肛管直腸癌

肛管直腸癌(carcinomaofanalcanalandrectum)是指齒線至乙狀結腸交界處之間癌腫。    約占胃腸道腫瘤的1/4，發病率較高，病因不明確，早期癥狀不明顯，有不少患者早期曾按痔、痢疾等診治而延誤治療，必要而又簡單的直腸指診是提高直腸癌診斷率必不可少的檢查方法。該病發生的原因，到當前為止仍然不十分明了，不過多數認為可能與食物或遺傳有關。最近十多年來，由于工商業的發展，經濟繁榮，國民所得大大地提高，以及受到西方文明的影響，常規的生活類型和飲食習慣發生很大的改變。在食物方面，肉類、蛋白質、脂肪的攝取量提高很多，大腸直腸有明顯增加的趨勢，三十幾歲就得到腸癌的病人也不少。遺傳方面，家屬或癌癥家族癥候群等，得癌的機會比一般人高。當前雖然癌癥的研究有相當程度的進展，如腫瘤基因及腫瘤抑制基因的發現，但仍有許多癌化的機轉不十分明了。總之，直腸癌的形成是由許多因素造成，絕對不是由單一因素所導致的，而且它是由多種步驟演變而成。

1.早期癥狀:局限于黏膜，可無任何癥狀，有時有少量出血，肉眼尚難覺察，待癌腫增大并有潰瘍及感染時可出現下列三組癥狀。2.排便異常:即直腸刺激征狀，如便意頻繁，下墜，便不盡感，甚者有里急后重，并可伴腹脹，下腹不適等。

3.糞便反常:如血便、黏液便、或膿血便。甚者有糞形變細等。

4.梗阻癥狀:為直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見腸型并有腸鳴亢進等。

5.其他癥狀:若侵犯了周圍組織器官時，可出現相應器官病變的癥狀，如侵犯肛管可有局部劇痛。肛門括約肌受累可致便失禁，常有膿血溢出肛外。前方侵及泌尿系可出現尿頻、尿痛、排尿困難。向后侵犯骶神經叢時，出現骶部、會陰部的持續性劇痛，并牽涉下腹部、腰部及大腿部疼痛。癌轉移至肝臟時，可有肝大、黃疸、腹水等癥狀。晚期病人可有消瘦、貧血、水腫或惡病質等。

由此可見，肛門直腸癌已成為威脅人民健康的主要疾病。因此，要提高對本病的認識，早診斷，早治療，提高治愈率和存活率。肛門直腸癌的發病與哪些因素有關?到目前為止，肛門直腸癌的發病原因尚不明確，但認為主要與下列因素有關:①慢性炎癥刺激:長期的慢性炎癥可能是引起肛門直腸癌的要素。如慢性細菌感染、阿米巴痢疾、慢性非特異性結腸炎、憩室炎等，使得粘膜發生肉芽腫、炎性變和假息肉階段而發生癌變。其中血吸蟲患者的大腸粘膜長期受沉積蟲卵刺激，產生壞死、脫落，甚至形成潰瘍，然后在上皮再生和增生的基礎上發生息肉，從而導致癌變。此外，痔瘡、肛瘺、肛裂、化膿性汗腺炎、毛囊炎等長期刺激肛門皮膚，也可引起癌變。

②良性腫瘤惡變:直腸家族性息肉病、直腸腺瘤、乳頭狀瘤等，在一定條件下，也可導致惡性病變。

③性病所致:不潔性交，使肛門部患了尖銳濕疣或乳頭狀纖維瘤，長期摩擦刺激，可引起癌變。

④飲食因素:高脂肪、高蛋白、低纖維素的飲食與直腸癌發病有關。這是因為高脂肪食物可使膽汁分泌增多，促進腸道細菌生長，而膽醇、膽鹽在厭氧菌作用下，形成不飽和膽固醇，如脫氧膽酸和石膽酸增加，這二種致癌物數量增加，促進直腸癌發病。同時，食物纖維攝入過少，使腸蠕動變慢，糞便及其他廢物在腸道滯留過久，刺激腸粘膜，致使直腸癌發生。

⑤家族遺傳因素:基因改變的傳遞可表現于家族性。

⑥免疫功能異常:人體免疫功能異常，如細胞免疫機能抑制在患者中普遍存在，隨著細胞免疫反應性的降低，癌的發生率就增高，細胞免疫功能的抑制是癌發生發展的一個主要因素。

⑦病毒感染:病毒感染可引起腫瘤已被證實，在良性和惡性腫瘤體中，可見到病毒小體，但是哪類病毒是致癌物質尚在研究中，能誘發腫瘤的病毒種類很多，且在自然界中普遍存在，但在一定條件下才能致癌。

1.肛門指診:肛指檢查簡便易行，一般可發現距肛門7~8cm深度的病變。據報道，90%的直腸癌可通過肛指檢查而發現。

2.乙狀結腸鏡檢查:它可以檢查距肛緣25cm以內的全部直腸及部分乙狀結腸，至少60%的大腸癌可通過此方法檢查發現。此法對直腸癌的診斷最有效、最安全、最可靠。

3.鋇劑灌腸、氣鋇雙重對比造影:對直腸中上段癌癥的診斷有很大幫助，可以明確診斷，了解腫瘤的形態、長度，對手術前估計也有幫助，但有狹窄時應慎用，以防發生梗阻。

1.大便習慣改變，便次增多，膿血便或黏液血便;伴有肛門下墜感或里急后重感，大便形狀不規則。2.腹痛、腹脹、排便困難。有的便次增多，便秘或腹瀉與便秘交替出現。

3.肛管癌患者有疼痛、腫塊、出血或大便失禁。

4.直腸指檢:約90%的直腸癌，尤其是直腸下段癌、僅靠指檢即可發現。肛門指檢能觸及直腸或肛管腫塊，形狀不規則、高低不平、質硬，指套可染膿血。但目前仍有一些醫師對可疑直腸癌患者不做這一常規檢查，以致延誤診斷和治療。實際上這種診斷方法簡單可行，經過直腸指檢還可判斷捫及腫塊的大小和浸潤程度，是否固定，有無腸壁外、盆腔內種植性腫塊等。

5.直腸鏡或乙狀結腸鏡檢查:直腸指檢后應再做直腸鏡檢查，在直視下協助診斷，觀察腫塊的形態、上下緣以及距肛門緣的距離，可直視腫瘤形態，并可取組織活檢確定性質。位于直腸中、上段癌腫，手指無法觸到，采用乙狀結腸鏡檢是一種較好的方法。

6.鋇劑灌腸、纖維結腸鏡檢:能顯示充盈缺損、黏膜破壞、腸腔狹窄，僵硬或局部梗阻等征象。但對直腸癌的診斷幫助不大，故不列為常規檢查，僅為排除結腸直腸多發性腫瘤時應用。

肛管直腸癌的治療目前仍以外科手術為主，化療為輔，放射治療有一定的作用。

手術治療分根治性和姑息性兩種。⑴根治性手術:手術方式根據癌腫在直腸的位置而定。直腸壁內有黏膜下淋巴叢和肌間淋巴叢兩個系統，癌細胞在腸壁內淋巴系統的轉移不多見。一旦癌細胞穿透腸壁，就向腸壁外淋巴系統擴散。一般首先累及癌腫同一水平或稍高處的腸旁淋巴結，然后向上逐漸累及與痔上動脈伴行的中間淋巴結群，終至腸系膜下動脈旁淋巴結群。上述向上方的淋巴轉移是直腸癌最常見的轉移方式。如癌腫位于直腸下段，癌細胞也可以橫向沿肛提肌和盆壁筋膜面的淋巴管侵及閉孔淋巴結，或沿痔中動脈流至髂內淋巴結。有時癌細胞也可以向下穿過肛提肌，沿痔下動脈引流至坐骨直腸窩內淋巴結、腹股溝淋巴結，由于直腸上段癌的淋巴轉移方向幾乎均向上，手術切除癌腫鄰近和在此平面以上的淋巴組織，即可達到根治目的，手術有保留肛括約肌的可能。直腸下段癌的淋巴轉移雖主要也是向上，但同時尚有橫向轉移至髂內淋巴結和閉孔淋巴結的可能，根治性手術需包括直腸肛管周圍組織和肛提肌，故無法保留肛括約肌。

⑵姑息性手術:如癌腫局部浸潤嚴重或轉移廣泛而無法根治時，為了解除梗阻和減少病人痛苦，可行姑息性切除，將有癌腫的腸段做有限的切除，縫閉直腸遠切端，并取乙狀結腸做造口(Hartmann手術)。如不可能，則僅做乙狀結腸造口術，尤在已伴有腸梗阻的患者。

化學治療同結腸癌。化學藥物治療。手術后的病人化療一般一年- 一年半內可使用2-3個療程，常用藥物主要是5-氟脲嘧啶(5-FU)，也可聯合應用絲裂霉素、環磷酰胺等，5-FU每個療程總量可用7-10克。可口服或靜脈給藥，最好加入葡萄糖液中滴注，每次250毫克，每日或隔日一次。如果反應較大如惡心、食欲減退、無力、白細胞和血小板計數下降等，可減少每次用量，或加大間隔期。骨髓抑制明顯時可及時停藥。口服法胃腸道反應比靜脈給藥大，但骨髓抑制反應輕。用藥期間必須注意支持治療，并用減少副作用的藥物。癌腫未能切除的病人行化療，有一定減輕癥狀控制腫瘤生長的作用，但效果較差，維持時間短，如病人一般情況差時，副作用顯著，反而加重病情，不宜應用。

放射治療在直腸癌治療中的地位已日益受到重視，有與手術相結合的綜合治療和單純放射治療兩種。

腫瘤局部冷凍、激光和燒灼治療晚期直腸癌病人伴有不全腸梗阻征象者，可試用腫瘤局部冷凍或燒灼(包括電烙燒灼和化學燒灼)治療，使腫瘤組織縮小或脫落，暫時緩解梗阻癥狀。近年來開展激光治療，應用Nd-YAG激光，功率65W，分點照射局部腫瘤組織，遇有出血、改用功率40W在出血點四周聚焦照射止血，每隔2~3周重復照射，個別病例的腫瘤可見縮小，暫時緩解癥狀，可作為一種姑息治療方法。

⑴局部復發的治療:如果局部復發病灶范圍局限，且無其他部位的復發、轉移時，可予手術探查，爭取切除。如復發灶局限于會陰切口中央，兩側尚未延及坐骨結節者，有廣泛切除的可能。如會陰部結節或腫塊系盆腔復發灶伸向會陰部的下極，不宜手術，因無法完全切除病灶，反而切開腫瘤組織，遺留久不愈合的創口。盆腔內復發病灶采用放射治療，每療程220Gy(2000rad)，可暫緩解疼痛癥狀。

⑵肝轉移的治療:近年來不少研究證實直腸癌轉移灶的手術切除效果不是原來想象的那樣悲觀。若能在切除原發病灶的同時切除肝轉移灶，則可提高生存率。凡屬單個轉移灶，可行肝段或楔形切除。如為多個肝轉移灶而不能手術切除者，先用去動脈化措施，即結扎肝動脈，使腫瘤壞死，再通過結扎肝動脈的遠端插入導管，從中注入氟尿嘧啶和絲裂霉素;也可采用肝動脈栓塞術，使腫瘤體積明顯縮小。但上述治療禁用于伴有明顯黃疸、嚴重肝功能異常、門靜脈梗塞以及年齡超過65歲的患者。放射治療可改善部分病人的癥狀。近年來有用射頻高溫來治療肝轉移灶的報道，口服甲硝噠唑更可增加抑癌效應，療效尚在總結中。

肛管直腸癌的5年生存率為明顯比胃、肺、肝、食管和胰腺惡性腫瘤的5年生存率為高。其預后與患者的性別和年齡無關，但與其病程、癌腫浸潤范圍、分化程度和有無轉移則密切相關。

一、患有直腸息肉患者:息肉是從腸黏膜上長出來的一種贅生物，大小、形狀、數目、部位各異。患者中40歲以上的中老年人較多，隨著年齡的增加息肉也在增多，依靠直腸鏡即可確診此病。息肉究其來源主要分為腺瘤性和增生(炎癥)性兩大類。已知腺瘤性息肉，尤其是多發性的和直徑大于1厘米的腺瘤性息肉癌變危險性較大，被稱為直腸癌的癌前病變，必須摘除干凈;即便已經根治了腺瘤性息肉的患者，也要定期復查，以觀察是否復發。

二、患有潰瘍性直腸炎:不是一般說的直腸炎，而是以反復發作的膿血便為主要癥狀，直腸鏡檢可見"口瘡"樣潰瘍的直腸炎。潰瘍性直腸炎發生癌變的幾率比正常人高5-10倍，特別是未成年時就發病，而且病變一直在活動、病變范圍廣泛、病程在5年以上的人，癌變危險性更大。值得注意的是，近年來我國潰瘍性直腸炎病人明顯增多，由此引發的癌癥患者也在增多。

三、患有日本血吸蟲病:該病流行于我國南方長江以南地區。血吸蟲的蟲卵長期存在于大腸黏膜中刺激腸黏膜而導致癌變。血吸蟲病重災區與無此病地區相比，直腸癌的檢出率要高12.3倍。

四、盆腔接受過放射治療者:子宮、卵巢癌患者常要接受放療，其直腸癌的發生率比常人高出4倍，尤其是放療10年后、放療劑量較大的患者。

五、以前患過直腸癌者:約2%-11%的直腸癌患者在治療了第一個癌灶后又發生第二個原發直腸癌灶(不是復發)，這被稱為異時多發。所以說，患者不要因已經治療過就高枕無憂，而要定期復查。以往接受過卵巢癌、乳腺癌手術，或施行過輸尿管乙狀結腸吻合術的人也是直腸癌的高發人群。

六、直腸癌患者的家庭成員:有直腸癌家族史者直腸癌的發生率比無家族史者高3倍，除遺傳因素外，可能與相同的飲食習慣有關。

七、其他:膽囊切除術后的病人，小腸吻合術后的病人，石棉加工業與紡織業的工人也是高危人群。