避免骨質疏松癥患者脊柱內植物固定失敗的解決方案

    雖然目前還沒有骨質疏松篩查的既定指南，Sardar ZM等人最近發表的一篇專家共識中建議，應為接受擇期脊柱手術的65歲以上患者常規進行骨密度檢查，當患者年齡超過50歲，如果存在長期激素類藥物使用史，既往骨質疏松性骨折史，合并有慢性腎病、維生素D缺乏、長期吸煙、活動受限等危險因素，也建議術前行骨密度檢查。術前任何可以更改的危險因素都應該被糾正，如增加鈣和維生素D的攝入，加強鍛煉，停止過度飲酒和吸煙等。

　　目前雙能X線骨密度儀（DXA）已成為最長使用的骨密度檢查方法，此外生物力學CT（BCT）、利用MRI對骨質量進行評估的椎體骨質量（VBQ）評分等方法也被越來越多的用作DXA的替代方法。

　　重組甲狀旁腺素類似物（如特立帕肽）被推薦作為術前的一線治療，多項研究已證明，特立帕肽可以降低骨質疏松相關并發癥的發生率，并且與雙磷酸鹽或不做干預治療相比，在脊柱手術患者人群中，使用特立帕肽的患者可以具有更高的融合率。

為了獲得滿意的手術效果，細致的術前計劃是至關重要的，目前常用的幾種加強螺釘固定的手術技術歸納如下。

　　1、最佳椎弓根螺釘固定

　　合適大小和位置的椎弓根螺釘對于獲得最佳固定十分重要，較大直徑的螺釘可以提高椎弓根螺釘的抗拔出強度，而過大直徑的螺釘反而可能導致骨質疏松患者的椎弓根發生骨折。合適的螺釘長度同樣可以增強螺釘的抗拔出強度。因此我們應選擇合適大小和直徑的椎弓根螺釘，并仔細設計螺釘的數量和融合的節段，以獲得足夠的脊柱穩定性和螺釘把持強度。

　　2、S2AI螺釘

　　越來越多的證據表明，骨盆固定是確保長節段椎體融合脊柱穩定性的重要方法。對于需固定至骶椎的長節段固定患者、具有L5-S1處假關節形成高風險的患者、腰椎行三柱截骨或錐體切除的患者應考慮固定至骨盆。對于重度骨質疏松癥患者，尤其是合并嚴重脊柱畸形患者的矯形手術中，固定至骨盆是獲得良好剛性固定的一種非常有用的方法。

　　長節段固定特別是涉及到胸腰骶椎的長節段固定會在腰骶部形成巨大的應力，因此單純的S1椎弓根螺釘固定松動風險較大，尤其是老年骨質疏松患者，因為S1椎弓根主要為松質骨。

　　目前常用的骨盆固定主要為髂骨螺釘和S2AI，但既往研究表明，成人S2AI螺釘固定比髂骨螺釘的并發癥發生率更低，抗拔出力更高。

　　圖1注：使用S2AI螺釘固定患者的正側位X線片

　　3、骶骨內螺釘

　　雖然S2AI螺釘可以提供強大的穩定性，但其對骶髂關節的長期影響還不十分明確。Fukuda K等人報道了一種新穎的固定方法，使用骶骨內支撐螺釘（intra-sacral buttress screws(ISBSs)，如下圖2-圖3所示），螺釘的背側由骶髂關節處的骶軟骨下骨和髂骨支撐覆蓋穩定，螺釘的尖端穿透骶骨前方皮質固定。ISBSs聯合S1椎弓根螺釘可獲得更大的固定強度，且對骶髂關節無影響。

　　圖2注：白色圓圈表示ISBSs的入釘點。箭頭表示ISBSs的軌跡。

　　圖3:注：A：67歲腰椎后凸并椎管狹窄患者脊髓造影CT結果；B：使用了ISBSs的術后側位X片；C：沿ISBSs軸位重建CT；

　　4、皮質骨軌跡螺釘（CBT）

　　CBT技術是Santoni BG等于2009年提出的一種椎弓根螺釘插入方法（如圖4-圖5所示）。這種方法使螺釘和皮質骨有了更多的接觸，從而增加了螺釘的把持力，并減少了螺釘對骨小梁的依賴，具有了更好的力學性能。

　　圖4注：紫色為傳統椎弓根螺釘插入軌跡；橙色為CBT椎弓根螺釘插入軌跡；

　　圖5注：L4-5使用CBT技術插入椎弓根螺釘患者的正側位X線；

　　5、螺釘穿透終板

　　多項研究表明，螺釘穿透終板可最大限度的增加螺釘與皮質骨的接觸，并且螺釘進入椎間隙也減少了椎體前方神經血管損傷的風險，具有更大的插入扭矩，并且可以提高患者椎間融合率。

　　圖6注：此患者L5使用了CBT技術，S1螺釘穿透上終板以提供更高的把持力；

　　6、羥基磷灰石棒或顆粒

　　多項研究表明，將羥基磷灰石棒或顆粒放入椎弓根螺釘通道內，可以增加骨-螺釘之間的摩擦力，從而提高螺釘固定的機械強度。

　　7、骨水泥強化（PMMA）

　　多項研究表明PMMA椎弓根螺釘強化技術改善了骨質疏松椎體的初始固定強度和抗疲勞強度。但使用骨水泥有外溢的風險，PMMA凝固時的放熱特性可誘導骨壞死和臨近椎間盤變性，且PMMA不具有骨誘導、骨傳導及促進骨形成的潛力，因此使用時需綜合考慮。

　　8、膨脹式椎弓根螺釘

　　生物力學研究表明，與標準椎弓根螺釘相比，膨脹式椎弓根螺釘提高了螺釘的抗拔出能力，降低了螺釘松動的風險，因此可以為骨質疏松患者提供更好的固定強度，但膨脹式椎弓根螺釘在取釘過程中存在椎體骨破壞，甚至可導致神經根或硬膜損傷的風險。

　　圖7注：一種膨脹式椎弓根螺釘

　　9、聯合使用椎板束帶

　　椎板束帶（如圖8）的應用可以降低與骨破壞相關的并發癥發生風險。

　　圖8注：聯合椎板束帶的椎弓根螺釘固定技術

　　10、聯合使用椎板鉤

　　椎板鉤（如圖9）的應用同樣可以增加椎弓根內固定的強度。

　　圖9注：聯合椎板鉤的椎弓根螺釘固定技術，紅色圈內為椎板鉤；