提高HER2靶向ADC的效力，開發了一種在酸性pH下對HER2親和力較低的基于帕妥珠單抗的ADC。對ADC進行工程改造，使其與靶標分離，有望使有效載荷進入溶酶體。這種HER2 ADC變體(被稱為ALTA-ADC)表現出增加的溶酶體傳遞和細胞毒性，甚至對具有中等水平HER2表達的腫瘤細胞，并且與T-DM1相比，在小鼠異種移植模型中具有更高的療效。此外，ALTA - ADC在較低劑量下達到治療效果的能力可能有助于克服對其他腫瘤靶點的劑量限制毒性。 靶向釷-227綴合物（Targeted thorium-227 conjugates）：靶向α-治療的目的是將α-粒子發射放射性核素選擇性地遞送到TME中的腫瘤細胞。這些α-顆粒具有高度的細胞毒性，誘導難以修復的聚集雙鏈DNA斷裂，導致細胞死亡。靶向釷-227綴合物(TTCs)已經使用有效的螯合物生成，該螯合物將α粒子發射的放射性核素連接到腫瘤上表達的靶抗體。腫瘤細胞暴露于TTCs會釋放損傷相關分子模式(DAMPs)的標記物。TTCs與其他DNA損傷劑聯合使用結直腸癌異種移植證實了其合成致死效應。HER2 TTC與奧拉帕尼聯合使用可完全抑制人DLD-1 BRCA2 - / -異種移植物的生長。 酪氨酸激酶抑制劑：使用小分子抑制劑靶向HER2的細胞內激酶結構域的新一代TKIs仍在繼續研究。這類化合物因其跨越血腦屏障和BTB的獨特能力而具有吸引力。表2列出了一些正在開發的新TKIs。  DZD1516為口服、可逆和選擇性的HER2抑制劑，具有較好的血腦屏障滲透。I期藥代動力學數據支持每日一次給藥。DZD1516的耐受性也很好，大多數AE為1級事件。在這項研究中，腹瀉沒有被列為AE，這與大多數其他研究的HER2 TKIs不同。 HER2的致癌突變已在包括BC在內的多種實體腫瘤中發現，其中大多數發生在HER2的ATP結合位點以外的變構位點。BDTX-189是一種口服、ATP競爭性、不可逆的EGFR/HER2變構和HER2野生型小分子抑制劑，旨在以最大限度地降低毒性。BDTX-189在體內證明了多種變構ERBB突變體的有效性。早期數據表明BDTX-189在HER2擴增腫瘤和EGFR和HER2外顯子20插入的非小細胞肺癌(NSCLC)患者中具有活性。 一般來說，新的HER2 TKI的焦點似乎已從HER2+BC轉移到含有HER2點突變或改變的實體腫瘤，因為這些改變的頻率在BC中從1%到2%不等，在其他癌癥（例如胃癌和膀胱癌）中高達5-10%。poziotinib在HER2外顯子20突變的NSCLC中的初步活性已被報道，neratinib在HER2突變的實體瘤中進行籃子試驗(NCT01953926)。 雙特異性抗體：抗體生物學和工程學的進步推動雙特異性抗體的發展，包含兩個結合位點，針對兩個不同的抗原，也可以針對同一抗原上的兩個不同的表位。因為雙特異性也可以針對具有一個結合位點的抗原，而另一個結合位點可以是引起協同效應的免疫靶點。 Zanidatamab (ZW25)：Zanidatamab (ZW25)是一種針對HER2的ECD IV和二聚結構域(ECD II)的人源化、雙特異性IgG1抗體，與曲妥珠單抗和帕妥珠單抗分別靶向的結構域相同。與曲妥珠單抗不同，每個受體只能被一種單抗結合，扎尼達單抗促進受體聚類，每個HER2受體可以被兩種扎尼達單抗靶向。因此，用扎尼達單抗治療會導致HER2內化增強、下調和有效的效應-功能介導的細胞毒性。在抗HER2治療進展的晚期HER2表達腫瘤患者中，Zanidatamab作為單藥治療或聯合化療顯示出良好的抗腫瘤活性。Zanidatamab聯合palbociclib和fulvestrant目前正在進行針對HR+/HER2+ MBC臨床試驗(NCT04224272)，zanidatamab聯合ALX148(一種CD47阻滯劑)正在進行HER2high和HER2low BC 臨床試驗(NCT05027139)。 Zenocutuzumab (MCLA-128)：另一種正在研究的雙特異性人源化IgG1抗體是zenocutuzumab (MCLA-128)，它通過兩種獨立的作用機制起作用：抑制HER2-HER3信號通路和通過ADCC消除腫瘤細胞。MCLA128通過“停靠和阻斷”機制發揮作用，其中抗體的一只臂結合HER2結構域I，并優化抗HER3臂的位置，以阻斷配體- HER3受體的相互作用，防止HER2 - HER3二聚體和下游信號的激活。Zenocutuzumab聯合曲妥珠單抗和長春瑞濱在HER2+ MBC患者中6個月的臨床獲益率為35%，這些患者之前接受了包括T-DM1在內的抗HER2治療。zenocutuzumab在HER2+ BC中的進一步發展尚不確定；然而，其結合HER2和阻斷NRG1融合蛋白結合以及隨后HER2 - HER3二聚體的能力正在NRG1融合陽性癌癥中被積極探索(NCT02912949)。 KN026：KN026是一種雙特異性抗體，針對HER2上的兩個不同的表位(結構域II和IV)，導致雙重HER2信號阻斷，其機制可能是通過導致HER2聚集在細胞表面和內乳糖。KN026在大量預處理的HER2+ MBC患者中的FIH試驗結果顯示，客觀緩解率(ORR)為28%，中位PFS為6.8個月。 靶向蛋白降解 曲妥珠單抗- PROTAC綴合物將E3連接酶定向的降解物與抗體連接物結合在一起，該抗體連接物在抗體- PROTAC內化后可被水解，釋放出誘導催化蛋白降解的活性PROTAC。對曲妥珠單抗-BRD4降解物綴合物的研究表明，它選擇性地靶向BRD4，僅在HER2過表達的BC細胞系中降解，而在HER2陰性細胞系中不降解。這種新的抗體-PROTAC策略結合了PROTACs的催化效力和ADC的組織特異性，能夠開發新的分子，可以靶向降解特定組織中的特定分子。 一項新興技術旨在通過偶聯靶向蛋白降解物與HER2特異性抗體，形成抗體新降解物偶聯物(AnDC)，選擇性降解表達HER2的細胞。將蛋白降解物偶聯到HER2抗體上，使降解物特異性地靶向靶細胞的細胞質。ORM-5029旨在通過抗體靶向(pertuzumab)表達HER2的腫瘤提供催化GSPT1蛋白降解物(SMol006)。一旦抗體和降解物通過內吞作用進入HER2+腫瘤細胞，抗體在溶酶體中被降解，釋放出游離的降解物，其與細胞質中的GSPT1結合。然后利用細胞的天然蛋白質降解系統破壞GSPT1，導致腫瘤細胞死亡。ORM-5029在體外和體內的療效與其他GSPT1降解劑和已批準的ADC相當。 利用免疫系統的免疫治療 除了直接針對致癌驅動因子HER2并抑制其功能外，利用先天和適應性免疫系統來對抗增殖的腫瘤細胞是HER2+ BC中一個有希望和積極研究的領域。表3和圖3概述了一些研究策略。   雙特異性銜接子 BC免疫治療的低活性歸因于化療后的免疫抑制TME，可能是由于轉移性腫瘤上MHC I類分子的丟失導致靶向BC特異性抗原的T細胞克隆的減少或延遲恢復。新的雙特異性抗體(BsAb)可以通過同時結合腫瘤特異性抗原和免疫細胞導致腫瘤細胞死亡來克服這一障礙。HER2是這些BsAbs靶向的常見抗原。雙特異性T細胞接合物(BiTEs)使用針對CD3和HER2的BsAb將T細胞重定向到靶向表達HER2的腫瘤細胞(圖3)。BiTE方法的優點是T細胞的激活不依賴于抗原特異性。雙特異性殺傷細胞接合物(BiKEs)結合到自然殺傷細胞(NK)/單核細胞上的CD16和腫瘤細胞上的HER2，以根除表達HER2的癌細胞。 早期的候選2B1是一種小鼠來源的HER2，具有Fcγ雙特異性抗體，可激活NK細胞對抗HER2表達的腫瘤細胞。盡管2B1在一期試驗中沒有表現出抗腫瘤活性，但在20名患者中有10名患者的免疫激活。這些發現有助于更好地理解抗體誘導的ADCC可能發揮抗腫瘤活性的機制。
免疫刺激抗體偶聯物 免疫刺激抗體偶聯物(ISACs)以共價的方式將免疫刺激物與腫瘤特異性抗體(如曲妥珠單抗)結合，并可觸發靶向腫瘤依賴的先天免疫系統和適應性免疫系統的激活 (圖3)。 toll樣受體(TLRs)是啟動先天免疫的重要組成部分。這些受體也連接先天免疫和適應性免疫。BDC-1001是ISAC的一個例子，它由曲妥珠單抗生物類似藥與TLR7/8激動劑結合，具有不可切割的連接劑連接。BDC-1001采用三管齊下的方法——曲妥珠單抗介導的直接抗腫瘤作用、局部吞噬作用和免疫刺激TLR7/8分子(激活髓系抗原呈遞細胞(APC)。這導致細胞毒性和后續處理和呈遞的新抗原，刺激T細胞介導的持久免疫。這種結構的優點是TLR7/8激活僅發生在內化到APC之后，從而減輕了非特異性免疫激活的風險。 工程化毒素體 工程化毒素體(ETBs)是一種結合抗體特異性和細菌毒素細胞破壞機制的新型免疫毒素。MT-5111是去免疫的ETB融合到HER2抗體的一個例子，具有一種新的作用機制，通過酶和永久性核糖體破壞誘導直接細胞殺傷，從而潛在地繞過存在于HER2 TKIs、ADC或抗體形態的耐藥機制。此外，MT-5111與HER2上的一個表位結合，這與曲妥珠單抗和帕妥珠單抗不同，可以與現有的HER2靶向藥物結合。MT-5111一期臨床試驗的初步結果HER2表達實體腫瘤表現為最佳反應，疾病穩定，無DLT，且尚未達到最大耐受劑量。 CAR-M和CAR-NK療法 嵌合抗原受體(CARs)是一種結合抗體特異性和T細胞下游信號的工程分子，是一類關鍵的細胞免疫療法。盡管FDA批準的CAR-T療法可用于血液系統惡性腫瘤，但由于T細胞需要主動運輸和滲透到TME，其在實體腫瘤中的應用受到了阻礙。因此，人類巨噬細胞等替代免疫細胞已被CARs (CAR-M)基因改造，以重新定向它們對實體腫瘤的吞噬活性。在實體瘤異種移植小鼠模型中，單次輸注這些CAR-Ms能夠縮小腫瘤并改善OS。此外，CAR-Ms將免疫抑制的M2巨噬細胞轉化為促炎的M1巨噬細胞，通過激活未成熟的DC和招募活化的CD8+ T細胞到腫瘤部位，上調APC機制并重新編程TME，從而放大抗腫瘤反應。 CT-0508是一種細胞產品，由自體外周血單核細胞來源的巨噬細胞組成，由含有抗HER2 CAR-M的腺病毒載體轉導，并鎖定為促炎M1表型。在一項正在進行的FIH試驗中，HER2過表達實體瘤患者正在研究中，早期數據顯示出良好的耐受性。 CAR-工程NK細胞優于CAR-T細胞；它們更安全，因為它們不會誘發細胞因子釋放綜合征(CRS)，并且它們參與多種機制來促進細胞毒性。CAR-NK細胞代表對抗腫瘤相關抗原(TAAs)的受體，并將效應NK細胞重定向到靶向特定腫瘤。CAT-179是一種正在開發中的現成CAR-NK細胞療法，具有針對HER2的優化CAR，IL-15細胞因子可增強和維持NK細胞活性，TME開關可抵消TME中的免疫抑制TGFβ信號。 雙針對HER2的腫瘤疫苗 腫瘤疫苗旨在激發患者自身的免疫系統，通過刺激CD8+和CD4+ T細胞對腫瘤特異性抗原的反應來識別和殺死腫瘤細胞。一些包括HER2特異性疫苗的平臺已被用于開發腫瘤疫苗。這些疫苗范圍從簡單的多肽疫苗到更復雜的基于自體或異體細胞的疫苗，如表4所示。   關于腫瘤疫苗的一個關鍵考慮因素是治療環境。轉移性疾病中的疾病負擔和免疫抑制性TME可能限制T細胞活性。在疾病負擔非常低的情況下，如術后EBC和癌前原位導管癌(DCIS)，疫苗可能成功幾率更大。此外，與CPIs或與化療和靶向藥物的聯合可能會增強疫苗在(新)佐劑環境中的療效。 肽疫苗：這是最常見的疫苗設計，與其他類型的疫苗相比有幾個優點：生產難度較小，更具成本效益，更容易管理，副作用相對較少。使用HER2蛋白不同結構域的肽疫苗已在BC患者中進行了評估。E75是一種來自HER2細胞外結構域的9個氨基酸免疫原肽，在60-75%的人群中表達。Nelipepimut-S/NeuVax是一種MHC I類疫苗，由E75和免疫佐劑GM-CSF聯合組成。 蛋白質疫苗：這些疫苗比肽疫苗具有優勢，因為它們同時包含HLA I類和II類表位，因此不受HLA限制。此外，它們可以顯著激活T細胞，導致增強的免疫反應和更好的T細胞激活。雖然這種方法尚未被廣泛探索，但早期試驗顯示，使用HER2細胞內結構域(ICD)的片段具有良好的耐受性，患者產生了HER2 ICD特異性T細胞免疫。 細胞疫苗：可以從患者自身的腫瘤細胞中提取，以生成自體疫苗，或者異基因腫瘤細胞系可用于開發基于細胞的疫苗。異基因疫苗提供了另一種選擇，因為它們可以從已建立的表達特定TAAs的癌細胞系中獲得。與環磷酰胺和每周曲妥珠單抗聯合使用的異基因HER2-GM-CSF疫苗的初步數據顯示有效，值得進一步研究。自體疫苗的一個缺點是疫苗的可變性和漫長的生產過程。 樹突細胞：DCs是免疫應答的有效調節劑，是一種特化的APCs，可以刺激naive T淋巴細胞，同時產生記憶T淋巴細胞。DC疫苗平臺允許患者自身免疫系統對抗原進行處理，引發針對靶點上的多個表位的免疫反應，而不是使用抗體或小分子抑制劑的單一表位方法。在侵襲性BC甚至DCIS患者中進行了DC疫苗的初步研究；后者顯示了開發預防BC疫苗的可能性。雖然DC疫苗是一種很有前途的個性化策略，但疫苗制造過程復雜，需要簡化以使其更容易獲得。異體或人工APC的探索應該克服這一限制。 重組DNA或病毒疫苗：可用于遞送腫瘤特異性抗原和產生抗原特異性細胞和體液免疫反應。基于DNA的疫苗簡單、安全、經濟，是一種簡單實用的方法。多項臨床前研究證明了這一策略的有效性。質粒疫苗的臨床試驗正在HER2+ EBC患者中進行，目的是評估這些疫苗的免疫原性(表4)。病毒的天然免疫原性是一種固有的優勢。與基于DNA的疫苗不同，TAAs與病毒抗原一起出現，可能導致增強和持久的免疫T細胞反應。一項I期試驗的初步結果令人鼓舞，該試驗使用一種編碼HER2片段的自我復制RNA (VRP-HER2)的新型α病毒載體。隨后的臨床前研究表明，只有針對HER2真正的致癌驅動因素的疫苗才能引起顯著的抗腫瘤反應，并且只有與CPI聯合使用才能觀察到長期的腫瘤抑制。 盡管腫瘤疫苗在特定患者中具有固有的良好耐受性和誘導免疫原性和長期生存，但在隨機的II期或III期試驗中尚未證明有效性。脂質納米顆粒、病毒樣顆粒、聚合物和不可降解顆粒等新型運載工具也正在被探索。以前的疫苗迭代集中在使用TAAs而不是新抗原；后者是由于腫瘤細胞固有的遺傳不穩定性而引起的突變，而前者是未突變的抗原，這可能解釋了用疫苗療法觀察到的效果不佳。新抗原能夠誘導T細胞反應，與在抗病毒T細胞中發現的反應相當。針對實體腫瘤的基于mRNA的疫苗的臨床試驗正在開展中。 結 語 由于藥物研發的進步和新型抗 HER2 療法的出現，HER2 陽性 MBC 的治療呈現出充滿活力和創新的景象，同時也出現了新的治療挑戰，甚至對 HER2 陽性的診斷標準也提出異議。不斷有新藥物顯示出有效性，并很快成為臨床的標準治療。同時，還有許多創新藥物正在進行臨床前或早期臨床階段評估，所以促進合作試驗以加速這些藥物的開發非常重要。除了評估新藥，還應進一步探索抗 HER2 靶向治療藥物與其他不同作用機制的藥物進行組合的可能性，包括與不同的化療、免疫治療、靶向治療、內分泌治療等。在臨床中實施這些復雜的治療策略之前，需要識別出可以從不同治療策略中獲益的人群和生物標志物，這也是以后的研發方向。
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