|
病歷摘要 患者王某，女，58歲，訴反復口腔潰瘍三月余，加重半月余，潰瘍面鮮紅，發于口腔內壁，最多時同時并發4-6個，伴疼痛灼熱，因疼痛進食受限，心煩意亂，脾氣急躁，夜眠不佳，多夢易醒，起夜頻繁，小便量少，大便尚可，舌瘦，質紅，苔薄膩，脈細數。 【中醫診斷】口瘡 【西醫診斷】口腔潰瘍  【首診治療】
5付后復診時訴潰瘍疼痛減輕，小便較前增多，未見新潰瘍出現，但已有潰瘍面并未見明顯收斂，且出現口干癥狀。 【二診治療】
7付后潰瘍面收斂，其余不適亦消失。 【按語】 該患者是位中老年女性，《素問·陰陽應象大論》曰“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。”針對體質辯證陰虛體質，癥狀辯證口腔潰瘍兼小便量少，舌紅脈數，當下并未多想，迅速辯證為心脾積熱，針對體質選擇甘露飲，針對病機選擇導赤散，二者合方能夠滋陰清熱兼利小便，給熱以出路，再加地骨皮、白薇清虛熱。當時認為自己考慮很周全，有二地二冬加石斛滋陰“釜底抽薪”，地骨皮、白薇清虛熱“揚湯止沸”，再加木通、竹葉、生甘草引熱外出，但開方時的胸有成竹在患者第二次復診時全數化為了困惑迷茫。 5服藥后患者二診，訴疼痛有改善，但潰瘍并未好轉，且出現口干癥狀，作為醫生都明白，患者面色平靜說的“有改善”其實就是“沒變化”，并且潰瘍面未收斂還出現了新的癥狀——口干，這就說明滋陰清熱利小便的思路不對，那具體錯在哪兒呢？ 仔細詢問：患者還伴有下肢乏力，雙足易冷，結合口腔潰瘍、心煩氣燥，典型的虛陽上亢，上熱下寒。至此，筆者恍然大悟，對于此患者來說，陰虛只是其體質，而本次潰瘍發作的完整病因病機應該是：因其長期陰虛導致陽不下潛，浮越于上，虛火灼于口腔，發為潰瘍，同時陽越于上則下元虛寒，下焦膀胱氣化不利，導致小便量少且夜尿頻數。因此不應滋陰利濕，而應以滋陰增液為主，斂陽伏火為輔。 同時，潰瘍面不收斂還應該考慮到脾胃土薄，《王旭高臨證醫案》載“近增口舌碎痛，亦屬虛火上炎，津液消灼，勞損何疑。當以溫中為主，稍佐清上，俾土濃則火斂，金旺則水生。”體現出補土伏火，厚土以斂火的治療思路，因此二診改方為三才封髓丹加減，亦即甘露飲合封髓丹的思路，針對口干加玉竹，在加龍骨、牡蠣重鎮浮火，少許肉桂引火歸元，加炒白術配合黨參、炙甘草補中焦脾胃，滋陰斂陽同時補土伏火，虛火得清，潰瘍得斂。 【方劑出處】 “ 三才封髓丹”出自元代李杲所著《醫學發明》，這本書是由李杲弟子羅天益在其過世后刊行，同時，該方也被羅天益傳承并記錄于自己的著作《衛生寶鑒》中。具體處方如下： 天門冬半兩 熟地黃半兩 人參半兩 黃柏三兩 縮砂仁一兩半 炙甘草七錢半 （用法中有蓯蓉半兩，酒浸煮沸后送服） 該方也不是李東垣首創，是《溫病條辨》的三才湯（天冬、人參、熟地）與《御藥院方》封髓丹（黃柏、砂仁、甘草）的合方，用法也是承襲自許國楨的《御藥院方》。 細究其組方思路，黃柏量最大，李杲認為它可以補腎，但又“非真能補也。腎苦燥。急食辛以潤之。腎欲堅。急食苦以堅之也。相火退而腎固。則無狂蕩之患矣。”因此，筆者認為黃柏可以去腎中之虛火，令其不得躁擾，使元陰元陽安于其位，功效主治可以概括為“安腎”。《藥類法象》也說此藥“治腎水膀胱不足……蜜炒此一味，為細末，治口瘡如神”。天冬補肺陰，人參滋脾陰，熟地益腎陰，三藥名中又分別有天、地、人，此三味單獨組方被稱作三才湯，補上中下之陰。甘草居于中，砂仁和中又能納氣歸田，引滋陰藥入于下焦陰分，《醫通》云：“縮砂主醒脾調胃，引諸藥歸宿丹田，故補腎藥用同地黃丸蒸，取其達下之旨也。”李杲認為肉蓯蓉可以養命門，滋腎氣，《醫學發明》稱“命門相火不足者，以此補之，乃腎經血分藥也。” 分析到這，這張方子的整體思路就非常明顯：天、地、參補益上中下之陰，蓯蓉培補下焦命門之火，引火歸元，砂仁引藥歸丹田，黃柏清虛火，止躁擾，使補入之陰分藥安于下焦，下元水旺則火得潛。 現代醫家中蒲輔周蒲老也曾用此方治療口腔潰瘍，療效顯著且確切。除口腔潰瘍外，牙痛、齒衄、失眠、遺精、早泄等證，只要辨證為陰虛陽越均可應用，同時注意扶助脾胃，滋陰潛陽兼補土伏火療效更佳。 出診醫生介紹  李玉瀟 中醫學博士，主治醫師，現就職于北京中醫藥大學附屬北京中西醫結合醫院腫瘤科。 本科及碩士畢業于北京中醫藥大學，博士畢業于中國中醫科學院廣安門醫院。求學期間師從多位名師大家，勤求典籍，博采眾長。臨床常用針、藥結合，聯合中醫外治法，同時擅長將西方心理學與中醫治療進行有機結合，力求身心并治腫瘤及內科常見疾病。 擅長治療： 腫瘤：各種良、惡性腫瘤及多發結節，如肺癌、甲狀腺癌、胃癌、乳腺癌、卵巢癌等、肺結節、甲狀腺結節、乳腺結節、子宮肌瘤、宮頸囊腫，肝囊腫、子宮腔多發息肉、結直腸多發息肉等。 脾胃病：淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎、胃食管反流、消化性潰瘍、伴呃逆、噯氣、惡心、嘔吐、胃脹、胃痛、便秘、腹瀉等。 情志病：長期失眠、抑郁狀態、心慌心悸、躁狂易怒、情緒低落、梅核氣等。 婦科病：月經不調、月經量少、痛經、多囊卵巢綜合癥、白帶異常等。 出診時間：周二下午 出診地點：北京京中中西醫結合醫院 （豐臺火車站對面） |
|
|
來自： 金壇區 > 《口腔舌潰瘍，水痘》
