瀉心湯

痞滿是臨床常見癥狀，由于脾胃功能失調，升降失司，胃氣壅塞，出現以脘腹滿悶不舒為主癥的病證。臨床以自覺胃脘脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之不痛為臨床特點。痞滿首見于《素問·至真要大論》：“太陽之復……心胃生寒，胸膈不利，心痛痞滿。”并認為其病因有飲食不節、起居不適和寒氣為患等。《傷寒論》提出痞滿的病機是正虛邪陷，升降失調，并擬定了辛開苦降，寒熱同調的治療大法。

痞滿只是一個臨床癥狀，很多病證都有痞滿的臨床表現，也有很多方證涉及痞滿，下面將治療痞滿的經方作一比較：

1. 半夏瀉心湯：痞滿兼嘔吐

半夏瀉心湯出自《傷寒論》149條：“傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖以下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞也，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”半夏瀉心湯由半夏、黃芩、黃連、干姜、人參、炙甘草、大棗七味藥組成，也可以看作是小柴胡湯去柴胡、生姜，加黃連、干姜組成，具有調和肝脾，平調寒熱，消痞散結的功效，其辨證要點是胃脘痞滿的同時，兼有惡心嘔吐等胃氣上逆表現。

2. 甘草瀉心湯：痞滿兼下利

甘草瀉心湯出自《傷寒論》158條：“傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安，醫見心下痞，謂并不盡，復下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。”甘草瀉心湯即半夏瀉心湯加大炙甘草用量而成，方中重用炙甘草補虛緩急，配合辛開苦降之品，用治胃氣虛弱，寒熱錯雜所致的痞滿證。

“下利日數十行”，說明腹瀉嚴重；“谷不化”即完谷不化，是指大便夾雜有未消化的食物殘渣，如菜葉、玉米之類；“心下痞滿而硬”，是因為“胃中虛，客氣上逆，故使硬也”，胃氣虛，水飲上逆，所以導致胃脘滿，按之質硬。甘草瀉心湯證與半夏瀉心湯證的比較，表現在脾胃更虛，食物來不及消化就瀉下了。甘草瀉心湯重用炙甘草，補脾胃之虛倒在其次，重在緩胃腸之急迫。因此，甘草瀉心湯辨證的要點是，胃脘痞滿的同時，兼有較重的下利。

3. 生姜瀉心湯：痞滿兼噯氣

生姜瀉心湯出自《傷寒論》157條：“傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之。”生姜瀉心湯即半夏瀉心湯減干姜二兩，加生姜四兩而成。方中重用生姜，取其和胃降逆，宣散水氣而消痞滿，配合辛開苦降、補益脾胃之品，治水熱互結于中焦，脾胃升降失常所致的痞滿證。

“干噫食臭”，干噫是指噯氣，“食臭”是指噯氣時帶有食物的酸腐味，這點對辨證使用生姜瀉心湯很重要；“脅下有水氣，腹中雷鳴”說明胃腸中水液多，可聽到水在胃腸道流動的聲音；“下利”指腹瀉，大便稀溏，但沒有甘草瀉心湯的“下利日數十行”這么厲害。生姜瀉心湯證與半夏瀉心湯證的主要區別為噯氣中帶有食物酸臭味，同時腹中水氣加重，大便較半夏瀉心湯證較為稀薄。

以上三方，或一二味之差，或藥量稍異，雖辛開苦降、寒熱同調的組方立意不變，但其主治卻各有側重。正如王旭高所說：“半夏瀉心湯治寒熱交結之痞，故苦辛平等；生姜瀉心湯治水與熱結之痞，故重用生姜以散水氣；甘草瀉心湯治胃虛氣結之痞，故加重甘草以補中氣而痞自除。”

4. 瀉心湯：痞滿兼面紅口渴

瀉心湯出自《傷寒論》154條：“心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。”宋本《傷寒論》編者林億在方后注：“大黃黃連瀉心湯諸本皆二味，又后附子瀉心湯，用大黃、黃連、黃芩、附子，恐是前方中亦有黃芩，后但加附子一味也。”北宋朱肱的《類證活人書》也認為瀉心湯是有黃芩的。因此，后世多認為瀉心湯由大黃、黃連、黃芩三藥組成，又名三黃瀉心湯。瀉心湯在《傷寒論》和《金匱要略》中因煎服方法不同，其作用不盡相同。在《傷寒論》中是以“麻沸湯” 漬之（即用沸水浸泡，不煮），取其氣薄走上，不取其味厚下走，以清瀉中焦無形之邪熱，治療中焦氣機閉塞、升降失常的“熱痞證”。在《金匱要略》中，瀉心湯則以水煎頓服，取其味厚而直瀉血分火熱，以治療血中熱盛、迫血妄行所致的吐血、衄血等癥。可見方藥雖同，煎服方法不同，效用也就各異。

本條的“痞”，是因心火亢盛于上，不得下交于腎陰而成的。“按之濡”，濡即虛軟也，非有形之痞。“其脈關上浮”，是指關脈浮，此浮并非表證，而是邪熱壅聚中焦，熱迫脈浮所致。藥用大黃瀉營分之熱，黃芩、黃連泄氣分之熱，共奏清熱消痞之功。大黃黃連瀉心湯證除心下痞外，多兼見面紅唇紅、口渴口臭等上熱癥。

瀉心湯證與梔子豉湯證都屬火郁之證，但是梔子豉湯證是火熱郁于胸膈，臨床以心煩不寐為主；瀉心湯證是火熱郁于中焦，臨床則以心下痞滿為主。

5. 五苓散：痞滿兼渴而小便不利

《傷寒論》156條：“本以下之故，心下痞，與瀉心湯；痞不解，其人渴而口燥，煩，小便不利者，五苓散主之。”原本有心下痞，誤認為熱痞，給予瀉心湯，心下痞不但不解，反而出現口渴口燥、心煩、小便不利等癥，應用五苓散治療。可見當初并非陽明熱證，而是太陽證，誤下后太陽表邪由經入腑，造成太陽水腑（膀胱）氣化不利，水熱互結，津不上承故口渴，水不下泄故小便不利，因此用五苓散化氣利水，調整水液代謝。臨床見胃脘痞滿，口渴，心煩，小便不利，病機屬水飲內停者，可用五苓散。

6.茯苓飲：痞滿兼腹有振水聲

茯苓飲又稱外臺茯苓飲，出自《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》附方：“《外臺》茯苓飲，治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸間虛，氣滿，不能食，消痰氣，令能食。”茯苓飲由茯苓、人參、白術、枳實、陳皮、生姜組成，用于中寒停飲所致胃脘痞滿（或胸滿，腹脹）、腹有振水聲、噯氣、納差者。在方證鑒別方面，茯苓飲與旋覆代赭湯同治心下痞滿，茯苓飲證雖亦常有噫氣，但患者以噫氣為快，且大便多溏，與旋覆代赭湯證苦于噫氣不除、大便虛秘有異。

《醫宗金鑒》認為：“上、中二焦氣弱，水飲入胃，脾不能輸歸于肺，肺不能通調水道，以致停積為痰，為宿水。吐之則下氣因而上逆，虛與氣結，滿不能食，當補益中氣，以人參、白術為君；茯苓逐宿水，枳實破諸氣為臣；開脾胃，宣揚上焦，發散凝滯，則陳皮、生姜為使也。其積飲既去，而虛氣塞滿其中，不能進食，此證最多。”茯苓飲在臨床上使用機會很多，特別是消化系疾病方面。馮世綸教授傳承其老師胡希恕先生經驗，常以本方加清半夏治療心下痞滿屬中寒停飲者，療效更優。