糖尿病非胰島素類降糖藥物應用

近30年來，不同作用機制的降糖藥物不斷涌現。

2型糖尿病的藥物治療

◇ 糖尿病口服藥治療

①傳統口服降糖藥

• 磺脲類
• 格列奈類
• 雙胍類
• α﹣糖苷酶抑制劑
• 噻唑烷二酮類

②DPP -4抑制劑

③SGLT -2抑制劑

◇ 糖尿病注射藥物治療

①胰島素

②GLP -1受體激動劑

糖尿病傳統口服降糖藥的分類

01 胰島素促泌劑

◇ 磺脲類

• 作用機制

刺激胰島β細胞分泌胰島素，增加體內胰島素水平。

• 特點

1. 能降低HbA1c 1%-2%。

2. 適用于無急性并發癥、通過飲食控制不佳的2型糖尿病患者。

①老年或餐后血糖升高為主者，宜選用短效類

②病程長、空腹血糖較高者可選用中﹣長效類

③輕﹣中度腎功能不全者可選用格列喹酮

1. 多為餐前給藥。

• 不良反應

①常見低血糖，多見于肝、腎功能不全和老年患者。

②體重增加。

③約5％胃腸道反應。

④皮膚瘙癢、斑丘疹。

⑤少數血液學反應，血小板減少、粒細胞缺乏等。

• 注意事項

①小劑量開始，逐漸增加劑量，謹慎調整劑量。

②依從性差時，建議服用每日一次的磺脲類藥物。

◇ 格列奈類

• 作用機制

①格列奈類與磺脲類藥物一樣均通過關閉 K - ATP 通道起作用。

②不同之處為：與細胞結合的部位不同。

• 作用特點

①口服吸收快，起效快，作用時間短。

②具有較好地降低餐后血糖及糖化血紅蛋白的作用。

③餐前口服可改善早相胰島素分泌產生類似生理胰島素的分泌模式。

• 臨床適應證及用法

①能降低 HbA1c 0.3%-1.5%。

②適用于飲食控制、減輕體重或運動鍛煉不能控制高血糖的2型糖尿病患者。

③可單獨使用。

④與二甲雙胍合用具有協同作用，可與胰島素聯合使用。

⑤用藥原則：

餐前即刻服用，

服藥靈活，

進餐服藥，不進餐不服藥。

⑥藥物用法用量：

瑞格列奈片：主餐前0-30分鐘服用，起始劑量1-2mg，最大推薦劑量4mg/次，16mg／日。

那格列奈片：主餐前120mg。

• 不良反應

①低血糖，但發生頻率和程度較磺脲類藥物輕。

②體重增加。

• 禁忌癥

①1型糖尿病患者。

②急性嚴重感染、手術、創傷或糖尿病急性。

③并發癥者。

◇ 格列奈類 vs 磺脲類異同

02 雙胍類

◇ 二甲雙胍

• 作用機制——增加胰島素敏感性

①減少肝臟葡萄糖的輸出。

②改善外周胰島素抵抗。

• 用法

• 特點

①降糖能力強、有助于降低體重。

②一些臨床研究顯示二甲雙胍有心血管保護作用、減少腫瘤發生趨勢。

• 不良反應

①一過性胃腸道癥狀，呈劑量依賴性：金屬味、厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。

②乳酸性酸中毒：多發于老年人，缺氧性狀態、心肺、肝腎功能不全的患者為尤，服用苯乙雙胍的患者相對多見。

③長期使用二甲雙胍的糖尿病患者30％存在葉酸和維生素B12吸收不良。

• 適應癥

①首選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。

②對于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發生。

③本品可與磺脲類口服降血糖藥合用，具協同作用。

• 禁忌癥

①需要藥物治療的充血性心力衰竭患者。

②膿毒血癥或其他組織灌注下降的急性疾病。

③腎功能下降：肌酐清除率＜60ml/ min ，或血肌酐男性≥1.5mg/ dl 和女性≥1.5mg/ dl )。

④年齡≥80歲，除非肌酐清除率顯示其腎功能還允許使用。

⑤靜脈注射造影劑期間。

⑥肝臟疾患。

⑦長期酗酒者。

03 噻唑烷二酮

羅格列酮、吡格列酮

◇ 作用機制

• 胰島素增敏劑：主要通過抑制胰島素抵抗發揮作用。

①高選擇性激活 PPARY。

②增加肌肉對胰島素介導的葡萄糖攝取。

③增強皮下脂肪組織的脂肪合成，對內臟脂肪組織的合成不起作用。

④增加外周組織對胰島素的敏感性。

⑤增加肝臟的胰島素敏感性。

◇ 特點

①能降低HbA1c 1%-1.5%。

②羅格列酮在我國受到較嚴格限制

• 未曾使用者適用情況：

※ 無法使用其他降糖藥。

※ 使用其他降糖藥無法達到血糖控制目標。

• 使用者：

※ 應評估心血管病風險，權衡利弊。

③單獨使用不導致低血糖。

④不良反應：體重增加、水腫、增加骨折和心衰風險。

⑤服用方法：羅格列酮每天1-2次口服，每日1-2片，進食對總吸收量無明顯影響，但達峰時間延遲。

04 α ﹣葡萄糖苷酶抑制劑

伏格列波糖、阿卡波糖

◇ 作用機制

• 抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖。

◇ 特點

①能降低HbA1c 0.5%-0.8%。

②適用于以碳水化合物為主要食物、餐后血糖升高的2型糖尿病患者。

③單獨使用不發生低血糖

若出現低血糖，必須使用葡萄糖、牛奶或蜂蜜糾正。

④不增加體重。

⑤不良反應：

• 胃腸道反應：腹部不適、脹氣、腹瀉。

• 個別病例出現膽汁淤積性黃疽。

05 口服降糖藥聯合方案和優勢

◇ 單一降糖有限，聯合可增強降糖能力。

◇ 優勢互補，兼顧空腹和餐后。

◇ 減少單藥加量副反應。

◇ 作用機制不同的藥物聯用有助于延緩血管并發癥的發生。

腸促胰素

◇ 20世紀初，'腸促胰素'引起關注

1902年，Bayliss 和 Starling 指出腸粘膜內含有一種可刺激胰島分泌的激素（' Secretin ')。

1906年，Moore 提出相同的概念：腸促胰素是一種可以促進餐后胰島素釋放的激素。

1932年，La Barre 提出將這種來自上部腸粘膜的可降血糖的激素命名為腸促胰素（ incretin )。

◇ 腸促胰素的作用日漸清晰

◇ 腸促胰素（ Incretin )

GLP -1和 GIP 是兩種重要的腸促胰素，分別在小腸的 L 細胞和 K 細胞合成與分泌。

◇ 腸促胰素在正常胰島素應答反應中至關重要

◇ 2型糖尿病患者 GLP -1水平降低

◇ GLP -1呈葡萄糖濃度依賴性﹣調節胰島素及胰高糖素分泌

◇ 自2005年起， GLP -1RA隊伍不斷壯大

注：阿必魯肽于2018年由于經濟原因退市 GLP -1RA，胰高糖素樣肽﹣1受體激動劑。

◇ GLP -1RA種類繁多，結構和分子量各不相同

◇ 多重獲益， GLP -1RA的臨床治療地位不斷提升

DPP-4抑制劑

◇ 發展簡表

◇ 作用機制

◇ 各種 DPP -4抑制劑分子結構和酶抑制類型

◇ 作用特點和不良反應

• 作用特點

①葡萄糖依賴性控制血糖，低血糖癥風險低。

②空腹血糖和餐后血糖控制良好。

③每日1次片劑，方便服用，老年患者無需調整劑量（維格列汀需要每次兩次服用）。

④體重中性。

• 不良反應

可能引起嚴重超敏反應，但罕見。

◇DPP -4抑制劑可降低HbA1c 0.4%-0.9% ——（2017CDS指南）

◇ DPP -4安全性良好

• 單獨使用不增加體重／低血糖／ CV 風險。

◇ 國內外指南推薦

• 基于良好的療效和安全性，國內外指南推薦 DPP -4i為2型糖尿病治療的一線或二線用藥。

SGLT-2抑制劑

◇ 作用機制

• 減少腎臟葡萄糖重吸收達到降糖。

①選擇性抑制腎臟近曲小管葡萄糖的重吸收。

②糖尿導致血糖下降，直接緩解葡萄糖毒性。

③不依賴于胰島素，對難治性2型糖尿病患者也有療效。

◇ SGLT2i 作用特點

2型糖尿病高血糖治療簡易路徑

2020ADA指南

2020ADA指南中 T2DM患者降糖藥物路徑

T2DM患者聯合注射治療路徑

◇ 循證證據的不斷積累推動糖尿病指南的變遷，2型糖尿病治療理念不斷發展。

◇ 強化降糖→個體化控制→多重因素管理→強調心血管結局＋以患者為中心。

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