國醫大師皮持衡：治腎病低血漿蛋白性水腫經驗

腎病低血漿蛋白性水腫屬于中醫水腫、虛損范疇。皮持衡認為本病的產生與脾腎功能衰退、精血虧虛密切相關，治療宜健脾益腎，補血養精。

皮持衡認為，精氣津血的化生與脾腎關系最為密切。《黃帝內經》曰：“腎主蟄，封藏之本，精之處。”腎為先天之本，賴于后天水谷精微和五臟六腑之精氣充養，腎中精氣的蒸騰氣化主宰著機體津液的代謝；脾為“后天之本”，主運化，升清，對水谷精微有著吸收、轉輸和布散作用，并具有統攝氣血精微之功，同時脾運賴于腎陽之氣化溫煦。各種腎病后期，因久病、失治，或誤治，致脾虛不能蒸化水液，腎虛不能氣化行水，水濕內停。同時亦造成脾腎的其他功能衰退，脾氣損則運化無權，水谷精微的吸收、轉輸和布散不足，進而造成精氣津血的生成減少；脾虛升清統攝無力，清氣下陷，精微物質漏泄。

命門火衰，封藏不固，精氣外泄，正如《沈氏尊生書》曰：“腎為水臟，元氣寓焉……火不能化，陰不從陽，精亦化為水。”腎病低血漿蛋白性水腫常表現一派虛敗之象：四肢或大腹水腫，按之如泥，面色?白或晦暗無華，頭昏乏力，神疲倦怠，納少，或氣短心悸，或耳鳴，或大便溏，少尿，或尿中大量泡沫，舌質淡暗、邊有齒印，脈沉細弱。這不僅是脾腎虧虛，水液潴留，且伴精、氣、血的丟失耗損及生成不足，五臟失養而勞損，因此治療較棘手。皮持衡據其病理特點及多年臨床實踐，在溫補脾腎基礎上提出補血養精、調和陰陽的治療法則。臨床上常用十全大補湯加減治療本病，效果頗佳。

▲黃芪

方藥：黃芪30g，黨參10～15g，茯苓15～30g，白術10g，炙甘草6～10g，熟地黃10～20g，當歸10～15g，川芎10g，丹參10～30g，肉桂6～10g（或肉桂末0.5～1g／次沖服）。

《古今醫統大全》曰：“服四物湯而血不盈者，脾氣之不化生也；服補陰丸而陰不濟者，亦脾氣之不輸升也。”故本方以四君子湯為主益氣運脾，以健精血化生之源；輔熟地、當歸、川芎養血；芪、桂溫補腎之元陽，合補血劑于陰中求陽，則生化無窮。據臨床觀察及現代醫學證實，瘀血貫穿于水腫病之始末，故皮持衡在四物湯中用丹參而不用白芍，意寓養血活血行瘀。上述10味藥相伍，以達溫補脾腎，助后天化生，培先天真元，養血活血，促脾腎氣化、精血化生之功。

加減法：虛寒甚者，用肉桂溫腎暖脾；陽氣不通之水腫甚、小便不利者，選用桂枝通陽化氣；陽虛者，溫補陽氣宜用溫潤，不宜燥烈，因燥烈之品易耗氣劫陰，常用巴戟天、肉蓯蓉、補骨脂、淫羊藿、菟絲子等；兼陰虛者，去桂，用生地黃，太子參易黨參，或加山茱萸滋補腎陰；水瘀互患是慢性腎病遷延難愈因素之一，血瘀亦同樣影響氣血的化生及運行，故在本病的治療中常用1～2味活血化瘀藥，如川芎、澤蘭、紅花、桃仁、川牛膝、馬鞭草、徐長卿等；兼濕熱者，加半邊蓮、六月雪、白花蛇舌草、玉米須等；濕毒內聚之尿毒潴留者，加生大黃、六月雪、半邊蓮、靈芝等，或配合用大黃降濁湯保留灌腸，泄濁解毒。

▲巴戟天

熊某，男，時年34歲，1997年5月21日就診：自訴顏面及雙下肢浮腫反復發作5天余，多家醫院診斷為慢性腎炎（低蛋白血癥）。1996年10月在外院接受去纖酶、氮芥及激素沖擊治療，1個月后出現腹部腫脹，故來治療。現面目、四肢浮腫，按之如泥，腹部脹大，腹圍81cm，朝寬暮急，顏面、肌膚晦暗，目眶及天庭黧黑，全身乏力，呆食，食入飽脹，大便溏薄，小便短少，24h尿量約500mL，舌暗胖大、尖紅，苔薄白，脈沉細弱。尿蛋白（＋＋＋），24h尿蛋白定量4.04g/L，尿纖維蛋白降解產物＞40mg/L，血漿總蛋白44g/L，白蛋白18.9g/L，球蛋白25g/L，β2－微球蛋白2.94mg/L。腹水檢查：蛋白定量3.8g／L，氯化物98mmol/L，比重1.05，葡萄糖5.6mmol/L，血尿素氮7.1mmol/L。血紅蛋白68g/L，紅細胞2.98×10^12/L，血小板計數101×10^9/L。

診斷：（脾腎陽虛，血虧水泛型）水腫（西醫稱為腎病低血漿蛋白性水腫）。

方藥：黃芪30g，桂枝10g，黨參15g，白術10g，豬苓30g，生甘草6g，丹參12g，川芎10g，當歸10g，生地10g，連翹10g。水煎服，日1劑。

21劑后顏面及四肢腫消，腹圍72cm，尿蛋白（＋＋）。守方，去連翹、豬苓，加茯苓20g。繼續守方服3月余，尿液分析尿蛋白（+）。腎功能恢復正常。無明顯不適癥狀，隨訪1年，病情穩定。