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【傷寒論精讀】少陰篇條文281-286 【條文281】少陰之為病，脈微細，但欲寐也。 小編解讀： 這條是講少陰病的主證和主脈，是脈微細，但欲寐是少陰病的重要特征。 少陰屬心腎二臟，心主血屬火，腎藏精主水。病則心腎兩虛，陽氣虛則脈象微弱，營血不足則脈象細小，故買微細，氣虛兩虛，心主神，腎藏精，精神兩虛則人往往容易萎靡不振，昏昏欲睡。 這里要注意與邪退神恬的嗜臥，高熱神昏的嗜臥相鑒別。比如37條：“太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也”；231條：“陽明中風，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前后腫，刺之小瘥，外不解。病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯。”281條的但欲寐是陰盛陽衰，神失所養而致。37條的嗜臥則是病邪已退，正氣漸復時的表現。231條的嗜臥則是三陽合病，熱盛神昏所致。 【條文282】少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也，虛故引水自救；若小便色白者，少陰形悉具，小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也。 小編解讀： 這條論述了少陰虛寒的辨證。 欲吐不吐、心煩與但欲寐并見，屬少陰虛寒證，若是病情進一步發展則出現自利而渴。這里的欲吐不吐跟《金匱·嘔吐噦下利》21條條文：“病人胸中似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憒憒然無奈者，生姜半夏湯主之”病機相似，因為寒飲搏結胸中，故似嘔不嘔，似噦不噦。本條文中也當有寒飲內停，推測停飲的部位應該是心下胸腹交界的位置，腎陽虛衰，寒飲上逆，由于部位不在上焦想吐又吐不出來，故心煩，同時少陰虛寒陰盛陽衰，神失所養，故昏昏欲睡。 隨著病情進一步發展則可能出現自利而渴，腎陽虧虛不能上暖中土則致脾失健運而下利，由于腎陽虛不能蒸化津液，以致津失上承而口渴。同時由于少陰虛寒，引水自救當喜飲熱飲。這跟陽明熱證的引水自救是不同的。 同時也要注意少陰病的自利而渴與太陰病的自利不渴相鑒別。太陰病由于濕邪中阻，故雖下利而口不渴。但就下利而言，無論少陰病的下利還太陰病的下利均屬于虛寒下利。若是太陰病下利失津較甚也會出現口渴，同時也都喜熱飲。 接著仲圣又告訴我們，觀察患者的小便，因為下焦虛寒不能制水，患者的小便則是色清不黃。反過來看，若是自利口渴屬于熱證，必然小便黃赤。 綜合以上各證候，欲吐不吐，心煩，但欲寐同時自利而渴，觀察患者的小便色清不黃，斷定為少陰虛寒證。這里仲圣也在暗示我們臨床辨證時盡量四診合參，多角度去反復論斷，以便去偽存真，看清病證背后隱藏的病機，我們處方才能有的放矢。 【條文283】病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當咽痛而復吐利。 小編解讀： 這條是少陰亡陽的脈證。 緊脈主寒，脈陰陽俱緊，常見于太陽傷寒，但太陽傷寒屬于寒邪束表，是脈浮緊惡寒而無汗。這里脈陰陽俱緊反汗出，顯然不屬于太陽傷寒證。但又不同于咱們前面學習到的“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”這里的緊脈不是實而是邪盛的一種證候，不是表寒則屬于里寒，仲圣接著說這是亡陽，千萬不要看成寒邪束表而是少陰證的孤陽外越。孤陽外越則陰寒盤踞其里，陽氣外脫不能歸其根也。咱們都知道正常情況下陰陽是互根的，孤陽脫其根而外越有陰陽離決的趨勢。虛陽循少陰經上浮則咽痛，陰寒內盛中陽不守則上吐下利。這里的汗出可是有別于三陽證的汗出，實是孤陽外越假外熱真里寒。一般治則要溫陽回里。可以用白通湯加人尿豬膽汁治之。 這條條文重點掌握少陰證的脈陰陽俱緊與太陽傷寒脈陰陽俱緊的區別，同時一定要注意這里的汗出屬于虛陽外越是假熱真寒的本質，同時出現了上吐下利則是陰陽離決的危候，臨證大意不得。 【條文284】少陰病，咳而下利，譫語者，被火氣劫故也；小便必難，以強責少陰汗也。 小編解讀： 這條主要講少陰病誤用火法以致劫汗傷津的變證。 結合前后條文我們知道少陰病里有水氣所致的咳而下利，有從寒化的比如316條的真武湯證，也有從熱化的比如319條的豬苓湯證。本條單從條文很難確定屬寒屬熱，但火法劫汗是少陰病所禁忌的，正如后面的285條：“少陰病，脈細沉數，病為在里，不可發汗”而不當的火法則會損傷陰液，心陰受損以致心神浮越，同時火法劫汗不僅傷腎陰也會傷胃陰，火氣劫汗，化熱傳于胃，胃陰被劫，腎陰和胃陰同時受損因而出現譫語。需要注意的是這里的譫語和陽明燥熱亢盛引起的譫語還是有區別的，本條文病入少陰多數虛證，陽明熱盛引起的譫語多數實證。臨證時我們要結合病家的脈證，聲音等進行四診合參綜合辨證。 后面由于火法劫汗，導致津液受損，化源不足，故小便難。 【條文285】少陰病，脈細沉數，病為在里，不可發汗。 小編解讀： 這條主要是講少陰里證，禁用發汗。 少陰病，脈細沉數，關于這點胡希恕和李克紹前輩均認為陰虛，脈沉在里，脈細為陰虛，脈數為有熱為少陰熱化證當育陰清熱。也有醫家認為是少陰寒化證，脈沉細中見數，為陽虛寒甚，但按之無力而散，為真陰寒證，治療當用驅寒回陽。無論哪種情況都不適合發汗。針對上述兩種情況臨床上當都有可能發生，一旦遇到少陰病，脈細沉數，我們要結合更多其他細節進行辨證，比如屬于少陰熱化證，比如黃連湯證的心中煩不得臥，豬苓湯證的咳而嘔渴，心煩不得眠等津虛熱盛的證候。若是少陰寒化證下利手足厥逆等陰盛陽虛的證候。兩種情況差之毫厘謬以千里，不得不仔細再仔細。 【條文286】少陰病，脈微，不可發汗，亡陽故也；陽已虛，尺脈弱澀者，復不可下之。 小編解讀： 這條主要是講傷陰禁汗禁下的脈象。 少陰病，脈微為陽氣虛，尺脈弱澀，不僅陽氣不足營陰亦不足，更不可寒下。 經方的效如桴鼓離不開準確把握病程和明辨病機。盡量獲取病家更多的四診信息，以便在辨證時能夠去偽存真，提高辨證的準確率。最后對條文中的疑問點也歡迎中醫朋友們跟帖討論，理解有失偏頗的地方歡迎拍磚斧正。 猜你還喜歡： |
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