“肱股大臣”之虞——肱骨近端骨折

肱骨頭的外側和前方有隆起的大結節和小結節，大、小結節向下分別延伸為大結節嵴和小結節嵴，兩結節間的縱溝稱結節間溝。頭周國的環狀淺溝，稱解剖頸。上端與體交界處稍細，稱外科頸，是肱骨頭骨松質和肱骨干骨皮質交界的部位，較易發生骨折。

圖1 內：肩胛下肌-小結節，外：岡上肌-大結節

岡上肌，岡下肌，小圓肌止于大結節，肩胛下肌止于小結節，這四個肌肉的肌腱包繞肩關節形成肩袖。大圓肌肌腱止于小結節嵴，位置在小結節下方，并不包繞肩關節。

圖2 肩關節后面，岡上下肌與小圓肌止于大結節與嵴

圖3 肩關節前面，肩胛下肌與大圓肌止于小結節與嵴

主要是旋肱前動脈→肱骨頭血運。

圖4

2012年Russo在Condam肱骨近端四部分概念基礎上，認為肱骨距應該區別肱骨頭、大結節、小結節、肱骨干，作為一個獨立第五部分的分型系統。

圖5 肱骨距：肱骨近端內側皮質，外科頸內側

分型依據4個解剖部位：肱頭、大小結節、肱干近端。

一分骨折無錯位；

二分骨折頭干分離；

三分骨折大結節分離加頭干分離；

四分骨折是大小結節骨折加頭干骨折移位，四分骨折骨壞死率100%，建議人工關節置換。

圖6 肱骨近端四部分骨折 1.解剖頸上方的肱骨頭；2.小結節；3.大結節；4.肱骨干

圖7 肱骨外科頸骨折外展型示意圖

圖8 肱骨外科頸骨折內收型示意圖

解剖頸、結節部、外科頸。

Neer分類基礎上改良，分ABC及其亞型。

臨床常表現腫脹，疼痛，活動受限，或神經血管損傷癥狀。可通過X片：前后位，肩胛“Y”位即穿胸位（跨胸肩胛骨側位），腋側位（腋窩盂肱側位），CT檢查，MR檢查，血管、神經損傷檢查確認診斷。

根據骨折類型、年齡與病人要求首選保守治療，三角巾、石膏、肩關節外展架固定治療。

根據骨折分型采用閉合復位固定或切開復位固定的方式。

（1）病理改變

肱骨干在內側嵌插進入肱骨頭，而外側的骨膜完整，不會出現骨折分離。兩個骨折塊通常向前互相成角，完整的骨膜和骨折嵌插保留了一定的穩定性。

（2）復位固定技巧

肱骨干維持在輕度外展位軸向牽引，同時用大拇指在骨折部位成角處自前向后按壓，以糾正骨折端向前成角。在復位過程中，必須確保兩骨折端的內側皮質盡可能的精確對位。

如果應用這種手法復位的方式不能將嵌插松解，則需要在骨折端下方5cm處縱形切一小口，置入一把骨膜起子，起子從肱骨干前方放入，緊貼皮質滑行，到達內側肱骨骨皮質骨折端，維持上肢輕度外展并牽引，用起子將肱骨頭翹起。

一旦完成以上步驟，在維持復位狀態下，助手沿著預先已設定好的線路打入2.0mm克氏針2-3枚，即從骨折端以遠打入直到針尖位于肱骨頭的軟骨下骨。

（1）病理改變

表現為肱骨頭和干的完全分離，預示著“骨膜橋”的損毀，因此成為極其不穩定的骨折。由于岡上肌的牽拉肱骨頭發生旋轉呈內翻位，而骨折遠端的肱骨干受胸大肌的牽拉向前內移位。

（2）閉合復位固定技巧

術者一只手對肱骨干進行持續的牽引，另一只手位于骨折端下方，緊扣肱骨干，施加向外側和背側的力（外牽后推），抵消胸大肌的牽拉力量，直到兩骨折塊在正確的軸線上相接觸。

接下來，在肩峰下區域上方的前內1/3處做一小切口，用大布巾鉗尖部在肩胛上肌腱附著點處固定大結節。然后向下向后向內牽引，抵消來自肩胛上肌腱的牽拉力量，使得肱骨頭從內翻位旋轉回到中立位。一旦完成，將事先準備好的兩枚2.0mm克氏針打入，針尖到達肱骨頭軟骨下骨。

理想復位，保留血運，穩定固定，早期鍛煉。

（1）上半身后傾15-30°，屈髖45-60°，屈膝30°。

（2）頭頸部穩定固定，防止氣管插管脫落。

（3）腰部加保護墊防止懸空。

（4）暴露患肩，確保操作和肩關節活動無阻擋。

（5）或平仰臥位，肩胛骨下方墊高，手術床頭部抬高，躺椅位置。

（1）內翻分離型三部分骨折大結節嚴重脫位（根據Neer分型中的三部分骨折），會出現由于岡上肌的牽拉而導致肱骨頭內翻。而此時，由于大結節的分離，其牽拉作用明顯不如前面描述的兩部分骨折。此外，由于肩胛下肌不均衡的牽拉，導致肱骨頭向內旋轉。大結節移位越嚴重，這種現象越明顯。因為所有的肱骨頭與肱骨干之間以及大結節與肱骨干之間的骨膜都破壞了，所以這是一種極不穩定的骨折。需要手術治療。

（2）外翻壓縮型三或四部分骨折肱骨頭骨塊外側與干骺端嵌插，矢狀面上沒有嚴重成角。僅有大結節或大小結節的骨折，它們經常被壓縮的肱骨頭分別向后方和前方推擠。由于肱骨頭和干之間距離常接近、大小結節移位較輕，肱骨頭與干以及大小結節與肱骨干之間的骨膜通常是完整的。如果在冠狀面上肱骨頭相對于肱骨干無移位，可以推測內側骨膜也會保持完整。這種骨膜橋對肱骨頭的血供很重要，此外，它也作為機械鏈幫助復位。需要手術治療。

（1）肩前外側劈三角肌入路

①通過三角肌前束和中間束肌肉間隙進入。

②切口標識為自肩鎖關節和喙突的中點向下向外延伸至三角肌附著部，從三角肌的前、中1/3肌肉之間進入，注意保護腋神經!腋神經橫跨肱骨干，需要小心分離保護，不能過度牽拉，腋神經一般位于肩峰下緣遠端6.5cm。

圖9 肩關節前面顯示臂從后束發出的腋神經穿過肩胛下肌下緣，腋神經在肩胛下肌腱腹結合部內側約3mm處的下方穿過

③注意切口要偏上，一定要顯露岡上肌腱，顯露肩峰下間隙與肱骨頭。將上臂輕度外展可使三角肌松弛，便于顯露肱骨頭。

（2）傳統為三角肌和胸大肌肌間隙入路

胸三角肌入路是肩部的標準入路，在治療肱骨近端骨折時，具有很多優勢，顯露范圍大，不會破壞血供，也沒有破壞三角肌起點或止點，并且不會對腋神經構成威脅，而使用劈三角肌入路時常常需要注意防止腋神經損傷。

在二頭肌長頭肌腱外側1cm縱行切開骨膜關節囊（復位二分骨折不需切開關節囊），顯露肱骨干大小結節肱骨頭，注意既要減小剝離范圍，又要顯露充分。

切開鎖胸筋膜，將牽開器放入肩峰下間隙，顯露骨折及肱骨頭。

（1）手指從肱骨頭外側伸入，觸摸并復位肱骨頭內側，同時肱骨干施加輕度的軸向牽引，解除肱骨頭與干骺端的嵌插，同時輔以在骨折線置入一把骨膜起子，在肱骨頭下方自外側插入肱骨頭，然后在外側翹起肱骨頭，直至肱骨頭輪廓恢復。

圖10 如果骨干向肱骨頭內嵌插移位，可將骨膜剝離子插入骨折端撬撥復位，恢復內側的肱骨距

（2）肱骨頭骨折塊復位后，可通過縫合線牽拉結節骨折塊，通過手法將其復位固定。

圖11 肱骨頭骨折塊復位后，可通過縫合線牽拉結節骨折塊，通過手法將其復位固定

（1）一旦肱骨頭與肱骨干相互之間達到滿意的位置，打入兩枚2mm克氏針，針尖到達肱骨頭軟骨下骨，復位質量也可通過在上肢外展80°時透視軸位片來檢查，達到初始穩定。

（2）骨折部位下方3~4cm，在肱二頭肌腱溝兩側鉆孔穿鋼絲，3.2cm鉆頭橫形鉆孔，穿過2條鋼絲，分別經岡上肌腱下方及大小結節，以2個“8”字形固定（或胸骨鋼絲固定）。

圖12 帶針芯針穿過肩胛下肌腱、小結節、肱骨頭，由復位的大結節和附著的肩袖處穿出，穿過鋼絲，再經肱骨干近端橫形孔穿過，8字擰緊固定

第一個“8”穿岡上肌腱下，固定大結節；

第二個“8”穿肩胛下肌腱下，固定小結節，再經肱骨頭，再穿岡上肌腱下，固定大結節；分別經肱骨干近端橫行孔穿過，“8”字打結固定。

（3）修復肩袖

分別在岡上肌腱、岡下肌腱、和肩胛下肌止點處置入0號微喬線，同時把這些縫線都穿過鋼板的縫線孔備用。好處是這些縫線既是復位骨折的把手，也是術閉縫合肩袖，加強骨折穩定的重要保障。

注意間斷縫合岡上肌前緣和肩胛下肌上緣之間的旋轉間隙，縫合閉合肩袖。

（4）解剖鎖釘板固定

肱骨近端鎖定鋼板放置在結節間溝偏大結節一側（結節間溝外側），在置板前可先將“8”字縫合鋼絲預置，再固定鋼板。

鋼板理想的位置是大結節上緣下5mm，并位于結節間溝外側2-4mm。

解剖鎖定板加鋼絲張立帶雙套固定達到解剖復位，堅強固定，早期功能鍛煉的目的。

（5）注意肱骨距內側支撐復位肱骨距，如果內側皮質支撐結構破壞廣泛，可采用髓腔內結構性植骨以重建內側支撐。如內側皮質結構尚完整，但出現了內側的陰性支撐，則需要使用肱骨距螺釘斜跨干骺端與后內側皮質以行支撐。

圖13 肱骨距螺釘固定

（5）由于胸大肌的牽拉，肱骨干通常都向內移位。

圖14 可以先將鋼板固定在肱骨頭外側面，而此時骨干可能仍然存在向內移位，在骨折線遠端的第一個螺釘孔置入一枚3.5mm皮質骨螺釘將肱骨干向外提拉復位

圖15 通過提拉，達到解剖復位

1、術后第2天即開始肩關節“鐘擺樣運動”，開始肩關節旋轉鍛煉，鐘擺、旋前與旋后動作每天3回，每回各30次。

2、術后1周即開始肩關節上舉、外展、后伸及前屈鍛煉。術后1周開始摸口、摸鼻與摸頭頂訓練；術后4周開始摸耳朵，摸枕部訓練，30次/回，3回/天。

3、術后6周開始負重鍛煉；術后3個月恢復原工作。

康復時間提前，康復方法規范是取得良好功能恢復的關鍵措施之一。

1、腋神經與臂從神經損傷。

2、骨缺血壞死，三分骨折15~20%，四分骨折50～75%。Wijgman認為即使肱骨頭骨缺血壞死，并不一定導致功能很差。

3、肩關節功能受限。

1、腋動脈分別向肱骨的前后方發出旋肱前、后動脈，肱骨頭的血供主要來自旋肱前動脈的前外側升支（即弓狀動脈）。注意旋肱前動脈經結節間溝進入肱骨頭，不要過多的剝離!切勿為了充分顯露骨折端，在肱骨頸內側插入骨膜剝離器、復位鉗或Hohmann拉鉤，損傷供應肱骨頭的血管分支。

2、注意肱骨距的修復與重建，肱骨頭骨折塊復位不佳存在內翻移位或肱骨距骨缺損，肱骨沒有很好地重建內側的支撐，導致繼發性的復位丟失或內固定斷裂。可以采用髓腔內結構性植骨以重建內側支撐。如果內側皮質結構尚完整，可以使用肱骨距螺釘斜跨干端與后內側皮質以行支撐。

3、由于鋼板位置太靠近端，上臂外展時導致肩峰下撞擊，理想的位置：距離肱骨大結節上緣5-8mm（大結節上緣下5mm）并位于結節間溝外側2-4mm。

4、鋼板勺狀部分的位置太靠后，使得后上部的鋼板與肱骨頭曲線無法獲得良好的貼合。

5、鋼板太偏前側，累及旋肱前動脈的升支，激惹肱二頭肌長頭腱。

6、結節骨折塊復位不佳，被肱骨頭螺釘或強韌的縫線固定在不恰當的位置。這可能導致繼發性移位或肩峰下撞擊，移位大于5mm時尤其如此。

7、最初選擇的鎖定螺釘太長，或由于骨折塊下沉導致穿出。穿透關節面后由于疼痛而運動受限，并損傷關節盂的關節面。此時必須更換穿出的螺釘。

8、鎖定螺釘太短，對肱骨頭骨折塊沒有足夠的把持力，骨折塊繼發移位的風險較大。必須將螺釘更換，或者調整術后的康復計劃。

無疼痛15分；輕度痛10分；中度痛5分；嚴重痛0分。

全日工作4分；正常的娛樂和體育活動3分；不影響睡眠2分。

上抬到腰部2分；上抬到劍突4分；上抬到頸部6分；上抬到頭頂部8分；舉過頭頂部10分。

前屈、后伸、外展、內收活動分別按下列標準評分（每種活動最高分10分，4項最高40分）：

手放在頭后肘部保持向前2分；手放在頭后肘部保持向后2分；手放在頭頂肘部保持向前2分；手放在頭頂肘部保持向后2分；手放在頭頂再充分向上伸直上肢2分；

手背可達大腿外側0分；手背可達臀部2分；手背可達腰低部4分；手背可達腰部（L3水平）6分；手背可達T12椎體水平8分；手背可達肩胛下角水平（T7水平）10分。

0級0分；Ⅰ級5分；Ⅱ級10分；Ⅲ級15分；Ⅳ級20分；Ⅴ級25分。

Xxx，男，65歲，右肱骨近端四部分骨折一周。

圖16 術前X片

肩前外側劈三角肌入路，三角肌前束和中間束肌肉間隙進入，雙套固定技術加強固定。

圖17 術中

術中C-臂檢測：

圖18 肱骨距螺釘固定確切

術中大幅度肩關節屈伸與外展內收活動，提示骨折堅強固定。

圖19 術后X片

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