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十棗湯 大陷胸湯、大陷胸丸、小陷胸湯，是水熱互結和痰熱互結，治法是苦寒清熱利水或苦寒清熱化痰。十棗湯方證，是熱像不著的水飲郁結于胸脅。 152．太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞鞕滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也。十棗湯主之。 芫花熬 甘遂 大戟 右三味等分，各別搗為散，以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，內藥末，強人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之，平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半錢，得快下利后，糜粥自養。 前面講大陷胸湯的時候也簡單講了一下十棗湯。我們都知道十棗湯是一個攻逐水飲的峻劑，以方測證來看，十棗湯治法是攻下，病位在里的實證，水飲內結但無熱的狀態，正氣不虛，因此我們把它歸為陽明病，十棗湯無明顯內熱。如果有內熱，大黃、芒硝也是可以加入的，就像大陷胸湯一樣。 太陽中風，下利嘔逆，其實是外邪里飲，里飲迫于腸導致下利，里飲逆于胃則嘔逆。所以仲景強調表解者，乃可攻之，意思是表不解，則表里雙解，不能單純治里飲。如果“漐漐汗出……汗出不惡寒者”，說明表解，表解者，乃可攻之，就可以治里飲了，用十棗湯。 把本條看做仲景的醫案，癥狀就是：下利嘔逆，漐漐汗出，頭痛，心下痞鞕滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒。 水飲郁阻氣機，導致癥狀比較多，如小青龍湯的諸多或然證。其中下利、嘔逆、心下痞鞕滿、引邪下痛、干嘔、短氣，都是水飲郁結的表現。水飲下迫于腸則下利、逆于胃則嘔逆。水飲上沖可以出現頭痛、眩暈，水飲郁阻心下則心下痞鞕滿，郁阻胸脅則引脅下痛，逆于胃則嘔，水飲迫肺則短氣。因為屬于陽明病的里實證，正氣不虛，所以汗出不惡寒。 整體來看呢，十棗湯方證和結胸有一定相似的病機，都是里實邪（水飲），但十棗湯方證無明顯熱象，所以只是攻逐水飲，不用清熱的大黃、芒硝。甘遂、大戟、芫花，這三味藥除了芫花偏溫一些，甘遂、大戟都是苦寒的，三味藥都是攻逐水飲而著稱的藥物。 《金匱要略》病懸飲者，十棗湯主之。 《金匱要略》咳家，其脈弦，為有水，十棗湯主之。 《金匱要略》夫有支飲家，咳煩，胸中痛者，不卒死，至一百日或一歲，宜十棗湯。 病懸飲者，十棗湯主之。而懸飲的定義是：飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲。 水飲郁阻于胸脅，和結胸病機有類似的地方，也容易有疼痛的癥狀，如懸飲的“咳唾引痛”，支飲的“胸中痛者”。水飲凌心則悸射肺則咳，所以痰飲水濕證也最容易出現呼吸系統的咳痰喘，講小青龍湯方證的時候也強調過小青龍湯是外邪里飲，其主癥也是呼吸系統的咳痰喘。十棗湯是里實證的水飲內停、郁阻于胸脅，所以呼吸系統的咳痰喘也是常見癥狀。 十棗湯的服藥方法 扶正與祛邪貫穿于治療始終。正是因為甘遂、大戟、芫花三味藥都是攻逐水飲的，祛邪的同時也容易損傷人體正氣，因此用十枚肥大棗煎湯送服。十棗湯中甘遂、大戟、芫花祛邪，十枚大棗顧護正氣，所以任應秋老先生認為十棗湯君藥為十枚大棗。 服藥方法，根據患者體質調整劑量，如方后注強調的“強人服一錢匕，羸人服半錢”。服藥從小劑量加起。若下少，病不除者，明日更服，加半錢，以知為度。服藥得快下利后，停藥，糜粥自養。 仲景強調了本方是逐邪的，雖然有十枚大棗，也容易傷正氣，所以得快下利后，糜粥自養。張石頑謂“但服此方數服，其病如失，后以六君子調補”。后世醫家在痰飲消除后多予六君子湯健脾益氣以杜生痰之源，或用理氣健脾以善其后。都是值得我們借鑒的。要明白十棗湯證如何善后、避免復發。 控涎丹 后世醫家認為十棗湯很好，但攻逐力量過于迅猛，做了一些加減改良。南宋陳無擇《三因極一病證方論》有兩個變方，一個是把十棗湯，從湯劑變成丸劑，叫十棗丸，一個把十棗湯的芫花替換成白芥子，叫控涎丹。甘遂、大戟、白芥子各等分。又名子龍丸、妙應丸。 從控涎丹的名字來看，說明甘遂、大戟、白芥子三者同用，可以發揮高度的排除痰液作用。相對于十棗湯更溫和一些，已故國醫大師朱良春老先生認為甘遂、大戟而伍以白芥子，實為促使控涎丹發揮更廣泛療效的關鍵。朱丹溪說:“痰在脅下及皮里膜外者，非白芥子不能達”。王洪緒:“皮里膜外陰寒之痰，非此不治’?！赌静萁浭琛?“能搜剔內外痰結，及胸隔寒痰冷涎壅塞者殊效”。 陳無擇將十棗湯演變而為十棗丸和控涎丹二方，是通過實踐體會而獲得的經驗，這在今后劑型改革上值得參考。 當前常用十棗湯治療胸腔積液，但胸腔積液不能作為十棗湯的診斷標準，還是應該辨證來看。徐靈胎說:“本方乃下痰之方，人實證實者用之”。是非常確當的指示。 如果水飲化熱，可以考慮大陷胸湯丸。后世將十棗湯化裁為丸，十棗湯化裁為控涎丹，都是值得我們學習的地方，始終堅持祛邪的同時不傷正氣，不過度攻下，要注意祛邪后的扶正，也就是善后。水飲祛除，如何不讓水飲復生，也就是善后。水飲祛除，如何不讓水飲復生，也是需要關注的地方。 黃偉毅 田東縣中醫醫院腎病風濕病內分泌科主任 副主任醫師， 中共黨員，在職研究生，學士學位。2006年畢業于廣西中醫學院（現為廣西中醫藥大學），第七批全國名老中醫藥專家李振東學術經驗繼承人，廣西第一批（中）壯醫優秀臨床人才； 師從全國基層老中醫藥專家李振東副主任醫師； 師從全國名中醫龐國明教授； 師從廣西欽州市名中醫、胡希恕經方醫欽州傳承基地負責人林佳明副主任醫師。 2021年加入首都醫科大學附屬北京中醫醫院馬家駒老師線上私塾班學習至今。 擅長中西醫協同治療慢性腎臟病、尿毒癥及其并發癥、糖尿病及其并發癥、痛風病及并發癥、類風濕性關節炎等本專科疑疑難雜病。 崇尚仲景醫學，六經八綱辨證，運用經方治療常見病、多發病如失眠、咳嗽、胃痛、關節疼痛等，善于經方與時方結合治療疑難雜病，盡己之所能解決患者之病痛，致力于做一代經方傳人。
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