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一、察色按脈先別陰陽，辨陰陽是我們的基本功。從病性而言，世間疾病不是陰證就是陽證。是通過望聞問切的角度，通過辨別寒熱、虛實來達到辨陰陽的目的，陰陽是辨證的總綱、是辨證的結論。其中虛實，不是邪氣盛則實、正氣奪則虛，而是正氣的虛實。 在經方醫學體系中，虛實指的是正氣的虛實。正氣的虛實決定了寒熱狀態，進而決定了陰證陽證。因此辨陰陽的本質是辨正氣的虛實。正氣足則實證、熱證，即陽證。正氣虛則虛證、寒證，即陰證。 正氣包括陰陽氣血津液等，但更主要指的是陽氣。 萬物生長靠太陽，依賴的是陽光提供的溫暖與熱量，中醫稱之為陽氣。人與自然相統一，中醫形象的認為人體的生命活動也依賴于陽氣，陽氣足則生命力旺盛，陽氣虛則生命力沉衰不足。 如果一個患者表現為生命力旺盛、機體功能亢奮，我們就認為其陽氣足。如果陽氣過亢而表現為熱證，屬于有余的，就可以用藥物去攻去泄去清熱。反之，一個患者生命力不足、機體功能沉衰，我們就認為其陽氣虛，屬于不足的，就需要用藥物去溫陽補益扶正。 辨證是辨病位、辨病性。病性是陰與陽，具體表現為寒熱、虛實。病位在八綱辨證看來只有表和里。這就是醫宗金鑒強調的“漫言變化千般狀、不外陰陽表里間”。六經辨證的病位是表、里、半表半里，比八綱辨證多了一個半表半里病位。這樣三個病位各有陰陽，就形成了三陰三陽的六經辨證體系。 陰證的來源？ 59．大下之后，復發汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。 60．下之后，復發汗，必振寒，脈微細。所以然者，以內外俱虛故也。 61．下之后，復發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。 通過上述條文，可以發現，陰證如何得來？其實更多在于臨床辨證錯誤導致的錯誤治療，如上述條文的大下之后、復發汗等，錯誤的汗吐下、反復損傷人體津液、陽氣，導致陷入于陰證。類似于一個張飛被活生生的錯誤治療成了林黛玉。 70．發汗后，惡寒者，虛故也。不惡寒，但熱者，實也。當和胃氣，與調胃承氣湯。 68．發汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。 從第70條可以看出，發汗后，有兩種情況，1、發汗后惡寒，屬于汗出導致津液陽氣虛損而陷入于陰證，可用芍藥甘草附子湯主之。2、發汗后不惡寒，但熱（惡熱），屬于陽證、陽實熱證，當清之、下之，用調胃承氣湯。 按照后世的說法，就是邪氣入里寒化或者熱化，寒化即傳變為太陰病，熱化即傳變為陽明病。但為何會有入里寒化、熱化的區別呢？不在于邪氣的性質，而在于內在的虛實、寒熱狀態，如果是陽證的張飛，邪氣入里大概率傳變為陽明病，即入里熱化。如果是陰證的林黛玉，邪氣入里大概率是傳變為太陰病，即入里寒化。所以古人有中氣足則病在陽明、中氣虛則病在太陰的說法。 太陰病的實質與診斷 277.自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩。 373.下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之。 通過這277.373兩條，可以清晰的幫助我們看出，對于以下利為代表的里證，要進一步辨陰陽。通過寒熱、虛實來達到辨陰陽的目的。仲景通過渴與不渴，辨出寒熱，進而得出陰陽的結論。自利不渴，屬太陰，當溫之，用四逆輩；反之自利而渴（欲飲水）屬陽明，當清之，用白頭翁湯。 里證的時候，還要繼續辨陰陽。機體功能亢奮者為陽證，機體功能沉衰不足者為陰證。無論何種疾病，只要同時符合里證、陽證的診斷標準，是里陽證，仲景稱之為陽明病，可以作為陽明病的診斷標準。反之，同時符合里證、陰證的診斷標準，是里陰證，仲景稱之為太陰病，可以作為太陰病的診斷標準。 從八綱辨證看來，陽明病、太陰病的診斷非常簡單，只要掌握了里證的診斷標準和陰陽共用的診斷標準，就能幫助我們診斷出陽明病、太陰病。 里證，是正邪交爭的病位，指的是疾病的癥狀反應于胃腸消化系統，出現了胃腸消化系統癥狀為主的時候，就是里證。消化科的疾病不見得一定是里證，反之，皮膚疾病也有可能存在里證的可能。 太陰病的本質是病位在里的陰證，具體表現為里虛證、里寒證。從太陰病提綱條文第273條看出，常見的癥狀就是胃腸消化道的癥狀反應。從第277條可以看出太陰病的病機為里虛寒。人體里部主要指的就是胃腸消化系統，因胃腸消化系統在腹部，故里證多以胃腸道、腹部、二便、月經異常為主要癥狀表現。 273．太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結鞕。 277．自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩。 太陰病的診斷：一是依據提綱條文，二是從八綱角度，同時符合病位在里、病性屬陰，即里陰證的太陰病。符合提綱條文的往往是典型癥狀的患者，相對較少，更多的時候，需要從八綱角度來診斷。因此需要我們掌握里證的診斷標準、陰證的診斷標準。 歸納里證的診斷標準如下： 1、大便的異常。如大便便質的異常（便鞕、便溏等）、大便排便頻次的異常（便秘、下利） 2、小便的異常。如小便不利、尿頻、小便短赤熱痛等 3、月經的異常。如月經量、周期、痛經等 4、胃部的癥狀：納差、嘔吐、呃逆、胃脹、胃痛等 5、腹部的癥狀：腹痛、腹滿、腹涼，或者腹診的異常，如拒按疼痛等 6、脈診：浮沉定表里，脈診多沉，陽明病則脈沉滑數有力，太陰病則脈沉細弱無力。 7、腹診。因胃腸道在腹部，所以容易合并腹部癥狀，除了問診腹部癥狀的腹脹、腹痛外，需要重視腹診的應用。如見到心下（胃脘）的痞滿，可以加以腹診，感覺手下是濡軟還是鞕痛，見到腹痛，可以用腹診去判斷喜按還是拒按等。 臨床上，只要見到胃腸道癥狀、腹部癥狀、月經異常為主癥，就能確定是里證。病性屬陽者為陽明病，病性屬陰者為太陰病。 太陰病的治法 太陰病的病機是里陰證，具體體現為里虛證、里寒證。太陰病（里陰證）的治法是補虛、散寒。雖然陽虛、陰津虛、氣虛、血虛都歸屬于太陰病，但太陰病更主要的是陽氣虛，因此補虛、散寒的治法是一致的，因為常用藥物姜、桂、附、吳茱萸，既能溫陽又能散寒。 干姜 生姜是廚房必備之品，也是藥食同源，說明生姜相對平和，屬于基礎藥物。 生姜的兩大功效：1、辛溫解表，如桂枝湯中就有生姜。2、溫化痰飲，如小半夏湯、半夏厚樸湯等用生姜。和胃止嘔也源自于生姜的溫化痰飲 干姜的兩大功效：1、溫陽，沒有解表作用。2、辛溫化寒性水飲。如小青龍湯中用干姜溫化水飲。 病位在里、虛寒同時有水飲的時候，就是干姜的適應指征。從后世臟腑辨證來看，肺、脾、腎虛寒兼有水飲，都是干姜的指征，如甘草干姜湯、理中湯、四逆湯、小青龍湯等。如甘草干姜湯治療的“肺痿吐涎沫、必遺尿、小便數”。理中湯治療的“喜唾、久不了了、胸上有寒”。小青龍湯治療的“傷寒表不解、心下有水氣”。 附子類方 附子的代表方是四逆湯。類方有干姜附子湯、通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽湯、四逆加人參湯、茯苓四逆湯等。 里虛寒的基本方是甘草干姜湯，陽虛明顯加附子，就是四逆湯。所以四逆湯是一個下利清谷，胃腸虛寒同時兼有水飲。 附子和干姜常常作為對比，附子走而不守、通行十二經，可表可里。不論病位在表、在里、在半表半里，只要屬于陰證，皆可用附子。尤其是在表陰證的少陰病，溫陽只用附子。干姜守而不走，只用于半表半里、里證的陰證。 四逆湯中劑量最大的是炙甘草，炙甘草甘溫，與附子、干姜配伍，辛甘化陽，類似于把附子、干姜的熱緩慢釋放，轉化為人體所需要的陽氣。 四逆湯重癥，加大附子、干姜劑量，就是通脈四逆湯。在通脈四逆湯基礎之上，出現了格拒癥狀，陰盛格陽，再加豬膽汁避免格拒，就是通脈四逆加豬膽湯。四逆湯去掉甘草，就是干姜附子湯，治療“晝日煩躁不得眠”，也是陰證基礎上的假熱，也可以認為是格拒證，格拒證是陰盛格陽所致，是陰寒重證，此時有兩種策略，一種是加大溫陽力度，如通脈四逆湯，就是加大附子、干姜劑量，一種是減少甘緩藥物，四逆湯去甘草、并頓服，即干姜附子湯，也能起到回陽救逆的作用。 61．下之后，復發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。 四逆湯還有兩個類方，一個是四逆加人參湯，一個是茯苓四逆湯。 385．惡寒，脈微而復利，利止亡血也，四逆加人參湯主之。 69．發汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。 為什么加人參呢？ 我們可以聯想到相關方證，如桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯、白虎加人參湯，都是用人參健胃益氣生津液。在四逆湯證基礎之上，利止亡血也，津氣損傷明顯，加人參健胃益氣生津液。當今臨床上常用的參附注射液，也可以認為化裁于本方。在四逆加人參湯的基礎上，伴有水飲證的煩躁，再加茯苓利飲、寧心安神，即茯苓四逆湯。 辛甘化陽的代表方有甘草干姜湯、桂枝甘草湯。酸甘化陰的代表方就是芍藥甘草湯。在芍藥甘草湯基礎之上，如果陷入于陰證，再加附子，即陰陽雙補。在少陰病篇的桂枝加附子湯，也包含有芍藥、甘草、附子的配伍。 四逆湯是辛甘化陽的主方，而芍藥甘草附子湯，可看做四逆湯去干姜加芍藥。從單純溫陽變成了陰陽雙補。 四逆湯與芍藥甘草附子湯 陽虛重癥是否還會合并水飲？ 一切皆有可能。就像四逆湯證，除了陽虛外還合并有水飲，表現為下利清谷。真武湯證病機為陽虛水泛，陽虛和水飲并存，同時存在著津液不足，所以在溫陽利水的同時用芍藥養津液。我們強調辨證論治、有是證用是是方。在四逆加人參湯證基礎之上伴有水飲的煩躁。那就加茯苓，在陽虛水飲基礎之上，有津液不足的，那就加白芍，比如真武湯。 附子湯和真武湯比較近似，都是陰證，都含有附子、茯苓、白術、芍藥，前者用人參、后者用生姜，所以前者補虛為主。從條文看附子湯也有表證，但沒有用生姜，體現了陽氣津液虧虛明顯時要舍表救里的思想。后者有解表作用、表里雙解。 陰證的患者本身就是虛寒的狀態，如陰證的代表人物林黛玉外感之后，表現為少陰病，但往往不是一個單純的少陰病，而是少陰太陰合病。如果說林黛玉外感后沒有明顯里證表現，我們可以單純解表，比如麻黃附子甘草湯、桂枝加附子湯。合病有里證則表里雙解，如白通湯、桂枝人參湯等。在少陰病證解決之后，后續還要從太陰病去補益氣血善后，用當歸芍藥散合四君子湯或當歸芍藥散合四逆湯去益氣養血溫陽補虛。 桂枝類方 桂枝解表的代表方是桂枝湯，溫陽的代表方是桂枝甘草湯，利水的代表方是苓桂術甘湯、五苓散。 桂枝溫陽，更強調的是心臟部位的癥狀，如條文所述的其人叉手自冒心、心下悸欲得按者，從臟腑辨證來看屬于心陽不足，桂枝甘草辛甘化陽。小建中湯是桂枝湯倍芍藥加飴糖，芍藥養津液、飴糖甘溫補虛，所以小建中湯側重于津血不足不能濡養，以腹痛、心中悸而煩為代表癥狀。在小建中湯的基礎之上，又有黃芪建中湯、當歸建中湯，分別側重于黃芪補氣、當歸養血。 《神農本草經》認為芍藥味苦平。芍藥性味偏酸寒一些，養津液緩解止痛，養津液也具有一定的潤腸通便的作用，如麻子仁丸中就有芍藥，也有學者稱芍藥為小大黃。大家臨床當中可能會發現，比如一些陰證的患者，如果用了芍藥、當歸、地黃這樣的養津液的藥物，容易導致患者便溏甚至是腹瀉的情況。這就是第280條說的“設當行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也。” 桂枝加芍藥湯以芍藥為主藥，津液偏虛不能濡養導致的腹滿時痛。大實痛的情況下，加大黃攻下祛邪。可以想到大柴胡湯中亦有大黃、芍藥的配伍。在桂枝加芍藥湯基礎上，如果津氣虧虛明顯，加飴糖，就成了小建中湯，甘溫補虛力度更大。對于飴糖可以這么理解，飴糖是麥芽糖，甘甜甘溫補益，又累又餓又冷的時候，給你喝上一碗甜甜的糖水（飴糖），你是不是覺得身體變得溫暖有力起來了？ 桂枝加芍藥湯基礎上，津氣虧虛明顯，屬于太陰病，加飴糖，就是小建中湯。如果桂枝加芍藥湯基礎上，大實痛，邪實明顯，屬于陽明病，再加大黃，就是桂枝加大黃湯。 太陰病的時候，如果腹痛、大便難，有邪實情況之下，若正氣虧虛不重，小劑量的大黃也是可以加入的，如大黃附子細辛湯，附子針對的是陰證，大黃針對的是邪實，即正虛邪實。依然歸屬于太陰病。 當歸四逆湯、當歸四逆加吳茱萸生姜湯，雖然也是以四逆為名，但四逆、陽虛的程度，遠遠和四逆湯證是無法比的，四逆湯是病位在里的陽虛重癥，類似于一個休克患者的表現，除了四逆以外還伴有下利清谷、脈微細弱、精神差等陽氣虛弱的情況，而當歸四逆湯是在桂枝湯基礎之上，去生姜，加當歸、細辛、通草，病位偏于表，且有血虛水飲的情況，陽虛并不重，只是以手足厥逆、手足涼為主。若其人內有久寒者，加吳茱萸生姜，其實就是內有久寒飲，因為吳茱萸、生姜、細辛、通草都是溫化水飲的。 炙甘草湯的底方也是桂枝甘草湯，因此其主癥是“脈結代、心動悸”。桂枝甘草湯、小建中湯、炙甘草湯都是以圍繞心臟癥狀為主的。從后世臟腑來看，肺、脾、胃腸虛寒水飲的時候，是以干姜為主。以心臟部位的陽氣不足的時候，以桂枝甘草為主。只要陷入于陰證，附子都可以考慮。 吳茱萸，后世認為入肝經，肝經虛寒時多有應用。在傷寒論中吳茱萸湯的三條條文，和陽虛水飲上逆癥狀為主，溫經湯中也是吳茱萸為溫陽代表。 二、太陰病是產生痰飲水濕的基礎 太陰病篇很多方證和痰飲水濕相關。太陰病，里虛寒，臟腑功能沉衰不足，更容易形成痰飲水濕，所以張仲景說病痰飲者當以溫藥和之。單純的痰飲水濕歸屬于太陰病。痰飲水濕化熱，這個熱需要清，就變成了太陰陽明合病。 先理解痰飲水濕的病理特點：濕為陰邪，易傷陽氣；濕性重濁，其性粘滯，易阻氣機；濕性趨下，纏綿難愈，病程長；易犯脾胃。就可以推導出常見的癥狀表現了。 痰飲水濕的常見癥狀就是其診斷標準： 1、舌診：舌體胖大齒痕、苔潤膩滑 2、典型癥狀：小便不利、口不渴或飲水不多 常見癥狀：水飲上逆攻于頭部則眩暈、耳鳴等；上逆于咽則咽癢、咽異物感；水停心下則心下悸；凌心則心悸；射肺則咳、喘、咯痰；逆于胃則嘔；常伴見有胃腸道癥狀：胸悶脘痞嘔惡納呆、二便異常；水飲泛溢于體表則肌膚四肢水腫沉重。 癥狀越多則診斷的準確率越高。 常見方證：單純的痰飲水濕的代表方有小半夏加茯苓湯、五苓散、苓桂術甘湯、苓桂棗甘湯、茯苓甘草湯、十棗湯。化熱的代表方是豬苓湯，嚴格說起來，大陷胸湯、小陷胸湯、茵陳蒿湯，都屬于痰飲水濕化熱的方證。陽虛更重，代表方是真武湯。 桂枝去桂加茯苓白術湯，包括真武湯、白通湯，都有表證，卻不用桂枝解表，而用生姜或蔥白解表，這個道理大家一定要明白。解表就是發汗，屬于汗法。發汗就會傷津液，因此對于陽氣津液相對比較虛弱的情況下，即使有表證，也要避免發大汗，避免損傷津液陽氣，甚則舍表救里。所以就有了桂枝去桂，保留生姜解表的思維，就用了真武湯、白通湯分別用生姜、蔥白來解表。強調了汗吐下三法祛邪的時候，也要始終關注于人體津液和陽氣，即《醫學三字經》所謂的存津液、是真詮。中醫的治則是扶正祛邪，大家可能更關注祛邪，但祛邪的目的是扶正，所以扶正比祛邪更加重要，尤其在三陰證的治療上，治療的重點要放在扶正上面，扶正以祛邪，這就是為何一個陰證的表證，如果陽氣虛損明顯，如下利清谷的時候，即使有表，也要舍表救里。 十棗湯是痰飲水濕重癥，正氣尚不虛，亦未化熱，故用十棗湯攻逐水飲。在臨床應用的時候，也可以考慮用控涎丹來替代。痰飲水濕的生成歸屬于太陰病，此時雖然正氣不虛，依然把十棗湯歸于太陰病方證。化熱后形成水熱互結證，熱重則歸屬于陽明病為主，可用大陷胸湯攻逐水熱。痰熱互結于心下，用小陷胸湯。 痰飲水濕證，癥狀復雜，以頭部癥狀為主的，考慮水飲上沖，我們可以考慮苓桂術甘湯為代表方證，常常加上半夏，因為半夏也有化痰降逆的作用。如果以咽部異物感、梅核氣為主的，用半夏厚樸湯。以胸部、胃脘脹滿的，考慮外臺茯苓飲。以心下痞、噫氣不除（呃逆）為主，選擇旋覆代赭湯。以腹部脹滿為主的，考慮厚姜半甘參湯。以口渴、小便不利為主癥，考慮五苓散。如果化熱了，存在水飲津傷化熱，考慮豬苓湯。 水飲泛溢于體表，歸屬于表證，多離不開麻黃的應用。表實、正氣不虛，用大青龍湯、小青龍湯。如病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。合病里熱屬于太陽陽明合病，用越婢湯。表虛，用《金匱要略》的防己黃芪湯。表證輕而陽虛明顯，用真武湯。 這樣，就能把痰飲水濕的相關方證有整體、體系的串下來了。 需要明白，臨床當中死癥，多見于機體功能沉衰的里陰證的太陰病。四逆湯的下利清谷、四肢厥逆、脈微欲絕，類似于下利脫水形成的休克狀態，把四逆湯當做一個休克狀態去理解。 陰證的病情更重，里陰證更容易出現急危重癥，治療的重點在于扶正，扶正基礎上祛邪。就像打仗的時候，要守緊了你的后防，不能后防空虛，先保存自身再尋求消滅敵人。 小青龍湯證是個外邪里飲，臨床中小青龍湯證是怎么來的？是先有外感再入里形成水飲？還是先有水飲再感受外感呢？大概率的情況是，平素就有痰飲水濕，患者一旦外感，就形成了外邪里飲的表里合病。因此素有痰飲水濕者，更容易形成外邪里飲證。痰飲就是夙根。而不是先外感、再入里生成痰飲水濕。 治法是表里雙解，代表方有小青龍湯、射干麻黃湯、厚樸麻黃湯，稱之為外邪里飲三方。桂枝加厚樸杏子湯也是外邪里飲證。水飲化熱了，就加清熱的，如小青龍湯加石膏，陽虛明顯，也可以小青龍加附子。 痰飲水濕證，不論是外邪里飲的小青龍湯方證，還是攻逐水飲的十棗湯方證，服藥之后癥狀緩解了，后續如何治療？要從太陰病痰飲水濕論治，肺為儲痰之器、脾為生痰之源，善后要從脾論治，即從太陰論治。大概率還是需要六君子之類的去善后。 關于常見癥狀 在傷寒論中，很多條文都反映了張仲景的臨床思維，比如說張仲景在多個條文當中強調要辨別渴與不渴，那其實就說明老先生臨床上經常通過辨別渴與不渴，來達到辨別寒熱、辨別陰陽的診斷目的。不渴說明這個體內沒有熱，屬于寒證、陰證。如果口渴說明這個人體內有熱證有津傷，屬于熱證、陽證。 277．自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩。 97．血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相摶，結于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者，屬陽明，以法治之。 41．傷寒心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。 很多條文通過惡寒、不惡寒來判斷有無表證。臨床當中辨別表證的時候，要重點問是否有惡寒，確定或者排除，那都說明，就是我們臨床當中有一些常見的癥狀，要重視，通過這些癥狀去確定病位和病性。 234．陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝湯。 121．太陽病吐之，但太陽病當惡寒，今反不惡寒，不欲近衣，此為吐之內煩也。 164．傷寒大下后，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。 134．太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛。頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。 152．太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞鞕滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也。十棗湯主之。 小便不利 痰飲水濕的時候往往會伴有一個小便不利，小便不利什么意思？如果是正常的健康的患者，小便是利的，代謝產物大便，小便，通過大腸小腸去排出去，如果大便不通了，或者排出少了。排出困難了，那就會形成陽明腑實證，如果小便排出過少，排出困難，就會形成痰飲水濕證，所以小便不利，更多指的是小便量少，當然也包括小便排出困難，歸入到小便不利范疇，其實最主要指的就是小便量少。比如老年男性前列腺肥大，排尿困難，但實際上膀胱里面的尿量不少，生成不少，不屬于痰飲水濕證，不需要利水去增加尿量的生成。 小便不利，臨床當中常見兩個情況， 第1個津液虧虛，夏天的時候出汗多，小便量的自然就少了。比如白虎湯、承氣湯證，熱盛傷津的時候，小便是量少的、小便不利。如四逆湯證的時候，陽虛津液也虛的休克狀態，除了四逆、脈微細欲絕以外，小便也是量少的。如桂枝加附子湯，大汗出后陷入于陰證，小便量也是少的。 20．太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。 第2個情況就是痰飲水濕證。常見小便不利。當然不能從一個小便不利就能確定是痰飲水濕證。往往伴有舌頭是胖大的齒痕的，舌苔潤膩滑等。痰飲水濕證屬于太陰病，常伴見機體功能沉衰不足，雖然有口渴，但飲水不多，而且小便量少，最典型的莫過于十棗湯方證，有胸水有腹水，卻小便量少，水液代謝的病理產物無法排出，從而蓄積形成了腹水、胸水。怎么辦？給邪以出路，視其前后不利、利之即愈。對于胸水、腹水，西醫常用利尿劑去治療。 現在醫學都知道，要用利尿劑去治療它，并不是說膀胱里有水排不出來，不是尿路梗阻，而是膀胱里面沒有尿液，小便生成的少。膀胱里就沒有水，并不是尿路的問題，比如說現在的前列腺肥大導致尿路梗阻，尿路結石導致的小便不利，嚴格上來說呢，不在于痰飲水濕的范疇，本身小便的生成并沒有問題，因此不能給予利小便的治法。 125．太陽病身黃，脈沉結，少腹鞕，小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當湯主之。 59．大下之后，復發汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。 71．太陽病，發汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。 199．陽明病，無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發黃。 278．傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當發身黃，若小便自利者，不能發黃。至七八日，雖暴煩下利日十余行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也。 第125條，小便不利，說明是蓄水，小便自利，說明不是蓄水，是蓄血證。怎么看出是蓄水？蓄水就是水蓄積于內，最重要的應該是小便量少，排的少，小便不利，說明蓄積于體內，如果是小便排尿困難、但小便的總量不少，不能說明有水飲內停。 第59條，亡津液，所以小便不利，即小便量少。得小便利，即津液恢復，小便量增多。說明小便的量更關鍵。 第71條，如何判斷出是水飲內停？小便不利是關鍵癥狀。 第199條、第278條，為何發黃？小便不利，小便量少，熱邪無法通過小便外排，導致瘀熱在里而發黃。如果小便自利，即小便正常，小便量不少，熱邪有出路，就不能發黃。 綜上所述，小便不利是小便不正常，雖然有學者認為小便困難、小便頻都算小便不利范疇，其實更重要的，指的是小便量少，常見原因有水飲內停、津液損傷。小便自利，是小便利。如遇到一個水飲內停或津液損傷的患者，有小便不利，經過妥善用藥治療后，就變成了小便利，小便量增多，標志著病情緩解或痊愈。比如對于心功能不全的，給予利尿劑治療后，要觀察利尿后小便量是否增加，小便量增加了，小便利，說明心功能就會得到改善。如果一個患者，就診的時候，小便沒有問題，小便量不少，就是小便自利，說明沒有水飲或沒有津液損傷，如第125條的：小便自利，其人如狂者，血證諦也。 太陰病就是病位在里的虛證、寒證，治法就是補虛和溫陽散寒，其實這兩個治法是相通的，常用藥物就是姜桂附吳茱萸，既能補虛，又能溫陽散寒。補虛主要補的就是陽氣，所以我們從姜桂附吳茱萸4個角度，能夠幫助我們把太陰病給串起來。 我們還要知道陽虛的時候更容易產生痰飲水濕，所以痰飲水濕證歸屬于太陰病，化熱了就是太陰陽明合病。合并有表不解的，就是外邪里飲。痰飲水濕的方證并不少，也是臨床常用的，我們需要掌握。 講課的時候反復通過張飛、林黛玉兩個典型的人物形象，幫助我們理解陰證、陽證，兩個人物外感的時候呢，張飛可能是表陽證的太陽病，林黛玉就是表陰證的少陰病。外邪入里傳變也是和陰證、陽證的體質相關。中氣足則病在陽明，中氣虛則病在太陰； 為什么有些患者外感就容易直中入里，表現為胃腸型感冒呢？就是說明他的胃腸比較虛，外感邪氣直中入里，哪里虛，邪氣就往哪里去，邪之所湊其氣必虛。虛人外感建其中，就說明虛人的胃腸功能是弱的。 如果體內是陽證，是熱的實的狀態，邪氣入里容易熱化，如果體內是陰證，寒的虛的，入里就容易寒化。 下之后復發汗，那到底是陽證還是陰證？那跟個人體質是有關系的，比如我們第61條下之后復發汗，這是一個干姜附子湯證，第60條的下之后復發汗，必振寒脈微細，所以然者，內外俱虛故也， 60．下之后，復發汗，必振寒，脈微細。所以然者，以內外俱虛故也。 61．下之后，復發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。 70．發汗后，惡寒者，虛故也。不惡寒，但熱者，實也。當和胃氣，與調胃承氣湯。 93．太陽病，先下而不愈，因復發汗，以此表里俱虛，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后復下之。 比如第70條的發汗后，不惡寒，但熱者，實也。當和胃氣，與調胃承氣湯。和第60條、第61條形成鮮明對比，為何一個是干姜附子湯、一個是調胃承氣湯方證？ 錯誤發汗后，邪氣入里的兩個傳變。入里寒化還是熱化。為什么呢？就像我們說，少陰病入里寒化熱化，還是和內在陰證陽證是有關系的。內在是實證、熱證、陽證，邪氣入里就會熱化，傳變為陽明病。如果內在是虛證、寒證、陰證，邪氣入里就會寒化，傳變為太陰病。 黃芪，人參，附子起到的都是補虛的治療作用，本身并沒有走表或者走里的趨勢，完全是看藥物的引導，比如說附子和桂枝湯相配，它就是溫的表陽，和干姜甘草配伍呢，溫的就是里陽，同樣道理，人參黃芪是補氣的，和桂枝相配的，補的就是表的氣虛，和里藥配伍就是補的里證的氣虛。 有桂枝加附子湯，那其實也有桂枝加人參湯和桂枝加黃芪湯。說很多方子也都是根據臨床具體情況而辨證論治的，比如在里證的時候，有人參為主的四君子湯，以黃芪為主的補中益氣，以附子為主的四逆湯等。 后世的所謂的健脾，都歸屬于我們太陰病的范疇。 如何歸經的問題 經常有人問說，里實熱證是陽明病，里虛寒證是太陰病。 那么虛熱呢，實寒呢？如何歸類？雖然胡老有寒熱有常、虛實無常的說法。其實胡老說的虛實指的是邪實、正虛。即邪氣盛則實、正氣奪則虛的虛實。 而我們現在強調的虛實，更關注的是正氣的虛實。之前反復強調了，正氣的虛實，決定了機體功能的亢奮還是沉衰，決定了寒熱，繼而決定了陰證、陽證。 辨虛實，辨的是正氣的虛和實，從正氣角度入手，那難度就不大，那比如說，虛熱的熱是虛產生的，比如說氣虛的導致的發熱，陽虛導致的發熱，陰虛導致的發熱，血虛導致的發熱，那我們治療呢依然是補氣補血補陰補陽，治法是補法，補的是正氣不足，并不需要清熱，歸為虛證、陰證。 人體所處的寒和熱的狀態，比如說有一些女性，雖然是臉上長長了青春痘，但是月經量是少的，手腳是冰涼的啊，吃涼的容易拉肚子的，這這就是屬于厥陰病的上熱下寒。雖然寒熱錯雜，有寒有熱，是陰證還是陽證呢？就像有些患者，既怕冷又怕熱，請問屬于陰證還是陽證呢？ 這個人雖然可能是發熱，但它是個補中益氣湯的氣虛發熱，只需要扶正補虛即可，不需要清熱，那你說補中益氣湯是陰證還是陽證? 六味地黃丸是陰虛有熱，熱是源自于陰虛不足，六味地黃丸是滋陰為主，稍有清熱作用，并不是苦寒清熱。屬于補法，只不過補的是陰。我們之前講過，辨陰陽的本質是辨正氣的虛實，胡老說機體功能亢奮者為陽，機體功能沉衰者為陰，機體亢奮還是沉衰，取決于正氣的虛實。正氣我們更強調陽。但實際上，正氣包括氣、血、陰、陽。陰證具體包括陽虛、陰虛、氣虛、血虛，需要扶正的都是虛證，都是陰證。從這個角度來說，補陽的四逆湯、補氣的四君子湯、補血的四物湯、補陰的六味地黃丸，都屬于虛證、陰證，都屬于太陰病。 大家要明白，虛實更關注正氣的虛實，不是邪氣的虛實，因為我們關注的是扶正祛邪，只要正虛，就扶正或扶正祛邪，只要正氣不虛，就單純的祛邪，不需要扶正。 如果是個邪氣實、正氣也實，那它就是個陽明病，如果是邪氣實，但正氣虛，那它就是屬于太陰病。比如大黃附子細辛湯，用附子是干嘛的？用附子是攻邪氣的還是溫補正氣的？如果你承認附子是溫補正氣的，那就說明大黃附子細辛湯，用了附子，說明這個患者機體功能存在不足的虛證的寒證，所以它歸屬于太陰病的，只不過在太陰病基礎之上伴有邪實而已，用大黃祛邪，用附子扶正溫陽，這是一個本虛標實，依然歸屬于虛證，屬于陰證。 陰陽是一個整體上來辨別的，患者雖然有寒有熱，有虛有實，但從陰陽角度而言，不是陰證就是陽證，不可能即是陰證、又是陽證。即使是一些特殊情況下的太陽太陰合病、陽明太陰合病，也不例外。 如小青龍湯的外邪里飲，歸入于太陽太陰合病。看上去好像是陽證和陰證的合病，但是大家有沒有想過，小青龍湯證是怎么形成的？是先有太陰病痰飲水濕，再感受外寒之后而出現的，只不過此時的太陰表現為痰飲水濕的形式，陽虛并不重，而外感的表證相對偏重一點，需要用麻黃桂枝來解表，所以把它歸入了太陽太陰合病。如果我問你，這個患者整體上來說是陽證還是陰證呢？那應該還是一個陰證，為什么不說是少陰太陰合病呢？一個因為陽虛不是太重，第二個因為表證相對偏重偏實一點，所以我們稱之為太陽太陰合病了。如果陽氣虛弱明顯，需要加入附子的時候，就稱之為少陰太陰合病了。 單純的痰飲水濕屬于太陰病范疇，痰飲水濕化熱了，這個熱需要清熱，就不是單純的太陰病了，而是太陰病伴有內熱，稱之為太陰陽明合病。具體分為濕重熱輕、濕熱并重、濕輕熱重。如果是濕重熱輕，以太陰為主，可以歸入太陰病，如五苓散。如果濕輕熱重，以陽明為主，也可以歸入陽明病，如白虎加蒼術湯。越婢加術湯。有表證，有熱，有濕（蒼術），所以可以歸入太陽陽明太陰合病。因為濕屬于太陰。當然你可以說這是太陽陽明合病夾濕。 但實際上，痰飲水濕偏寒，化熱屬熱，還要根據痰飲水濕與熱孰輕孰重，具體仍可以歸為陽明夾濕、太陰化熱。 痰飲水濕化熱是陽明太陰合病。但具體到患者，根據熱和濕的孰輕孰重，依然可以具體歸為陽證的陽明病或者是陰證的太陰病。寒熱可以錯雜，虛實可以錯雜，虛實錯雜的這個虛和實，指的就是邪氣的實和正氣的虛，但實際上陰陽絕對不能錯雜，不是陰就是陽。 痰飲水濕化熱的陽明太陰合病，如果熱重，我們就把它歸入陽明病，比如白虎加蒼術湯，如果濕重熱輕，我們就把它歸為太陰病，如五苓散。 陰陽是整體的辨證，不是局部的，就像林黛玉上火的時候會有痤瘡、口腔潰瘍，但不能就否認其整體依然屬于陰證，治療大方向依然是益氣養血溫陽。就像經常舉的例子，中國雖然有發達的城市北上廣，但從整體上來說中國依然是發展中國家。 病位在表的時候，不是表陰證就是表陽證，同樣半表半里的時候，不是半表半里陽證就是半表半里陰證，因此不存在太陽少陰合病、不存在少陽厥陰合病。包括一些人認為厥陰病是少陽太陰合病，這也是不對的，少陽是陽證，太陰是陰證，是不能合病的。 雖然有太陽太陰合病、太陰陽明合病的說法，實際上，從整體來看，依然不是陰證就是陽證。太陽太陰合病指的是外邪里飲，太陰陽明合病更多指的是痰飲水濕化熱的情況。 黃偉毅 田東縣中醫醫院腎病風濕病內分泌科主任 副主任醫師， 中共黨員，在職研究生，學士學位。2006年畢業于廣西中醫學院（現為廣西中醫藥大學），第七批全國名老中醫藥專家李振東學術經驗繼承人，廣西第一批（中）壯醫優秀臨床人才； 師從全國基層老中醫藥專家李振東副主任醫師； 師從全國名中醫龐國明教授； 師從廣西欽州市名中醫、胡希恕經方醫欽州傳承基地負責人林佳明副主任醫師。 2021年加入首都醫科大學附屬北京中醫醫院馬家駒老師線上私塾班學習至今。擅長中西醫協同治療慢性腎臟病、尿毒癥及其并發癥、糖尿病及其并發癥、痛風病及并發癥、類風濕性關節炎等本專科疑疑難雜病。崇尚仲景醫學，六經八綱辨證，運用經方治療常見病、多發病如失眠、咳嗽、胃痛、關節疼痛等，善于經方與時方結合治療疑難雜病，盡己之所能解決患者之病痛，致力于做一代經方傳人。
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