臭氧治療技術在疼痛科的應用專家共識

中華醫學會疼痛學分會專家委員會

[摘要]臭氧治療技術在疼痛科的應用專家共識由中華醫學會疼痛學分會組織國內疼痛醫學領域臨床一線的專家編寫。共識對臭氧在疼痛科疾病治療中的作用機制、適應證、禁忌證、操作規范與不良反應等在廣泛征求多方意見、深入研討、參考近年來國內外發表的基礎與臨床研究成果的基礎上形成。共識旨在規范臭氧治療技術在疼痛科的合理應用，提高療效和安全性，減少和預防不良反應和并發癥的發生。

Chinese expert consensus on the application of ozone iatrotechnique in Pain department

Chinese association for the study of pain

[Abstract]The consensus is compiled by the first-line clinical experts in the field of pain medicine which are organized by Chinese association for the study of pain. To reach the consensus, we consulted a wide range of opinions and conducted in-depth discussions on the mechanism, indications, contraindications, operational specifications and adverse reactions of ozone iatrotechnique in the treatment of pain diseases. Besides, we also referred to the related previous preclinical and clinical studies that published in recent years around the world. The purpose of this consensus is to standardize the rational application of ozone iatrotechnique in pain treatment, to improve its efficacy and safety, and to reduce and prevent adverse reactions and complications in this process.

[Key words]Ozone Iatrotechnique；Pain Department；Expert Consensus

臭氧作為一種強氧化劑，作用于機體內可產生多種生物學效應，臭氧治療疼痛性疾病具有顯著的療效[]。自2002年以來，中國的疼痛科開始應用臭氧治療脊柱退行性疾病、關節與骨骼肌疾病、風濕免疫性疾病、血管性疾病、代謝性疾病及神經病理性疼痛等疾病[1-]，由于臨床缺乏統一的規范、指南，臭氧不合理的應用時有發生，出現了一些不良反應和并發癥。為規范臭氧治療技術在疼痛科的合理應用，提高治療效果，預防與減少不良反應的發生，中華醫學會疼痛學分會組織國內疼痛醫學領域臨床一線專家，對臭氧在疼痛科疾病治療中的作用機制、適應證、禁忌證、操作規范與不良反應等進行了深入研討，廣泛征求多方意見后形成了《臭氧治療技術在疼痛科的應用——中國專家共識》。

臭氧控制在合適濃度的情況下，作用于機體細胞，可以產生類似于預適應的生化反應。由于臭氧沒有受體，其藥理作用機制是通過其它的介質間接實現的。

臭氧具有鎮痛作用[]。臭氧注射到炎癥部位之后，可以迅速滅活接觸到的致炎因子，減輕炎癥因子對感覺神經末梢的刺激，抑制疼痛的外周敏化產生鎮痛作用。同時，臭氧對感覺神經末梢的直接刺激可誘發神經系統內啡肽系統的激活，進而抑制了外周的傷害性刺激信號向高級中樞的傳遞。有研究表明，臭氧還可以刺激抑制性中間神經元釋放腦啡肽等物質，從而達到中樞鎮痛作用[]，這種鎮痛作用可以在注射后迅速出現，可能是臭氧速效鎮痛的分子機制。

臭氧具有免疫功能的雙向調節和抗炎作用[,]。根據臭氧的作用機制，在治療劑量范圍內分為低劑量，中劑量和高劑量三種類型。低劑量臭氧具有免疫增強效應，如增強粒細胞和巨噬細胞的吞噬功能，提升機體對于病原微生物或者代謝廢物的清除。高劑量的臭氧具有免疫抑制作用，一方面通過抑制細胞核內轉錄因子，如NF-κB，抑制致炎因子的合成，另一方面通過增加炎癥抑制因子的合成與釋放，產生快速消除炎癥的效果[]。中劑量臭氧對免疫功能的調節與治療過程中臭氧的容量和治療次數有相關性，具有雙向調節作用。[,]

臭氧對免疫的雙重調節作用還表現在使免疫細胞誘導產生眾多細胞因子，包括干擾素(IFN)、白細胞介素(IL-1β)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、粒細胞巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）和轉化生長因子(TGF-β)[-] 。這些細胞因子的功能復雜：既有促進免疫反應的細胞因子，如IFN；也有抑制免疫反應的細胞因子，如IL-10。所以不同的臭氧濃度和療程，對于機體的免疫功能具有不同的調節方式和效果。

臭氧具有增加氧供，改善組織缺氧以及清除氧自由基的作用。臭氧可使細胞內2,3-二磷酸甘油酸含量增加，使氧合血紅蛋白解離曲線右移，增加紅細胞攜帶的氧氣釋放，同時臭氧在接觸到具有還原性的細胞表面之后，可以迅速被還原為氧氣，在局部營造一個富氧環境。血管內皮細胞受到臭氧刺激后，可以釋放NO等物質，擴張血管改善局部微循環，從而促進組織修復[]。

臭氧治療可以通過多種方式啟動內源性的抗氧化系統。臭氧促進局部微環境中的血紅素加氧酶1（(heme oxygenase-1，HO-1）的表達，通過HO-1介導下游信號起到抗氧化作用[]；刺激超氧化物歧化酶(supemxide dismutase，SOD)的表達，進而分解超量的過氧化自由基；生成過氧化氫酶(catalase)，分解過氧化氫；促進谷胱甘肽過氧化物酶GSH-Px glutathion pemxidase)的合成，分解有機過氧化物；同時臭氧還可以導致磷酸戊糖旁路代謝中的6-磷酸葡萄糖脫氫酶(glucose-6-phosphate-dehydmgease，G-6-PD)的增加，提升NADPH的抗氧化還原能力[]。臭氧的這一作用可加速機體主動清除生理和病理過程中微環境中產生的自由基和過氧化物。 特別提示：綜上所述，臭氧的免疫調節和抗氧化功能都是通過觸發了機體內源性的保護機制而實現。但是機體內源性保護機制的緩沖能力是有限度的，不同的組織和細胞類型，其緩沖能力和修復能力也存在較大差異。短時間內高劑量臭氧的應用，可能超出機體自身的緩沖能力，導致機體免疫力的降低和氧化損傷，進而導致不良反應。所以需要嚴格控制應用臭氧的濃度和總容量，嚴格掌握適應證和禁忌證。

適應證：

①神經病理性疼痛：皰疹及皰疹后神經痛、中樞痛[]、脊髓空洞癥、糖尿病周圍神經病變[]、中樞及周圍神經損傷后疼痛[]等。

②血管源性疼痛：糖尿病周圍血管病變[]、血栓性缺血痛[3,,]、雷諾氏病、紅斑肢痛癥、脈管炎[-]等。

③代謝免疫性疾病：強直性脊柱炎、風濕類風濕性關節炎[]、變態反應性疾病、痛風[,]、類風濕性關節炎等。

④感染性疾病：壞死性潰瘍、難以愈合的傷口[,]、燙傷等

⑤生理性疼痛：痛經。

⑥腫瘤疼痛：腫瘤痛輔助治療、放化療副反應治療、腫瘤消耗治療、癌性神痛[]等。

⑦脊柱退行性疾病及關節、骨骼肌疾病：椎間盤源性腰痛、腰椎間盤突出癥、頸椎病、膝骨關節炎、髖骨關節炎、肌肉、肌腱、韌帶、筋膜、關節囊等因慢性勞損導致的疼痛[]。

禁忌證：

①臭氧過敏者。

②蠶豆病（葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥）。

③孕婦。

④甲狀腺功能亢進癥。

⑤鐮刀細胞貧血.

⑥應用激酶類抗凝藥物患者.

⑦嚴重心律失常和高血壓危象等心血管疾病。

⑧血色素沉著病或接受銅或鐵劑治療者。

⑨其他相對禁忌證（心肌梗塞發作、低血壓、低血鈣、低血糖、內出血、血小板減少、凝血機制障礙、急性乙醇中毒、柑橘過敏等）。

臭氧在治療疼痛疾病中有幾種形態：

①臭氧氣體：在常溫常壓下易分解，很不穩定，可自行分解為氧氣，不能儲存，一般現場生產，立即使用。

②臭氧水：臭氧水是臭氧氣體飽和溶解于蒸餾水溶液中的物質，不同于臭氧氣體，但仍然是一種強氧化劑。臨床主要用于局部抗炎治療、感染創面處理及婦科炎癥治療。

③臭氧油：臭氧油是臭氧溶解于醫用油脂類物質，使用過程中臭氧化油內所含臭氧緩慢釋放，臨床上主要用于治療糖尿病足、特應性皮炎、慢性潰瘍等皮膚粘膜性疾病。

長期以來臨床應用的臭氧濃度、容量差異很大，主要依靠醫生的經驗[]。基于臨床應用臭氧的方式和作用機制將臭氧濃度分為三類，

即高濃（50-80ug/ml）、中等濃度（30-50ug/ml）低濃度（10-30ug/ml），濃度越高氧化能力越強[1]。不同患者同一部位的治療量需根據患者耐受程度、個體差異等因素進行個體化調整。通常來講，椎間盤內注射濃度40-50ug/ml，椎間盤外其他部位注射濃度不超過30ug/ml，自體血濃度不超過45ug/ml。除氣浴療法以外，不推薦使用高濃度。

臭氧注射的容量與治療部位相關，具體闡述如下：

建議在X線/超聲定位下進行關節腔注射，以確保臭氧進入關節腔。人體關節腔按容量大小可分為大關節（肩、膝、髖）、中關節（骶髂、踝）、小關節（肘、腕等），關節腔內注射臭氧的標準推薦如下：

將臭氧準確注射到病變關節周圍的痛點、肌腱和韌帶周圍的痛點。推薦臭氧注射濃度不超過30 ug/ml，容量1~5ml/部位，每次治療總量不超過30ml，頻率1~3次/周，療程2~4周。

常用關節注射部位：

①肩關節周圍通常選取喙突處、肱骨大小結節處、結節間溝、肩峰下方、三角肌止點、肩胛骨內上角、肩胛岡上窩、肩胛岡下窩，每次選用 3-5個注射點。

②膝關節周圍選側副韌帶附著部、髕上、下滑囊、脂肪墊、脛骨結節等疼痛部位。

選擇壓痛最明顯部位操作，建議在B超引導下定位軟組織激痛點（myofascial trigger points,MRrPs）、肌筋膜病變部位等分層次進行穿刺。推薦注射濃度不超過30 ug/ml，容量1~5ml/部位，頻率1~3次/周，療程2~4周，每次治療總量不超過30ml。

經椎間孔、側隱窩或椎板間硬膜外腔臭氧注射廣泛應用于治療椎間盤突出癥等疾病引起的神經根痛，Bonetti M[]等采用25ug/ml臭氧經椎間孔硬膜外腔注射治療下腰痛取得良好效果，亦有其他研究證實10ug/ml、20ug/ml等濃度的有效性。因此推薦經不同途徑硬膜外腔注射臭氧濃度為10~30ug/ml，推薦容量為頸段3~5ml，胸段5~10 ml，腰段10~20 ml，頻率1~3次/周，療程2~4周。建議在X線、神經刺激儀、超聲引導下操作，必要時可進行造影確認穿刺位置，注射前先注射局麻藥試驗確保硬膜完整，注射速度不宜過快，以獲得更為確切的療效和安全性。

主要用于治療帶狀皰疹及皰疹后神經痛。具體操作：在疼痛區域皮膚上選擇注射點，注射臭氧濃度20ug/ml，每點注射形成小于1cm左右的橘皮樣皮丘，點與點距離約1cm，形成網狀排列。隔日1次，每周2到3次。

操作規范：

可參照《中華醫學會臨床操作規范-疼痛學分冊》中所示的相關操作規范執行。嚴格無菌操作，推薦在影像引導下精確定位，必要時可進行造影確認穿刺位置。注意生命體征的監測，預防不良反應的發生。

臭氧已被證明是導致髓核脫水的物質[,]，所以椎間盤注射臭氧可以使病變椎間盤體積減小，有助于緩解對神經根的壓迫[,]。更重要的是，臭氧具有良好的抗炎作用，可以減少椎間盤、神經根、神經節及其周圍組織的炎癥[42,43]。

適應證：臨床癥狀、體征及影像學表現一致的椎間盤突出癥患者。禁忌證：包括臭氧應用的禁忌證和椎間盤穿刺的禁忌證患者。

椎間盤臭氧消融術應在無菌環境中和影像監控下進行。所有患者治療前均應被告知治療的風險和獲益并簽署知情同意書。

對于椎間盤臭氧消融術，常使用濃度為40-50 μg/mL[,]。腰椎每間盤使用容量為10 - 20mL[]，頸椎每間盤使用容量為5-10mL[45]。注射速度應緩慢并密切觀察患者的反應。

雖然椎間盤臭氧消融術僅一次治療后即有效，但也可間隔數周或數月后重復進行。

臭氧療法的副作用較少，多數可自行緩解，必要時對癥治療。如患者出現彌散的紅斑皮疹、瘙癢等現象。一般為過敏反應，可行抗過敏治療。大部分嚴重的副作用報告與醫療過失相關：如管理技術、給藥途徑、給藥濃度等。

①誤入血管：嚴格避免任何形態的臭氧直接注入血管，有臭氧氣體進入靜脈引發氣體栓塞死亡的報告。如果臭氧氣體誤入動脈，即使是非常小的劑量也會導致動脈栓塞，出現肢體或其他內臟器官缺血壞死。必須杜絕發生。

②誤入腦脊液：最常見的臨床癥狀為頭痛、嘔吐，嚴重者表現為視神經乳頭水腫、不同程度的意識障礙，出現腦膜刺激征、甚至危及生命[]。

③呼吸道誤吸臭氧可對呼吸系統產生毒性，引起肺組織代謝改變，引發咳嗽、氣短和胸痛等癥狀、嚴重者可發生氣管支氣管炎或吸入性肺炎。

④局部注射：有些患者在接受臭氧局部注射后，會有短暫的熱、微痛感覺，如果濃度過高疼痛會加重。局部臭氧過多，可導致皮下氣腫，可自行吸收，無需治療。

⑤經直腸注入臭氧，有患者出現腹脹和便秘。

⑥硬膜外注射：臭氧注入劑量過大時或患者椎管狹窄等原因導致硬膜外腔臭氧聚集無法彌散，可能造成脊髓受壓、顱內壓增高，如果處理不及時可能導致脊髓缺血、截癱等并發癥。

臭氧自體血回輸療法（以下簡稱“自血”）又稱：臭氧免疫療法，是指抽取患者自身一定數量的血液，使用適量濃度和體積的臭氧對血液進行處理，然后再回輸到患者體內從而取得臨床療效的一種治療的方法。包括大自血和小自血治療[1]。大自血一般抽取100～150ml血/次，經適量的臭氧處理后回輸到靜脈血管內；小自血一般只抽取5～10ml血/次，經臭氧處理后進行肌肉注射，一般注射到臀大肌內[,]。臨床多采用大自血療法。

（一）大自血療法作用機制

大自血療法的作用機制目前尚不清楚，有研究發現臭氧與血液結合后在如下幾個方面發揮作用。

⑴激活紅細胞代謝，提高血紅蛋白的氧飽和度，增強組織對氧和ATP 的利用。改善供氧，促進血液循環，增強細胞活力，修復組織細胞[25]。

⑵調節機體的免疫系統。增強粒細胞和巨噬細胞的吞噬功能，提高機體清除代謝廢物的能力，加速清除病菌、病毒等物質。

⑶激活抗氧化酶系統，清除血液中脂毒和其代謝垃圾，增強體內抗氧化酶活性，減輕自由基對機體的損傷[]。改善血粘度，降低血糖，尿酸，膽紅素，乳酸，丙酮酸，強化膽固醇和甘油三脂分解，改善血管壁狀態，預防全身動脈粥樣硬化和神經系統病變[]。

（二）大自血療法設備及操作

大自血治療室應是一個通風良好，可進行空氣消毒的獨立治療空間，每張治療床平均使用空間20平米以上。

醫用臭氧發生器、氧氣瓶、心電監護儀、便攜式呼吸機、搶救車及搶救藥品。

⑴治療前準備

①開療治室窗（門）通風；檢查電源、氧氣瓶及接口連接正確。

②開啟氧氣瓶開關，檢查氧氣壓力并確保無漏氣。③確認臭氧發生儀電源開關打開。

④檢查用品：基本自血療法專用包、150ml生理鹽水一瓶、治療車（止血帶、消毒棉簽和消毒液等輸液用品）。

患者平臥，取患者肘正中靜脈進行血液采集。血液采集過程中應順時針緩慢均勻搖晃血液收集器，使得血液與抗凝劑充分融合。采血量常使用100-150ml，最多不超過200 ml,采血完成后注入無菌收納的一定濃度同體積臭氧氣體。臭氧注入的同時順時針緩慢均勻搖晃血液收集器，使臭氧與血液充分融合。融合時間自臭氧注入起約3-4分鐘，然后將血液回輸被采患者體內。回輸時注意觀察及詢問患者情況。

（三）大自血療法療程及濃度

大自血治療一般10-15次為一個療程，治療可每日一次亦可隔日一次。療程間隔建議半年以上。

臭氧大自血治療濃度從低劑量開始，并逐漸增加濃度，起始濃度20-30ug/ml.每次遞增5ug/ml，可間隔一到二次治療增加一次濃度，最高濃度不超過45ug/ml。每次增加濃度前需要對患者的治療效果和副作用進行評估，確保安全。

（四）注意事項

①全過程必須嚴格無菌操作。

②所有使用耗材（血液收集器、血液采輸管路、臭氧收納器、鹽水）必須一人一次一套。

③操作過程中要嚴密觀察及詢問患者情況，發現問題及時處理。

④不得擅自增加或提高血液采集量、臭氧注入量及臭氧濃度。

⑤血液回輸不宜過快，一般在10-15分鐘內完成回輸。首次治療過程（尤其是老年患者）要適當減慢回輸速度以防意外發生。

（五）大自血療法的副作用

大自血療法的副作用較少，可見皮疹等過敏反應，多數可自行緩解，必要時對癥治療。部分患者靜脈穿刺因情緒緊張而昏厥。抗凝劑過敏可表現為口唇和舌尖輕度麻木感，多可自行緩解或更換抗凝劑。一些患者感覺惡心，胃部脹氣或口中異味，可自行緩解。

除總論中臭氧治療的適應證以外，大自血療法還可以廣泛地應用于其它如：呼吸、消化、神經、內分泌、代謝等系統疾病[-]的治療中。

⒈臭氧是一種具有強氧化特性的氣體分子，在疼痛及相關疾病的治療中有著廣泛的應用。

⒉臭氧的作用包括鎮痛、抗炎、增加氧供、免疫功能的雙向調節。

⒊臭氧局部注射可應用于皮內、骨骼肌痛點、關節周圍、關節腔和神經根等部位。局部注射濃度不超過30 ug/ml，每次治療總量不超過30ml。療程根據部位確定。

⒋臭氧可用于椎間盤內注射，治療椎間盤突出癥。對于椎間盤臭氧消融術，常使用濃度為40-50 μg/mL。腰椎每間盤使用容量為10 - 20mL，頸椎每間盤使用容量為5 - 10mL。

⒌臭氧大自血治療需嚴格掌握適應證、禁忌證及操作規范。一般抽取血液100-150ml,最多不超過200ml，臭氧濃度最高不超過45ug/ml。

⒍臭氧亦可用于疼痛相關疾病的輔助治療。

⒎嚴格遵守共識中臭氧應用的適應證、禁忌證及使用規范，安全使用臭氧治療技術。

說明：共識中所述臭氧為符合藥典標準的醫用臭氧。

執筆：莊志剛*、陸麗娟*zzgzzdx@163.com

蔡振宇 （廈門大學附屬第一醫院疼痛科）、傅志儉 （山東省立醫院疼痛科）、劉廣召 （河北醫科大學附屬第二醫院疼痛科）、劉金峰 （哈爾濱醫科大學附屬第二醫院疼痛科）、劉文濤 （南京醫科大學藥理系）、李曉宏 （佛山市第一人民醫院疼痛科）、劉延青 （北京天壇醫院疼痛科）、陸麗娟 （南京大學醫學院附屬鼓樓醫院疼痛科）、馬柯 （上海交通大學醫學院附屬新華醫院疼痛科）、宋濤 （中國醫科大學附屬第一醫院疼痛科）、吳大勝 （吉林省人民醫院疼痛科）、姚旌 （貴州醫科大學附屬醫院疼痛科）、姚鵬 （中國醫科大學附屬盛疼痛科）、于建設 （內蒙古醫科大學附屬醫院疼痛科）、莊志剛 （鄭州大學第二附屬醫院疼痛科）

國家衛健委“臭氧注射術”作為疼痛科推薦的關鍵技術

2016年10月18日，國家衛健委（原衛計委）辦公廳公布了《關于印發三級綜合醫院醫療服務能力指南（2016年版）的通知》（國衛辦醫函〔2016〕936號，下稱《指南》）。

此份指南對于很多科室有了新的標準，也用了大段篇幅詳細對臨床醫療和醫技服務能力給出了“標尺”，共涵蓋17個一級學科；而相比之前的2014年07月的《三級醫院醫療服務能力標準（綜合醫院）》（征求意見稿）中涉及的16個臨床專科一級學科，2016版《指南》多了一個科室。

增加的是哪個科室呢？

沒錯，就是疼！痛！科！

當然，對于從事和涉獵三氧醫學工作的同仁來說，還有一件值得興奮的事，那就是《指南》明確提出“臭氧注射術”可作為疼痛科標準技術推薦的關鍵技術。

《指南》是對疼痛科的一種肯定，從2007 年衛生部下發的「2007 」227 號文件，確定在《 醫療機構診療科目名錄》中增加一級診療科目“疼痛科”，代碼“27 ”。根據文件精神，我國二級以上醫院可設立“疼痛科”，開展以慢性疼痛的診斷與治療為主的診療服務。

“臭氧注射術”作為關鍵技術之一，為疼痛科開展診療服務提供技術支持，幫助疼痛科不斷提升醫療服務能力與水平。

《指南》將臨床專科醫療服務能力標準分為基本標準和推薦標準。基本標準為臨床專科應當達到的基礎能力要求；推薦標準是鼓勵臨床專科提升能力后達到的要求，是臨床專科建設發展的方向指引。

重點：對于疼痛科的定位！新《指南》指出了三級醫院疼痛科應具有的診治能力及“臭氧注射術”等關鍵醫療技術，對于疼痛科的定位與發展及疼痛科醫生均給出了一個明確的發展方向。

2016年10月13日，國家重點臨床專科·中日醫院疼痛專科醫聯體成立大會疼痛專科醫聯體由中日醫院牽頭，覆蓋全國近200家醫院。會上舉行了疼痛專科醫聯體合作單位授牌儀式。

醫用三氧的的治療原理：

（1）減輕炎癥

三氧可以誘導抗氧化酶的過度表達以中和過量的活性氧（reactive oxygen species,ROS）；刺激免疫抑制因子IL-10和成纖維生長因子（transferring growth factor,TGF）-β1的釋放，抑制超強免疫反應，從而減輕炎性反應；同時血管內皮細胞受到三氧刺激釋放NO及血小板源性生長因子（platelet-derived growth factor,PDGF）等物質，引起血管擴張，局部微循環得到改善，水腫減輕，從而促進炎癥吸收；刺激拮抗炎性反應的細胞因子來中和IL-1、IL-12、IL-15等。

（2）鎮痛

疼痛發生是由組織周圍神經末梢通過釋放磷脂酶A2、SP等致痛物質導致的。三氧局部注射后可直接作用于上述神經末梢，刺激神經末梢釋放內啡肽等物質阻斷有害信號向中樞的傳遞，同時刺激神經末梢抑制性中間神經元釋放腦啡肽等物質，從而達到鎮痛作用，這種鎮痛作用在注射后可迅即出現，此為三氧治療軟組織炎性痛的主要依據。

（3）增加氧供

三氧可使細胞內2,3-二磷酸甘油酸含量增加，使氧合血紅蛋白解離曲線右移，增加氧氣的釋放，減輕局部組織的缺氧，增加局部組織的抗炎能力。

臭氧注射術治療髖關節滑膜炎慢性疼痛鎮痛抗炎

患者來骨科醫院治未病科門診。她說自己髖部及腹股溝處疼了一周，已經嚴重影響生活，連正常走路都很困難。經過付愛玲副主任詳細檢查，發現髖關節有少量積液，診斷為髖關節滑膜炎。根據病人的實際情況，建議髖關節注射臭氧治療。

髖關節滑膜炎是原發于或繼發于髖關節的急、慢性無菌性炎癥引起的患側腹股溝區疼痛，為持續性鈍痛，可向大腿或膝關節內側放射。活動或負重時加重，患側髖關節常有輕度屈曲內收畸形。

臨床常用的藥物注射治療多以小劑量的糖皮質激素和局麻藥為主，效果顯著。然而糖皮質激素常因各種原因而使其使用收到限制，如糖尿病、高血壓、消化性潰瘍及免疫力低下等患者。另外糖皮質激素關節腔注射因可損害關節軟骨蛋白多糖的合成，故本身使用次數受到限制。所以臨床上治療髖關節滑膜炎時需要一種安全有效的替代治療方法——臭氧。

臭氧是氧的同素異形體，常溫常壓下可自行分解為氧氣，具有極強的氧化能力，并具有殺菌、抗病毒、消炎、鎮痛及免疫調節等生物學效應。適用于頸椎病，腰椎間盤突出，骨關節疾病(滑膜炎，滑囊炎，風濕性關節炎，骨關節退行性病變等)。臭氧操作簡單，無毒副作用，無成癮性，感染機會少，不影響隨后的手術或非手術治療，現已廣泛運用到臨床治療中。病人不必再擔心激素類的副作用，不再談“封”色變。

患者不解的問道，“知道你們這膝關節腔注射技術特別好，好多病人都是從外地專門跑到你們科室來打針，我也打過針，確實不怎么疼，這點我很相信，所以又來你們這看病，但是髖關節這么深，也能打針么?會不會特別疼啊”，付愛玲微笑地解釋到，“首先謝謝您對我們工作的肯定，膝關節腔注射技術已經很成熟了，髖關節腔注射一樣很嫻熟，您可以放心的去治療，而且臭氧注射很安全。

臭氧局部痛點注射治療軟組織疼痛簡單、方便，代謝物為O2，因此組織內無殘留，可反復多次使用。沒有激素類藥物等副作用，對一些特殊類型病人（高血壓、糖尿病、潰瘍病、骨質疏松癥、股骨頭壞死），增加了治療的選擇機會。

屁股疼，深深的疼，疼痛還會輻射到腰骶和大腿，連大小便時都疼，嚴重時疼的睡不著覺。有這些表現，可能是患梨狀肌綜合征了。別看它只是屁股上的小小一塊肌肉，出現炎癥時，對人的折磨也是不容小覷的。

梨狀肌綜合征是引起急慢性坐骨神經痛的常見疾病。椎間盤突出癥也能導致梨狀肌的損害，其臨床表現與梨狀肌本身損害所致之臨床表現類似，但兩者的治療卻不能等同。患者缺乏根性坐骨神經痛癥狀以及影像學檢查沒有明顯椎間盤突出改變，可能是梨狀肌綜合征的表現。

臭氧注射治療梨狀肌綜合征操作簡便、成本低、見效快、無明顯副作用，是一種治療梨狀肌綜合征的好方法，也可以作為其他傳統治療方法無效時的備選方法。

治療方法：患者取俯臥位，雙側臀部皮膚常規消毒、鋪巾。找到壓痛點后，用一次性注射器抽取濃度為40μg/ml的醫用臭氧10ml注入。注意臭氧氣體應向不同方向分多次注射，盡量保證其在梨狀肌內分布范圍較大。而且每次注射前須在回抽無血及針頭刺入后無麻痹感的情況下才能注入臭氧氣體，防止氣體進入血管或直接注入坐骨神經鞘內。術后患者即可下床活動。需要重復注射者，一般在第1次術后1周至2周注射為宜。患者均為門診治療，無需住院。

梨狀肌綜合征治療目的是要緩解梨狀肌的充血、水腫、痙攣和增生肥厚等一系列急性、慢性無菌性炎癥過程，解除其對坐骨神經的刺激和壓迫。臭氧具有抗炎作用已為試驗及臨床研究證實。有學者利用臭氧治療關節無菌性炎癥，不僅能迅速止痛，而且在減少組織充血、促進水腫消散、降低局部溫度和增加關節運動方面效果顯著。實驗研究顯示臭氧通過以下幾個方面獲得以上療效：（1）刺激拮抗炎癥反應的細胞因子和/或免疫抑制細胞因子（如IL-10、TGF-β等）釋放；（2）刺激抗氧化酶的過度表達以中和炎癥反應中過量的活性氧；（3）刺激血管內皮細胞釋放NO及PDGF等引起血管擴張，從而達到促進炎癥吸收的作用。炎癥的消散自然可以大大減輕炎癥局部的疼痛感，另外，臭氧還可能通過抑制無髓損傷感受器纖維，激活機體的抗損傷系統，并通過刺激抑制性中間神經元，釋放腦啡肽起鎮痛作用。

背景及意義：

2000年，世界衛生組織正式提出“慢性疼痛是一類疾病”。

2004年，國際疼痛研究會將10月11日確定為“世界鎮痛日”。

2007年7月，我國衛生部正式將疼痛科列為一級診療科目。

2008年，中國科學院，中華醫學會疼痛學會將疼痛列為繼呼吸、脈搏、血壓、體溫之后的第五大生命體征。

2009年，中華醫學會疼痛學分會組織編寫了《臨床疼痛診療指南》和《臨床疼痛診療技術規范操作》，疼痛治療學專業已被列入中華醫學會醫療事故技術鑒定專家庫專業組名稱。

由此可見，關于疼痛的課題正日益得到國家和全社會的普遍關注。時至今日，疼痛疾病已成為危害人類健康的發病率最高、分布范圍最廣泛的疾病，它雖然不像心腦血管病、癌癥等死亡率較高的疾病那樣直接對生命構成威脅，但對人的生活、工作和家庭造成極大的負擔，一旦患上此類疾病，生命質量不可避免的下降，生命尊嚴更得不到保證。

近二十年來，為克服疼痛疾病對于患者的折磨，各種各樣新療法、新技術紛紛涌現，如低成癮性神經類藥物應用、神經阻滯（斷）、各種微創手術、微創針法、傳統的中醫中藥的治療方法等等；以上種種方法也都取得了一定的效果，但是從臨床效果來看，也都存在著各自的先天不足。疼痛，仍是人類目前尚無法逾越的鴻溝。

1.臭氧治療國外臨床應用進展：

臭氧于200多年以前為人類發現，于100多年應用于臨床，在一些發展中國家如東歐、古巴、墨西哥和南美等國備受青睞；目前德國、奧地利、瑞士、意大利、法國、英國、加拿大等多國作為基本的治療手段相繼普及各國。隨著醫學基礎理論研究的深入，臭氧的作用機理越來越明了，臭氧治療作為一種古老而創新的治療方法越來越多的被世界各地的醫學工作者所認同。在歐洲，幾乎每一個國家都有一個或幾個臭氧治療學會。目前在歐洲，醫用臭氧應用于創傷及難治性潰瘍（如糖尿病足）的治療、癌癥的輔助治療、腰椎間盤突出及骨關節疾病的治療、抗自由基防衰老、中風及病毒性肝炎等疾病的治療療效得到了充分肯定。關于醫用臭氧治療的安全性問題，早在1980年，德國醫學界組織644位專家對5579238例次臭氧治療進行了回顧性分析，表明醫用臭氧療法仍是一種非常安全的治療手段。

2.臭氧治療國內臨床應用進展：

國內隨著世界醫學潮流，先后開展了椎間盤突出癥醫用臭氧髓核消融術，該技術以微創、高安全性、療效確切、操作簡單、費用低等優勢迅速在全國五百多家三甲、二甲醫院普及；關節腔內注射術、痛點注射術治療關節炎、慢性軟組織疼痛相繼開展，大量文獻報道治療效果良好，不良反應極少，其中遠期療效亦很樂觀。我國于2008年9月5日，成立了臭氧專業治療組織—世界疼痛醫師學會中國臭氧治療專業委員會，為醫用臭氧臨床應用樹立新的里程碑。

3.醫用臭氧概述：

醫用臭氧概述：

臭氧（03）又稱為三氧或活性氧，是一種具有特殊氣味的不穩定氣體，易分解，常溫下半衰期約30分鐘左右，具有極強的氧化性，因在體外和水中能快速殺滅多種微生物，因此在工業、公共衛生、日常生活中廣為應用。

醫用臭氧是指應用于臨床治療的臭氧，它與工業和日常生活所用臭氧的主要區別在于：

①醫用臭氧是臭氧與氧氣的混合氣體，必須由醫用純氧制備，不能含有其他如氮氧化合物等有害氣體。

②醫用臭氧濃度必須能精確調控，治療常用低濃度臭氧。

4.臭氧治療軟組織疼痛原理：

（1）舒張血管改善組織的微循環和供氧：臭氧可以刺激血管內皮細胞釋放NO，而內源性NO可以直接導致血管舒張，還可以抑制血小板在內皮細胞表面的黏附和血小板聚集作用。NO舒張血管可能是通過以下機制：NO提高腺苷酸環化酶的活性，促使細胞內的腺苷-3’,5’-環化一磷酸(cGMP)生成增多，繼而激活依賴于cGMP的蛋白激酶，并抑制蛋白激酶C磷酸化作用，使肌球蛋白輕鏈去磷酸化。細胞內Ca2+濃度下降。收縮蛋白對Ca2+敏感性減弱。肌細胞膜上K+通道活性也下降，從而導致血管舒張。此外，臭氧可以使紅細胞內2,3-DPS含量增加，使血紅蛋白氧離曲線右移，增加氧氣的釋放。這兩者共同作用可以改善組織局部的血液循環，增加氧的供應，可以迅速產生止痛效果。

（2）臭氧激活抗氧化酶和清除自由基：臭氧作為超氧化物能激活抗氧化酶的過度表達，中和過量的反應性氧化產物（超氧化物歧化酶-分解超量的過氧化自由基；過氧化氫酶-分解過氧化氫；谷胱甘肽脫氫酶-分解有機氧化物），清除生理和病理過程中過多的自由基和過氧化物。臭氧也可以誘導細胞因子拮抗劑和免疫抑制因子如IL-10和TGF-β1的釋放。目前已證明，長時間、低濃度的臭氧治療可以增加抗氧化酶的活性。

（3）臭氧可以抑制無髓損傷感受器纖維，并且通過刺激抑制性中間神經元和釋放腦啡肽等物質達到止痛作用。

（4）通過細針注射臭氧可以起到類似“化學針灸”作用，目前研究認為此作用可能為臭氧誘導產生過氧化氫所引起的一系列反應所致。

（5）臭氧止痛效果可以使肌肉松弛和血管舒張，并且通過使乳酸鹽氧化、中和酸中毒以及增加ATP的合成、Ca2+的重攝取和水腫的重吸收作用來增加肌肉的新陳代謝。

5.臭氧治療疼痛治療方法：

肱骨外上髁炎、跟痛癥、第三腰椎橫突綜合癥、骶脊肌下附著點勞損等，一般是一點注射，骨膜下、骨膜外兩層浸潤；肩周炎、骨性關節炎一般選骨突點、滑膜內、關節腔三個解剖部位浸潤；棘間、棘上韌帶勞損和肩背筋膜炎及勞損采用疼痛組織內扇形侵潤，所有操作均應確認不在血管內或神經上，一般的臭氧治療濃度為20-40ug/ml，4次一療程，每個療程間隔一周，下面以肱骨外上髁炎和膝骨性關節炎臭氧治療為例來說明，其他病癥治療方法相同。

1.肱骨外上髁炎治療方法：點臭氧注射：對于有固定壓痛點的患者，用5ml一次性注射器抽取濃度為20-40ug/m1的臭氧3-5 ml，直接注射至壓痛點；如果痛點范圍較廣，可采用多點注射（一般選擇2-3個注射點），每點注射臭氧量約3-5ml。每次注射前先回抽無血及無上肢麻痹后再注入臭氧，以防注入血管或損傷神經。注射時一般不用麻醉，如果患者疼痛較劇，可用2％利多卡因局麻后再注入氣體。注射1次/周，4次為1療程。

2.膝骨性關節炎治療方法：患者仰臥位治療床上，膝關節屈曲約70°至90°角，先在膝關節周圍查找痛性敏感點，標注清楚后，常規消毒，鋪無菌單。先行局部痛點注射，在膝關節周圍痛性敏感點，用5ml一次性注射器取濃度為20ug/ml-40ug/ml的臭氧直接注射壓痛點。注射時針尖先抵達肌膝、筋膜與骨髂附著處注入臭氧3-5ml，然后退針至肌肉和筋膜內，在注射3-5ml。每個膝關節選擇2-3個注射點，痛點明顯處注射量稍加大。無局限性壓痛者，直接穿刺膝關節注射。穿刺點選擇髕骨外上角或內上角處。穿刺針通過股四頭肌腔時有明顯突破感，針尖進入髕上囊后回抽，少部分可抽出關節液，說明已進入關節腔。有關節積液時，先行抽吸積液，然后注入濃度為20-40μg/ml的臭氧10-15ml，注射過程一般無明顯阻力。如果推注時感覺阻力較大，說明針尖抵住骨骼或已退出關節腔，應調整針尖方向和深度后再注射。每次注射前先回抽，無回血后再注入臭氧，以防注入血管形成氣體栓塞。注射時一般不用麻醉，如患者疼痛較劇，可用2%利多卡因局麻后再注入氣體。注射完畢后，囑患者放松關節，幫助患者屈伸活動膝關節數次，此時可聽到關節內有氣體的響聲，臥床休息10分鐘，觀察患者無不適后結束治療。每周注射1次，3-5次為1個療程。

4、臭氧治療疼痛優勢：

（1）細針穿刺，對周圍組織損傷小，患者痛苦少，恢復快，患者無需住院，門診治療，減少病人住院時間。

（2）療效確切：臭氧痛點注射具有明顯抗炎、鎮痛作用，且無任何毒副作用及成癮性，減少其它治療方法的不良并發癥。

（3）治療方式操作簡單、器械要求低，痛點注射操作10分鐘可完成。而且臭氧價格低廉，降低了治療費用。

（4）適用人群廣泛：適用于工作忙碌或不愿意住院治療患者，無論兒童或老年人均可進行治療。

（5）避免了口服鎮痛藥物及痛點封閉治療的藥物副作用，且無成癮性。

5、臭氧治療疼痛療效：

（1）何慶等通過對8種常見運動系軟組織損傷性疼痛的臭氧局部浸潤治療觀察（臭氧濃度35-40mg/L，根據解剖特征采用不同的浸潤注射治療），結果顯示：8種疾病平均隨訪2個月優良率達85%左右，6個月優良率70%左右。

（2）愈志堅等對28例梨狀肌綜合征患者28例進行痛點注射臭氧濃度為40ug/ml的臭氧10ml。結果顯示：21例患者術后癥狀和體征消失，4例患者僅有臀部輕度疼痛，不影響工作和生活，3例治療無效。總有效率為89.2%

（3）周忠群等人在《現代醫學》2010年第9期報道，他們用臭氧濃度30ug/ml臭氧治療肩關節周圍炎痛點注射80例，結果顯示：治愈69例，占86.25%；顯效8例，占10. 00%；有效3例，占3.75%；無效0例。

(4)劉寶君等應用關節周圍痛點注射及關節腔注射臭氧治療膝關節骨性關節炎36例，結果顯效24例，有效9例，無效3例，總有效率92％。

（5）孫建平等將60例膝骨性關節炎患者隨機分為A組(對照組)和B組(治療組)，每組30例。A組關節腔內注射透明質酸鈉注射液，每周1次，5次為一療程，B組膝關節腔內注射臭氧(濃度30μg/ml)，比較兩組治療效果，觀察醫用臭氧治療膝骨性關節炎的療效。結果顯示:兩組患者治療后視覺模擬評分均明顯降低，治療后3、6個月治療組與對照組比較差異有顯著性。認為:醫用臭氧能有效治療早、中期膝骨性關節炎，并具有損傷小、并發癥少的特點，并且可明顯緩解疼痛和改善關節功能，療效滿意。

（6）孫海濤等應用關節腔內臭氧浴法治療膝關節骨性關節炎（170例），并與玻璃酸鈉注射治療（110例）比較觀察臨床效果，結果顯示臭氧治療組優良率92.4%，優于玻璃酸鈉注射治療。認為臭氧浴法的具有以下優點是：(1)通過緩慢的推注和回抽，將臭氧逐漸注入到關節腔內，患者有了充足的適應時間、減輕了脹痛感，使關節內臭氧的注射量明顯增加；(2)通過緩慢的推注和回抽，臭氧在關節腔內充分彌撒，充分與滑膜、軟骨接觸，能有效的發揮作用；(3)通過緩慢的推注和回抽，使關節內產生正、負壓力的較大變化，對關節內的粘連能起到有效的松解作用，對關節周圍的血液循環起到促進作用。關節腔內臭氧浴法在首次治療后就有明顯的的止痛效果，其對膝關節骨性關節炎的治療效果優于關節腔內注射玻璃酸鈉組。若臭氧與關節腔內注射得寶松間隔應用對關節腔內積液者能夠快速緩解滑膜水腫和減少關節積液的形成；與玻璃酸鈉間隔應用能減少關節軟骨的破壞、減少滑膜滲出和組織間摩擦，有利于改善關節功能。

（7）魯紅軍等將40例門診收治膝關節滑膜炎患者隨機分為對照組2O例和觀察組20例，觀察組20例患者用2O ml注射器盡量抽盡關節積液后用一次性注射器抽取濃度為30 mg/L的總量為40～100 ml/次醫用臭氧，5 min后自同一針頭注入玻璃酸鈉(施沛特)20 mg，1次/周，連續5次為1個療程。對照組在抽盡關節積液后，注入玻璃酸鈉(施沛特)20 mg，1次/周。結果顯示觀察組優于對照組，觀察組注射第一次后治愈率、顯效率、總有效率與對照組比較有顯著性差異P<0.05。

（8）Brina等報道一組肩關節囊及肌腱損傷疼痛的患者，采用超聲引導下關節囊內注射臭氧，取得了很好的臨床緩解率。Gjonovich等對肩關節囊損傷導致頑固性疼痛的患者采用局部注射臭氧，結果67%的患者取得了療效，不但疼痛得到了很好的控制，而且關節功能也得到了恢復。

（9）程建明等對52例肩周炎患者采用關節腔臭氧注射伴關節松動術治療，結果顯示：經4個療程治療后，治愈33例，顯效14例，好轉4例，無效1例，總有效率96.2%。

（10）袁繪等將70例肩周炎患者分為，分為肩關節腔臭氧注射配合推拿治療的治療組和單純推拿治療的對照組。治療組，采用肩關節腔臭氧注射、手法治療及功能鍛煉；對照組，單純采用推拿治療及功能鍛煉。結果顯示：治療組和對照組4個療程后，總有效率分別為96％和80％，優于對照組。認為：應用臭氧注射再配合推拿治療，在醫用臭氧藥效的基礎上，起到緩解疼痛及松解粘連，恢復肩關節的活動功能，從而達到肩周炎的治療目的。該方法對大多數肩關節周圍炎患者均有較好的治療效果。

（11）何世榮等將51例診斷為肱骨外上髁炎的患者，隨機分為兩組，Ⅰ組為臭氧治療組，壓痛點消毒穿刺，遇骨質后局麻，用濃度30μg/ml醫用臭氧-氧混合氣體2ml注入; Ⅱ組為局部注射治療組，壓痛點消毒穿刺遇骨質后注入醋酸潑尼松龍 25 mg和0.5%利多卡因混合液 2 ml。觀察醫用臭氧局部注射治療肱骨外上裸炎的臨床效果。結果顯示：兩組比較效果無明顯差異，無不良反應。結論：醫用臭氧局部注射治療肱骨外上髁炎效果良好，還可避免痛點注射治療使用皮質激素而引起的一系列副作用，有臨床推廣價值。

（12）潘金花等將28例診斷為肱骨外上髁炎的患者，隨機分為兩組，Ⅰ組為臭氧治療組，壓痛點消毒穿刺，遇骨質后局麻，取濃度為40 mg/L醫用臭氧氧混合氣體于原針頭注入2 mL,快速退出針頭,針眼用棉簽壓迫止血。囑患者于3 d后用對側掌心行肘部自我按摩,同時避免感受風寒,10 d后重復注射1次,共2次。Ⅱ組為局部注射治療組，壓痛點消毒穿刺遇骨質后注入醋酸潑尼松龍25 mg和0.5%利多卡因混合液2 ml。作患側肘外側痛點局部封閉,注射1次后仍疼痛者可隔7d再注射1次，不超過3次。結果顯示：有效率84%，2組效果比較無顯著性差異(P>0.05),2組患者均無感染。