|
該病是由自身免疫反應介導的慢性進行性膽汁淤積性肝病,肝臟大,墨綠色，隨疾病進展呈結節狀。 病因和發病機制 ①體液免疫 ②細胞免疫 臨床表現 多見于中年女性,85% ~ 90%的患者起病于40 ~60歲,男女比例約為1:9，美國和歐洲發病率明顯高于亞洲。 該病起病隱匿緩慢，自然病程大致可分為4期。 ①臨床前期:AMA陽性，無癥狀，肝功能正常，可長達十幾年,多在篩查時發現。②肝功能異常無癥狀期:無癥狀者約占首次診斷的20%~60%,因血清ALP水平升高而檢測AMA確定診斷。多于2~4年內出現癥狀。 ③肝功能異常癥狀期。 ④肝硬化期。 后兩期的臨床表現如下; 早期癥狀較輕,乏力和皮膚瘙癢為最常見首發癥狀,約78%患者有乏力,瘙癢比乏力更具特異性,發生率為20%~70%。瘙癢常在黃疸前數月至2年左右出現，同時出現或先黃疸后瘙癢者少見，常于夜間加劇。 因長期肝內膽汁淤積導致分泌和排泄至腸腔的膽汁減少,影響脂防的消化吸收,可有脂肪瀉和脂溶性維生素吸收障礙,出現皮膚粗糙、色素沉著和夜盲癥(維生素A缺乏)、骨軟化和骨質疏松(維生素D缺乏)、出血傾向(維生素K缺乏)等。由于膽小管阻塞,血中脂類總量和膽固醇持續增高,可形成黃瘤,為組織細胞吞噬多量膽固醇所致;黃瘤為黃色扁平斑塊，常見于眼瞼內眥附近和后發際。當肝衰竭時,血清脂類下降。黃瘤亦逐漸消散。 多數病例肝大，并隨黃疸加深而逐漸增大,常在肋下4~10cm,質硬,表面平滑,壓痛不明顯。晚期出現門靜脈高壓癥與肝衰竭,可進展為肝癌。 本病常合并其他自身免疫性疾病,如干燥綜合征、甲狀腺炎、類風濕關節炎等。 實驗室檢查及輔助檢查 (一) 尿、糞檢查 尿膽紅素陽性,尿膽原正常或減少,糞色變淺。 (二)肝功能試驗 血清膽紅素多中度增高,以直接膽紅素增高為主，反映了膽管缺失和碎屑樣壞死的嚴重程度。血清膽固醇常增高,肝衰竭時降低。 (三)免疫學檢查 95%以上患者AMA陽性,滴度>1 :40有診斷意義 (四)影像學檢查 超聲常用于排除肝膽系統的腫瘤和結石;CT和MRI可排除肝外膽道阻塞.肝內淋巴瘤和轉移性腫瘤;MRCP或ERCP在PBC患者常提示肝內外膽管正常,可以排除其他膽道疾病。PBC進展到肝硬化時,可有門靜脈高壓表現,應每6個月復查超聲,有助于早期發現肝癌。 (五)組織學檢查 典型的PBC組織病理表現為慢性進行性非化膿性、以小膽管破壞為主的膽管炎或肉芽腫性膽管炎,周圍有淋巴細胞、漿細胞和嗜酸性細胞浸潤;肝實質碎屑狀壞死.慢性膽汁淤積，肝纖維化。當疾病進展至肝硬化時,肝小葉結構破壞,匯管區纖維間隔延伸、相互連接,纖維組織向小葉內伸展分割形成假小葉和大小不等的再生結節,肝細胞呈局灶性壞死。 診斷和鑒別診斷 無癥狀患者,AMA ALP和IgM檢測有助發現早期病例。 中年以上女性，慢性病程,有顯著皮膚瘙癢.乏力、黃疸、肝大，伴有膽汁淤積性黃疸的生化改變而無肝外膽管阻塞證據時要考慮本病。 具備以下三項診斷標準中兩項即可診斷PBC: ①存在膽汁淤積的生化證據,以ALP升高為主; ②AMA陽性; ③肝組織學檢查為非化膿性破壞性膽管炎及小葉間膽管破壞。 鑒別診斷應注意排除肝內外膽管阻塞引起的繼發性膽汁性肝硬化。還應與自身免疫性肝炎、藥物性肝內膽汁淤積等鑒別。 治療 (一)熊去氧膽酸( UDCA) 是目前唯一推薦用于PBC的藥物，該藥可減少內源性膽汁酸的肝毒性,保護肝細胞膜,增加內源性膽汁酸的分泌,且可減少HLA I類和II類抗原分子在肝細胞膜上的異常表達兼有免疫調節作用。 (二)其他藥物 UDCA無效病例可視病情試用布地奈德、硫唑嘌呤、環孢素，秋水仙堿等。脂肪瀉可補充中鏈甘油三酯輔以低脂飲食。脂溶性維生素缺乏時補充維生素A、D3、K,并注意補鈣。瘙癢嚴重者可試用離子交換樹脂考來烯胺(消膽胺)。 (三)患者教育 飲食以低脂肪高熱量、高蛋白為主。 預后 PBC預后差異很大，有癥狀者平均生存期為10~15年。預后不佳的因素包括;老年、血清總膽紅素進行性升高、肝臟合成功能下降，組織學改變持續進展。 |
|
|
