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部分臨床試驗(yàn)及病例報(bào)告發(fā)現(xiàn)，有個(gè)別種類(lèi)的他汀類(lèi)藥物可引起患者血糖異常，表現(xiàn)為空腹血糖水平升高、糖化血紅蛋白水平升高、新發(fā)糖尿病、糖尿病血糖控制惡化等。 今天我們就比較一下阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀這三種他汀哪個(gè)對(duì)糖尿病患者更友好。 1 降脂和穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊效果對(duì)比 中國(guó)糖尿病和糖尿病前期人群眾多，相當(dāng)一部分患者需要應(yīng)用他汀降膽固醇治療，以降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，因此在選擇他汀類(lèi)藥物時(shí)需要考慮降脂強(qiáng)度。 從降脂效果看，瑞舒伐他汀因其抑酶活性更強(qiáng)，且親水性較強(qiáng)，可選擇性抑制肝臟合成膽固醇，在降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）方面效果最佳，阿托伐他汀次之，匹伐他汀最弱。 瑞舒伐他汀最大每日劑量是 40 mg，降脂幅度最大約為 63%。阿托伐他汀最大每日劑量為 80 mg，降脂幅度最大約為 55%。匹伐他汀最大每日劑量為 4 mg，降脂幅度最大約為 41%。  注：LDL-C 為低密度脂蛋白膽固醇。阿托伐他汀 80 mg 國(guó)人使用經(jīng)驗(yàn)不足，請(qǐng)謹(jǐn)慎使用。 圖片來(lái)源：作者整理 匹伐他汀是他汀類(lèi)家族的最新成員，在較低劑量時(shí)（1 ~ 2 mg），其降脂療效與其他他汀類(lèi)藥物如阿托伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀（10 ~ 20 mg）相當(dāng)。 穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，相對(duì)于瑞舒伐他汀鈣片和阿托伐他汀鈣片，使用阿托伐他汀鈣膠囊治療冠心病，成本-效果比（C/E）最小，治療方案更合理。 但對(duì)于頸動(dòng)脈粥樣硬化患者病情改善情況、延緩血管斑塊形成、改善血管彈性、治療老年冠心病伴高膽固醇血癥的療效和安全性、治療早發(fā)冠心病急性心肌梗死的療效，瑞舒伐他汀相對(duì)于阿托伐他汀更有優(yōu)勢(shì)[4]。 2 三種他汀哪個(gè)對(duì)血糖影響最小？ JAMA 子刊發(fā)表了一項(xiàng)大型臨床研究，研究發(fā)現(xiàn)他汀的使用會(huì)導(dǎo)致糖尿病治療難度加大，會(huì)導(dǎo)致糖尿病相關(guān)并發(fā)癥，如持續(xù)性高血糖，出現(xiàn)酮癥酸中毒等嚴(yán)重事件的風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。因此，糖尿病人在選擇他汀類(lèi)藥物時(shí)要考慮對(duì)血糖的影響。 他汀類(lèi)藥物雖然有增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，但其絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比較低。他汀類(lèi)藥物心血管保護(hù)作用的獲益大于其新增糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，因此大多數(shù)指南不改變他汀在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病防治中的應(yīng)用策略和地位。 2018 年一項(xiàng)發(fā)表于 Am J Cardiol 的研究比較了匹伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀對(duì)急性心梗（AMI）患者新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的影響，共納入 2483 名 AMI 患者，分至三種他汀治療組（均為中等劑量他汀），隨訪 3 年。 結(jié)果表明，匹伐他汀組累積新發(fā)糖尿病的發(fā)生率最低，其中阿托伐他汀相對(duì)匹伐他汀組致新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)高出 2.6 倍，瑞舒伐他汀組相對(duì)匹伐他汀組高出 3.9 倍；降脂療效三種他汀一致[2]。 《2018 血脂異常合理用藥指南》指出，2 mg 匹伐他汀在臨床研究中對(duì)糖代謝呈現(xiàn)中性作用，REAL-CAD 研究也提示 4 mg 匹伐他汀未導(dǎo)致新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加。目前，歐洲已有 10 個(gè)國(guó)家和地區(qū)的說(shuō)明書(shū)標(biāo)注了匹伐他汀不增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。 綜上所述我們可以看出三種他汀中匹伐他汀對(duì)血糖的影響是最小的。 3 三種他汀對(duì)肝腎功能的影響 他汀類(lèi)藥物在腎臟安全性方面存在一定差異，腎功能良好的患者使用他汀類(lèi)藥物是安全的。 但糖尿病患者經(jīng)常伴有腎功能的異常，而阿托伐他汀對(duì)糖尿病患者腎功能影響較小，較為安全，所以糖尿病合并慢性腎病的患者更適于用阿托伐他汀，輕-中-重度腎功能損害患者均無(wú)需調(diào)整給藥劑量。 瑞舒伐他汀結(jié)構(gòu)中有磺酰胺基團(tuán)，對(duì)腎臟具有類(lèi)似于磺胺類(lèi)藥物的不良影響 （急、慢性中毒），因此對(duì)于重度腎功能不全者，如腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）< 30 mL/（min·1.73 m2），禁用瑞舒伐他汀。 中度腎功能損害或晚期腎病糖尿病患者使用匹伐他汀時(shí)劑量 < 2 mg。他汀類(lèi)藥物有可能引起肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高，三種他汀活動(dòng)性肝病患者都需要慎用。 4 糖尿病患者如何選擇？ 2017 版《中國(guó) 2 型糖尿病合并血脂異常防治專(zhuān)家共識(shí)》指出：基于療效、耐受性及治療費(fèi)用的考慮，中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物治療適合于我國(guó)多數(shù) 2 型糖尿病合并血脂異常患者，推薦臨床選擇效價(jià)比高的中等強(qiáng)度他汀，如匹伐他汀 2 ~ 4 mg、阿托伐他汀 10 ~ 20 mg 等。 阿托伐他汀、瑞舒伐他汀在正常人和2 型糖尿病患者中均具有類(lèi)似的對(duì)血糖調(diào)控的不良影響，而匹伐他汀對(duì)血糖調(diào)節(jié)具有較中性的作用。 用藥時(shí)間  藥物相互作用  |
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