中醫(yī)階梯｜《傷寒論》的核心

《傷寒論》的核心

仲景《傷寒論》創(chuàng)辨證的綱領(lǐng)，定論治的準則，組方嚴謹，遣藥精當，理法方藥一線貫串，辨證論治環(huán)環(huán)緊扣，形成一套獨特的診療體系。這一體系是中醫(yī)學術(shù)的精髓。

《傷寒論》的辨證綱領(lǐng)究竟是什么，這個問題很值得探討。

《傷寒論》沿用了《素問?熱論》的太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰，而且以“辨太陽病…”、“辨陽明病…”等作為篇名，所以古今醫(yī)家大多認為“六經(jīng)”是本論辨證的總綱。但“六經(jīng)”的真義，仲景并未闡發(fā)，注家自成無已以下，或從經(jīng)絡(luò)、臟腑釋義，或從經(jīng)界、病位立說，甚則從氣化大加發(fā)揮。但細觀本論原文，無一言提及氣化，涉及經(jīng)絡(luò)者寥寥，惟辨陰陽表里寒熱虛實者，比比皆是。

在397條中，明確標示八綱內(nèi)容的條文，幾達三分之一，其他條文，雖未明言，亦多意寓其中。概而言之，三陽諧為陽證、熱證、實證，三陰則為陰證、寒證、虛證。而在陰陽寒熱虛實之中，又有在表、在里以及半表半里的不同。太陽為表，是陽證、熱證、實證之表，所以證見發(fā)熱惡寒；陽明為里，是陽證、熱證、實證之里，所以有胃實見證；太陰、少陰亦為里，則為陰證、寒證、虛證之里，所以或見下利，或見但寒不熱的證候；少陽為半表半里，是陽證、熱證、實證之半表半里，所以證見往來寒熱；厥陰亦為半表半里，則為陰證、寒證、虛證之半表半里，所以有寒熱錯雜的見證。

顯然，仲景沿用《內(nèi)經(jīng)》的“六經(jīng)”分病，其意實為八綱辨證。所以早在明代《醫(yī)林繩墨》第一卷“傷寒”章中，即已明確指出：“究其大要，無出乎表、里、虛、實、陰、陽、寒、熱八者而已”。近人陳遜齋氏在《傷寒論改正并注》的序言中則進一步認為：“六經(jīng)者，乃陰陽寒熱虛實表里之代名詞也。”我以為八綱是《傷寒論》的核心。

證之臨床實際，對外感疾病比內(nèi)傷雜病更須著重運用八綱，始能辨證精確，論治恰當。就“傷寒”病而言，若僅以“六經(jīng)”分病，而不著重運用八綱辨證，則論治無從下手。例如，僅定為太陽病，而不辨其表虛、表實，則無從確立解肌或發(fā)汗的治法；又如，僅定為少陰病，而不辨其虛寒、虛熱，又何能確定扶陽或養(yǎng)陰的治法？！

《傷寒論》對八綱的運用極為廣泛、深入而具體。其特點有四。

其一，將四診與八綱結(jié)合。

本論辨證的依據(jù)，全在“脈證”，所以各篇均以“辨……脈證并治”名之。而“脈證”的獲得，又靠四診，論中雖未明示四診一詞，但觀其描述，四診的運用極其深入細膩。就問診來說，試以出汗為例：“有汗”、“無汗”是說汗的有無；“自汗”、“盜汗”是說汗出時間；“手足汗出”、“但頭汗出，劑頸而還”是說汗出部位；“微汗”、“漏汗不止”是說汗出程度，其問診之詳，可見一斑。就望診來說，諸如“項背強幾幾”、“振振欲擗地”、“手足躁擾”“循衣摸床”等種種情狀描述，茍非觀察細膩，焉能如此生動、形象。就聞診來說，也有“鼻鳴”、“譫語”、“鄭聲”等記敘。至于切診，不僅詳于辨脈，亦重按診，僅按腹一項即有“按之則痛”、“按之石硬”、“按之自濡”等種種區(qū)分，倘非仔細觸按，何能若此？！

本論運用四診所得，著重從八綱辨證。就問診而言，僅以寒熱癥狀為例：據(jù)“發(fā)熱惡寒”而辨其屬陽，據(jù)“無熱惡寒”而辨其屬陰；“發(fā)熱惡寒”并見，知病在表；見“不惡寒，反惡熱”，知病在里：見“往來寒熱”，則病在表里之間；“日晡所發(fā)潮熱”提示里熱而實，“無熱惡寒”提示里寒而虛。就聞診而言，“實則譫語，虛則鄭聲”。就脈診而言，如“脈浮者，病在表”，“脈沉細數(shù)，病為在里”；又如遲則為寒”，“數(shù)則為熱”。由此可見，仲景將四診與八綱結(jié)合得極為緊密。

其二，將定位與定性結(jié)合。

本論運用八綱均著眼于“辨”，而辨證的重點，一是確定病位，二是判明病性。例如，“知不在里，仍在表也”，或稱“此為半在里，半在外也”，即是辨病位的在表、在里或在半表半里。“發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也”。是辨病性屬陰屬陽。“病人身大熱，反欲近衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也。身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。”又是辨病性的屬寒屬熱。而“發(fā)汗后惡寒，虛故也；不惡寒，但熱者，實也。”則是辨病性的屬虛屬實。

確定病位與判明病性，必須相互結(jié)合，才能全面反映病證特色，所以論中單一標明“表證”、“熱證”、“陽證”等證型者較少，而標明為復合證型者甚多。諸如“表有熱”、“里有熱”、“虛有寒”，或“里虛”、“熱實”，“寒實”，或“瘀熱在里”、“熱結(jié)在里”、“寒濕在里”、“陽絕于里”，或“表里俱熱”、“表里俱虛”、“陰陽俱虛”等等。此外，更有種種錯綜復雜的證型。諸如“表虛里實”、“表熱里寒”、“里寒外熱”等等。

試以太陽表證為例。“脈浮，頭項強痛而惡寒”為風寒表證的辨證提綱，明確標示其主證主脈。而表證既為正邪交爭，其證當有發(fā)熱，故論中將“嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱”并舉。雖也有初起僅見惡寒而暫不發(fā)熱者，但終要發(fā)熱，故又有“或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒”的補充說明。本論以“發(fā)熱而渴，不惡寒”為溫熱表證的辨證提綱，此與風寒表證迥然不同：一是發(fā)熱突出，二是津傷口渴，三是惡寒不明顯。

《溫病條辨》論溫病初起有“但熱不惡寒而渴者”，《醫(yī)宗金鑒》謂“溫病熱病不惡寒者，表熱也”，源于此。謂溫病“不惡寒”是與風寒表證“必惡寒”對舉，意在強調(diào)前者惡寒不明顯，而后者則惡寒突出。正如吳鞠通所說“仲景所云不惡風寒者，非全不惡風寒也，其先亦惡風寒，迨既熱之后，乃不惡風寒耳。”顯然，惡寒發(fā)熱并見，是表證的主要特征，而表屬陽，所以本論明確提出：“發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也。”其他各經(jīng)病證的種種證候，也都可用八綱加以概括。

無論運用八綱確定病位或判明病性，均非固定不移，而是可以互相轉(zhuǎn)化的。例如，“此為陽去入陰故也”，此即由陽轉(zhuǎn)陰；“此表解，里未和也”，又為由表轉(zhuǎn)里；“汗多亡陽，遂虛”，則系由實轉(zhuǎn)虛。

其三，將八綱與臟腑結(jié)合。

為使定位更為明確，仲景還將八綱與臟腑作了一定結(jié)合。論中將二者并舉，并非少見。諸如“此為臟寒”、“熱入血室”、“胃中虛冷”、“脾家實”等等。而將“冷結(jié)在膀胱”與“熱結(jié)膀胱”對舉，明確區(qū)分膀胱病證的寒熱兩型，即是八綱與臟腑結(jié)合辨證，從而鑒別病證類型的例證。至于對胃腑的辨證，則尤為細膩。要而言之，論中即有“胃中寒”、“胃中燥”、“胃中虛”及“胃家實”等多種區(qū)分，明確標示胃腑病證的寒熱虛實，堪稱八綱與臟腑結(jié)合辨證的典范。

其四，將八綱與八法結(jié)合。

本論運用八法，均以八綱為立法依據(jù)。表證當用汗法，所以說：“病在表，可發(fā)汗”、“表未解也，可發(fā)汗”。里證則須根據(jù)病位的上下，以及病性寒熱虛實的不同，而酌情選用吐、下、清、消、補諸法。邪結(jié)胸中的里實證，宜用吐法，所以說：“病在胸中，當須吐之”。邪結(jié)胃腸的里實證常用下法，所以說：“此為實也，急下之”、“大便難而譫語者，下之則愈。”其他有形實邪，也宜使用下法，如“有宿食也，當下之”、“為有血也，當下之”。熱證則用清法，如“里有熱，白虎湯主之”、“以有熱故也，白頭翁湯主之”。寒證又宜用溫法，如“自利不渴者屬太陰，以其有寒故也，當溫之。”虛證當用補法，如“發(fā)汗病不解，反惡寒，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。”、“傷寒脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之。”至于本論中的消法，則主要體現(xiàn)在消散水氣，如“從腰以下有水氣者，牡蠣澤瀉散主之”、“水逆，五苓散主之”。對半表半里證，則既不能發(fā)汗解表，亦不能瀉下攻里，只有和解一法，故有“此為半在里，半在外也，…可與小柴胡湯”的范例。

尤須指出者，仲景用方，皆以八法統(tǒng)之，而八法的應用，又與八綱緊密相聯(lián)，從而使辨證論治一線貫串，理法方藥，環(huán)環(huán)緊扣。概括說來，表證當用汗法。表寒實證宜辛溫峻汗，用麻黃湯為主方。表寒虛證，則宜解肌發(fā)汗，用桂枝湯為主方。半表半里證，當用和法，以小柴胡湯為主方。里實熱證，當用清、下兩法，或選白虎湯清氣泄熱，或選承氣湯瀉下實熱。里虛寒證，當用溫法，或以理中湯溫中祛寒，或以四逆湯溫腎回陽。里虛熱證，當用清補之法，或用黃連阿膠雞子黃湯養(yǎng)陰清熱，或用竹葉石膏湯補氣和胃、清泄余熱。

強調(diào)說明一點：《傷寒論》首創(chuàng)辨證論治診療體系，而八綱辨證正是這一體系的核心，因此以八綱為主軸來研究《傷寒論》，不僅能提綱挈領(lǐng)，執(zhí)簡馭繁，更易理解和掌握這一體系，便于臨證運用，而且對于探討各種辨證綱領(lǐng)的相互關(guān)系，進而創(chuàng)立統(tǒng)一的中醫(yī)辨證學，也有重要意義。

如果以八綱為核心的中醫(yī)辨證學得以確立，用現(xiàn)代科學闡明八綱實質(zhì)的研究，就抓住了核心課題。現(xiàn)代對八綱實質(zhì)的研究，日益引起國內(nèi)外學者的重視，有從病理生理研究的，有從病理解剖探討的，有人從分子水平研究其實質(zhì)，有人用電位變化探討其機理。近年更有人以八綱為核心，提出“中醫(yī)診治模型的最優(yōu)碼函數(shù)形式”，從而給電子計算機應用于中醫(yī)診療開辟了新的途徑。我們沒有條件從事這些研究，但以八綱為主軸來研究《傷寒論》是可以做的。