骨科精讀 | ?干貨：手術切口縫合的操作技術！

無遠弗屆76avhe 2023-04-23 發布于山東

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手術切口并發癥是影響骨科加速康復、延長住院時間的重要因素，也是非計劃二次手術的主要原因和手術部位感染的獨立危險因素。

切口并發癥是術后較常見的問題，通常包括切口滲血、滲液、脂肪液化、局部腫脹、感染、延遲愈合等（點擊藍字可回顧手術切口常見并發癥及處理技巧），將延長深部組織與外界接觸的時間，可能導致手術部位感染的嚴重問題。

1.手術切口縫合前的準備
①徹底止血，創面較大的止血帶下手術，應松開止血帶檢查是否存在活動性出血；

②盡量少用電凝止血，尤其是較大血管出血，應用縫線結扎或縫扎，切忌盲目電凝、反復燒灼形成大量焦痂；

③切除創面內的失活組織、適當修整不規整的創緣，以便于縫合；

④大量生理鹽水沖洗，必要時可選用聚維酮碘浸泡。

2.切口縫合原則
①依次逐層閉合，保證解剖結構對合準確；

②嚴密閉合的同時避免縫線損傷周圍組織，為切口愈合提供充足的血液供應；

③深部切口閉合不留腔隙；
④盡量快速閉合切口、縮短術程。

3.骨科常用縫合技術及縫合材料選擇

（1）常用縫合技術

單純間斷縫合：適用于關節囊、深筋膜、淺筋膜和皮膚的縫合，可減少無效腔，保證對合良好。間斷縫合的間距一般為 5~8mm，根據縫合組織的不同，針距和間距稍有不同。關節囊、深筋膜等張力大的組織，縫合間距可適當減小，針距也應稍小；皮下、皮膚組織的縫合間距可適當增大。縫合完畢后應檢查間斷縫合處是否嚴密，必要時應追加縫合。

單純連續縫合：常用于筋膜和關節囊的縫合，具有時間快和縫線線結少的優點，縫合時拉線應松緊適度，以保證血供良好?？p合完畢時應檢查有無滲漏，有滲漏時需采用間斷縫合加固。

連續水平褥式縫合：主要用于皮下和皮內的縫合，有利于對合皮緣，且皮內縫合可減少皮膚針眼瘢痕及拆線麻煩，提高皮膚美觀效果，適用于對減少手術瘢痕有較高要求的患者。

免打結縫合：是一種應用倒刺縫線的新興縫合方式，張力支撐足夠大，對組織的抓持力強且均勻，可單人操作快速完成縫合。需要注意縫合時松緊適度，避免拉線過緊，收尾時需交叉回縫 2~3 針，貼著組織剪線，防止線尾損傷周圍局部組織。

“8”字縫合：主要用于深筋膜或肌腱等張力較大的組織的縫合，避免因對合張力大而切割撕裂組織；也常用于加固連續縫合后殘留的滲漏部位。

垂直褥式縫合：常用于傷口跨度大和張力大的組織或外翻縫合。

減張縫合：常用于張力過高的皮膚切口縫合，通常選用減張縫線，邊距在1cm以上，可聯合垂直褥式縫合方式進一步增加縫線拉力。有條件時采用新型帶網片的皮膚膠在皮膚表面對切口提供額外的高抗張強度，同時保持皮膚美觀效果。

（2）縫合材料的選擇
目前的縫合材料分為可吸收和不可吸收兩大類，除肌腱、韌帶的修復應選擇惰性很強的不可吸收材料外，其余骨科手術可選擇含抗菌劑的可吸收縫線，以減少植入物造成的感染和絲線造成的異物反應，尤其清潔污染切口、污染切口應避免使用絲線，以避免細菌定植在縫線纖維空隙中。選擇可吸收縫線必須注重張力支撐時間和吸收時間兩個最關鍵的要素：張力支撐時間是指可吸收縫線維持切口對合良好所需張力的時間；吸收時間是指可吸收縫線在人體組織內完全降解吸收的時間。

選擇縫合材料的原則：

①肌腱、韌帶等愈合較慢的組織應選擇組織反應小、惰性強的不可吸收線（如聚丙烯、聚酯縫線）或長效支撐的可吸收線（如聚對二氧環己酮縫線）；

②對于愈合時間在 2~6 周內的組織應盡量選擇可吸收縫線，以減少異物殘留引起的感染風險；

③了解不同部位切口組織的愈合時間，可吸收線的張力支撐時間必須大于組織完全愈合的時間，如患者全身及局部存在高風險因素時，應選擇張力支撐時間更長的可吸收線；

④為了減少皮膚瘢痕形成，盡量選擇不穿透表皮的方式和材料，行皮內連續縫合；

⑤縫合材料大多自帶縫針，在不破壞強度和鋒利度的情況下盡可能選擇細的針型，根據縫合部位深淺和組織厚度考慮針型的弦長和弧度。

4.主要類型手術切口縫合技術

（1）髖、膝關節置換術

a.膝關節囊、深筋膜層：

① 縫合方式：屈膝位（30°~60°）縫合，首先使用間斷“8”字縫合或間斷單純縫合方法，在切口髕骨上下緣及切口遠近端對合3~5 針；然后使用連續縫合方式從切口遠端向近端關閉，縫合間距與針距均為 5~8mm；縫合完畢后，反復屈伸活動膝關節，檢查縫合是否嚴密，必要時追加縫合。
②縫線選擇：基于組織特性和縫合要求，建議選用含抗菌劑的可吸收縫線進行對合，或選用免打結縫線進行連續縫合，以減少切口裂開和切口滲液風險。

b.髖關節囊及外旋肌群重建：

①縫合方式：縫合重建關節囊及外旋肌群，骨質較硬者可在股骨大轉子上鉆兩個骨道，用 1 根帶針線輔助外旋肌群標記線從骨道穿出。將關節囊近端和遠端的標記線相互打結，將梨狀肌和短外旋肌群的標記線互相打結，至少4~6 個方結。

②縫線選擇：基于組織特性和縫合要求，建議選用不可吸收的聚酯線或可吸收縫線重建后方組織，以提供更大的縫合強度，對預防術后早期脫位具有重要意義。

c.臀大肌筋膜、闊筋膜：

①縫合方式：重建關節囊和外旋肌群后，將患肢屈髖 30°、屈膝 60°，髖關節輕度外展、外旋中立位。先在股骨大轉子處間斷縫合 1~2 針定位后，從切口遠端向近端連續縫合闊筋膜。縫合的間距為 5~8mm，縫合完畢后應檢查縫合
間斷處是否嚴密，必要時應追加縫合。

②縫線選擇：基于組織特性和縫合要求，建議選用可吸收縫線或免打結縫線進行連續縫合，以縮短縫合時間，減少切口裂開，避免形成切口疝。

d.皮下淺筋膜層：先去除皮下組織中較大的游離脂肪顆粒，可采用單純間斷縫合方式做內翻縫合，間距 5~8mm均勻縫合。針距過密可引起局部缺血、針距過稀會遺留無效腔而容易引起積液。線結過多、過大易誘發線結反應，可采用連續縫合或免打結縫合，以減少線結反應，縮短縫合時間，降低感染風險。若組織較厚，應分層縫合。縫合完畢后，應檢查縫合張力是否均勻、對合是否整齊，避免出現錯位和錯層縫合，必要時應追加縫合或拆線調整。

e.皮膚層：在皮下層良好縫合的基礎上，選擇可吸收縫線或免打結縫線連續水平褥式皮內縫合可快速整齊閉合皮膚切口。切口張力較大或術后功能鍛煉較積極者可加用皮膚縫合釘，有條件者可使用新型帶網片的皮膚膠加固皮膚層次的縫合。

（2）脊柱手術特殊情況下縫合技術

胸腰部肌肉層、筋膜層的縫合要求嚴密且不漏液，尤其是當出現硬脊膜破裂、腦脊液滲漏時，需先在椎管內放置 1 根引流管，然后將兩側的椎旁肌向中間拉攏后緊密縫合，填補硬脊膜背側的空腔，然后再嚴密縫合筋膜層，可選用可吸收縫線連續扣鎖縫合或選用免打結縫線連續縫合。

（3）創傷骨科手術
由于復雜多樣性的創傷因素，創傷骨科手術切口可涉及 4 類：I類切口，常見于股骨切開復位內固定術、鎖骨切開復位內固定術及骨科固定物取出術等；II類切口，常見于開放性骨折、斷指再植術及肌腱吻合術等；III類切口，常見于創傷軟組織感染、創傷性骨髓炎手術等；IV類切口，常見于有失活組織的陳舊創傷感染手術。傷口關閉是創傷骨科治療中頗具挑戰性的步驟，一期關閉切口是最理想的方式，但有時受制于受傷的時間、污染的機制和程度、局部軟組織條件等因素，而不得不選擇延遲縫合關閉切口。