一文弄懂：直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診與治

黃敏07fdjztd20 2023-04-17 發(fā)布于湖北

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直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤常見(jiàn)么？

答：直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的發(fā)病是排在第三位的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，由于并無(wú)腸鏡普查，患病率應(yīng)該超過(guò)2/10萬(wàn)，韓國(guó)的一項(xiàng)研究中在近6萬(wàn)人腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)101例直腸NET，檢出率0.17%。

結(jié)腸和直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一樣的么？

答：盡管直腸和結(jié)腸統(tǒng)一稱(chēng)為大腸，但兩個(gè)部位發(fā)生的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有很大區(qū)別，結(jié)腸來(lái)源的主要是分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NEC），直腸來(lái)源的90%都是神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NET）。

直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病理診斷？

答：目前診斷還是按分化分為分化好的NET和分化差的NEC，NET按Ki67指數(shù)和核分裂像分為G1、G2和G3。

注：源自2019NCCN指南

直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理報(bào)告需要關(guān)注哪些內(nèi)容？

答：一般是粘膜切除的標(biāo)本，需要有病變分化程度，分級(jí)，大小，侵及深度，脈管神經(jīng)侵犯情況，切緣（包括基底切緣和側(cè)切緣）情況，以及免疫組化。

直腸神經(jīng)內(nèi)分瘤內(nèi)鏡下是什么樣的？

答：多表現(xiàn)為息肉樣隆起或粘膜下隆起，經(jīng)常容易與普通息肉混淆而按息肉切除。

診斷直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，需要做超聲內(nèi)鏡么？

答：直徑超過(guò)1cm的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤需要超聲內(nèi)鏡檢查明確侵犯深度和排除腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1cm以?xún)?nèi)的可以不做。

直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤需要做CT/MRI么？

答：由于直腸神經(jīng)內(nèi)分瘤仍是低度惡性的腫瘤，即使不足1cm的腫瘤，也有2-3%的可能性發(fā)生轉(zhuǎn)移，主要是腸周、盆腔淋巴結(jié)和肝臟，因此原則上建議做腹部CT和盆腔MRI或CT，排除轉(zhuǎn)移。

直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤需要做68鎵-PET-CT或奧曲肽掃描么？

答：直徑小于1cm，CT或MRI檢查無(wú)可疑轉(zhuǎn)移病灶的，可以不做；直徑超過(guò)1cm，CT/MRI等影像檢查有可疑結(jié)節(jié)或病灶的需要做。

腸周發(fā)現(xiàn)幾毫米的淋巴結(jié)有可能是轉(zhuǎn)移么？

答：目前研究認(rèn)為，直腸NET出現(xiàn)腸周淋巴結(jié)超過(guò)5mm，80%的可能性是轉(zhuǎn)移的，因此出現(xiàn)這種淋巴結(jié)建議做生長(zhǎng)抑素受體顯像進(jìn)一步明確。

直腸長(zhǎng)這么大的腫瘤轉(zhuǎn)移的可能性大么？

答：直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的大小與轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)是密切相關(guān)的，直徑≤10mm/11-19mm/≥20mm，周邊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 : 2.4% / 8.2% / 11.7%；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率:2% / 2.4% / 12%。

直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤內(nèi)鏡能切除干凈么？

答：90%的直腸NET診斷時(shí)不足1cm，分級(jí)是G1的，首選是內(nèi)鏡下切除，完整切除率在85%以上。

內(nèi)鏡切除的方式有區(qū)別么？

答：常用的切除方式有ESD，EMR和息肉切除，目前推薦的方式是ESD或EMR，二者完整切除率相當(dāng)，EMR操作時(shí)間短，臨床操作方便，尤其是改良后的EMR術(shù)式，完整切除率不差于ESD，傳統(tǒng)的息肉切除術(shù)不作為推薦。

內(nèi)鏡切除后病理切緣陽(yáng)性怎么辦？

答：這是內(nèi)鏡切除后碰到最多的問(wèn)題，這里需要區(qū)別是側(cè)切緣還是基底切緣陽(yáng)性，側(cè)切緣陽(yáng)性，建議再補(bǔ)做擴(kuò)大ESD或EMR手術(shù)；基底切緣陽(yáng)性，如果采用的是標(biāo)準(zhǔn)的ESD或EMR手術(shù)，這類(lèi)80%以上是無(wú)腫瘤殘留的，并不必須進(jìn)行補(bǔ)救手術(shù)（補(bǔ)救手術(shù)后，病理有腫瘤細(xì)胞的不足20%），但如果只是按息肉套扎下來(lái)的，就需要做補(bǔ)救ESD或EMR手術(shù)。

切緣陽(yáng)性如果不補(bǔ)做手術(shù)，是不是復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很高？

答：切緣陽(yáng)性目前在國(guó)際上大部分是不進(jìn)行補(bǔ)救手術(shù)的，這類(lèi)病人整體復(fù)發(fā)率不足3%，與切緣陰性的人群無(wú)差異。

內(nèi)鏡切除后病理有脈管癌栓怎么辦？

答：研究認(rèn)為脈管癌栓對(duì)直腸NET病人預(yù)后并無(wú)影響。

如果需要補(bǔ)做手術(shù)，該選擇什么方式做？

答：補(bǔ)救手術(shù)主要是ESD、改良的EMR以及經(jīng)肛內(nèi)鏡顯微手術(shù)（TEM），三者主要用于無(wú)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的人群；如果有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或病灶超過(guò)2cm以上需要考慮根治性手術(shù)。

手術(shù)后需要做治療么？

答：術(shù)后不需要做任何藥物治療以及放療。

切除后如何隨訪(fǎng)呢？

答：術(shù)后每1-2年訪(fǎng)視一次至術(shù)后10年；腹盆CT每年復(fù)查至術(shù)后3年，3年后每1-2年檢查至術(shù)后10年；胸CT不作為推薦；腹盆MRI或B超可備選；奧曲肽掃描或68鎵-PET-CT基線(xiàn)和每2年檢查一次（非必須）；血/尿標(biāo)志物監(jiān)測(cè)不作為推薦；高危人群：Ki67指數(shù)>10%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率高，需要增加訪(fǎng)視頻率。

都必須按時(shí)隨訪(fǎng)么？

答：因?yàn)橹蹦cNET預(yù)后好，部分人群是可以不進(jìn)行系統(tǒng)隨訪(fǎng)的：R0切除，G1，T1，無(wú)可疑淋巴結(jié)或 N0，不需要訪(fǎng)視監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)；切緣無(wú)法判斷，術(shù)后12個(gè)月復(fù)查腸鏡，無(wú)復(fù)發(fā)或殘留，不需要訪(fǎng)視監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)；如果盆腔結(jié)節(jié)性質(zhì)不詳或懷疑局部復(fù)發(fā)，術(shù)后12個(gè)月復(fù)查超聲腸鏡或盆腔MRI，排除復(fù)發(fā)則不需要再繼續(xù)監(jiān)測(cè)；具有高危因素(T2或T2以上，G2或G3，淋巴結(jié)陽(yáng)性，或直徑>2cm)，需要考慮增加訪(fǎng)視頻率；切緣陽(yáng)性，沒(méi)有進(jìn)行補(bǔ)救手術(shù)，需要每12個(gè)月復(fù)查腸鏡。

復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移了有藥用么？

答：目前直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤可以用的有生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物（善龍或蘭瑞肽）、依維莫司、索凡替尼（III期試驗(yàn)剛結(jié)束）、侖伐替尼（II期試驗(yàn)結(jié)束）、化療（氟尿嘧啶類(lèi)、達(dá)卡巴嗪、替莫唑胺、奧沙利鉑等）；神經(jīng)內(nèi)分泌癌選擇依托泊苷聯(lián)合順鉑或伊立替康聯(lián)合順鉑。

資料提供：

姚云峰（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胃腸中心）；

王海星（廈門(mén)大學(xué)一附院內(nèi)鏡中心）；

李士杰（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡中心）

撰文：北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科主任醫(yī)師陸明

首發(fā)：北京新里程腫瘤醫(yī)院公眾號(hào) 聯(lián)系小編：微信laodu-shazi

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來(lái)自：黃敏07fdjztd20 > 《腸》

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