“最壞”的膽固醇—sdLDL，預防心血管病，只用控制住它就行了？

按照“脂質浸潤學說”，動脈粥樣硬化形成的關鍵一環是低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C這種所謂【壞膽固醇】在動脈血管壁內的沉積。

而醫學研究則是發現，【壞膽固醇】還可以被進一步細分為具有不同特性的亞型，其中有一種被視作為【最壞的膽固醇】！

有人說，只要這種【最壞的膽固醇】水平不高，那么，哪怕【壞膽固醇】的水平升高了，也沒有關系！事實真是如此嗎？這篇文章，我們就來說一說這種【最壞的膽固醇】！

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“小而密”低密度脂蛋白 sdLDL

仔細看過血脂化驗單的朋友們應該了解，與“膽固醇”有關的，我們至少需要看三個指標：【總膽固醇 TC】、【低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C】以及【高密度脂蛋白膽固醇 HDL-C】。

低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C的主要作用是將肝臟合成的膽固醇輸送到肝外組織中去。動脈粥樣硬化斑塊里的膽固醇主要就是通過低密度脂蛋白膽固醇輸送進去的，因此，它被形象地稱為引起動脈粥樣硬化的【壞膽固醇】。

而與低密度脂蛋白膽固醇的作用相反，高密度脂蛋白膽固醇 HDL-C則是主要負責將膽固醇從肝外組織中移除，并帶回到肝臟中進行代謝。動脈斑塊內脂質成分的減少、甚至斑塊縮小/逆轉，往往就有高密度脂蛋白膽固醇的一份功勞。因此，它被稱為【好膽固醇】。

其實，不論是低密度脂蛋白膽固醇還是高密度脂蛋白膽固醇，都可以從它們當中進一步分出不同的亞型。

比方說，2023版《中國血脂管理指南》就專門提到：根據顆粒大小和密度的不同，低密度脂蛋白 LDL可以被進一步分為【大而輕低密度脂蛋白】、【中間型低密度脂蛋白】以及【小而密低密度脂蛋白】。而其中，【小而密低密度脂蛋白 sdLDL】相較于前兩者具有更強的致動脈粥樣硬化作用。

事實上，這種現象并不難理解！“小”意味著這種低密度脂蛋白膽固醇更容易向血管壁內進行“滲透”；“密度大”則提示它更容易留存在血管壁內而不容易被“移除”。

簡單來說就是，在低密度脂蛋白膽固醇這種【壞膽固醇】當中，還專門有一類【小而密低密度脂蛋白膽固醇】屬于【最壞的膽固醇】。

醫學指南所引用的數據表明，正常人群體內【小而密低密度脂蛋白膽固醇 sdLDL-C】水平多在0.2-1.4mmol/L之間。

不過，目前，【小而密低密度脂蛋白膽固醇】還不算是一項常規的血脂指標，并不是所有的醫療機構都可以提供這項檢測服務。

sdLDL-C vs LDL-C 誰更重要？

在【小而密低密度脂蛋白膽固醇 sdLDL-C】這項指標出現以后，就不斷有人提出：【低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C】的升高不要緊，只要【小而密低密度脂蛋白膽固醇 sdLDL-C】不高，就沒問題！那么，這樣的說法到底對不對呢？

確實，我們必須承認，【小而密低密度脂蛋白膽固醇】具有更強的促動脈粥樣硬化作用。不過，這并不代表【大而輕】與【中間型】低密度脂蛋白膽固醇就完全沒有促動脈粥樣硬化的作用。只不過，它們的致病效果相對偏弱一點。

而如今的醫學理念所強調的，是要更為全面和嚴格地控制動脈粥樣硬化風險！簡單來說，就是“不論老虎還是蒼蠅，都得拍”！

為此，2023版《中國血脂管理指南》特別強調：低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C才是防治動脈粥樣硬化性心血管疾病的首要干預靶點！

這其實就很好地回答了前面的問題，雖說【小而密低密度脂蛋白膽固醇 sdLDL-C】促進動脈粥樣硬化的作用最強，但目前，【低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C】仍然是比它更為重要的血脂指標！

要知道，現階段關于動脈粥樣硬化性心血管疾病，不論是“一級預防”還是“二級預防”的主要臨床證據都是基于【低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C】這個概念建立起來的。而【小而密低密度脂蛋白膽固醇 sdLDL-C】要想取而代之，還必須積累非常非常多的臨床數據才有可能。

所以，到底用不用吃降脂藥，現階段，主要還得看【低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C】的高低，而并非【小而密低密度脂蛋白膽固醇 sdLDL-C】！

sdLDL-C 意義何在？

既然，吃不吃降脂藥，主要不看這項指標，那它到底對我們有何意義呢？

首先，【小而密低密度脂蛋白膽固醇】的出現，很好地給我們解釋了，為何有一些人的低密度脂蛋白膽固醇水平不高，但卻依然患上了嚴重的動脈粥樣硬化性心血管疾病。

很有可能，就是因為在他們體內，【小而密低密度脂蛋白膽固醇】其實超標了。

從這里，我們可以看出，這項指標能夠幫助我們從同一風險分層的患者當中篩選出心血管風險相對更高的人。

其次，在治療上，它也給了我們一個更好的角度去看藥物的效果。

比方說，同一位患者不論是服用20mg/天的阿托伐他汀還是10mg/天的瑞舒伐他汀，都是把【低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C】給降到2.0mmol/L左右。看上去，這兩種藥物對這位患者的療效似乎差不多。

但假如10mg/天的瑞舒伐他汀能夠讓【小而密低密度脂蛋白膽固醇 sdLDL-C】的水平下降得更多，則代表瑞舒伐他汀可能更適合這位患者。

從目前的研究來看，“他汀類”、“貝特類”、依折麥布以及“煙酸類”降脂藥都具有降低【小而密低密度脂蛋白膽固醇】的效果。尤其是他汀類藥物，可以增加低密度脂蛋白顆粒的大小，從而降低【小而密低密度脂蛋白膽固醇】的濃度。

而不少人都很關注的“降脂針”與【小而密低密度脂蛋白膽固醇】之間的關系，可能還需要更多的醫學研究去確認。

總而言之，【小而密低密度脂蛋白膽固醇 sdLDL-C】確實是一種“更壞”的膽固醇。但是，這項指標目前仍然無法取代【低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C】。我們是否需要服藥，膽固醇有沒有達標，主要看的仍然是【低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C】！

【參考文獻】

1，中國血脂管理指南（2023年） 《中國循環雜志》 2023年3月 第38卷 第3期

2，小而密低密度脂蛋白膽固醇的研究現狀 《醫學信息》 2022年1月 第35卷 第2期