國醫大師張志遠先生臨證70年精華錄（72）藥物劑量，能轉化施治對象，如《傷寒論》麻杏石甘湯的麻黃為主調理支氣管哮喘，投大量石膏超過麻黃三倍，就轉成清火解表，醫寒包火證，俗稱內熱傷寒。多少之差，天地懸壤。小承氣湯有大黃、枳殼、厚樸組成，枳殼、厚樸之量低于大黃一倍，突出大黃瀉下作用；《金匱要略》厚樸三物湯將枳殼翻了一番、厚樸翻了三番，超過大黃一倍，化為行氣破滯，專療腹內脹痛。因此應用古方要看到量的問題，否則等于有方無藥、藥失準繩。1951年春季，老朽診一水飲停聚，心下悶滿，食水谷則劇，按之堅硬，拒絕手壓，脈弦而實，即以枳術湯加味授之，計枳殼15克、白術15克、半夏10克、茯苓30克。不僅病情未減，反覺增重。關鍵是驅邪力小，枳、術不宜放在同一天秤上，隨把枳殼升至45克，超出白術兩倍，每日一劑，水煎，分三次服。五天起床，要求吃飯，所有不舒的癥狀已全部解除。這個案例說明當時辨證火候欠缺，經驗貧乏，導致誤治一幕。小郎中按：本文中張老有再一次強調了藥物劑量對處方作用方向的影響，張老用麻杏石甘湯和小承氣湯為例說明了這一問題。文中張老為我們分享了一則醫案，水飲停聚導致的心下悶滿。當我們在臨床中遇到以心下悶滿、痞滿、腹脹來就診的患者，首先也是最重要的是要分清虛實，虛證的滿悶，喜溫按，饑餓時會有所加重，稍微吃點東西可緩解，吃多則脹滿更甚；而實證的滿悶拒按，一般不欲飲食，吃后會加重滿悶的癥狀。從文中張老的癥狀描述看，這個病案的患者是個實證，脈弦而實，說明是實證無疑，脈弦即可代表氣滯也可代表痰飲，從張老的提示看是水飲為患。因此張老選方枳術湯加味，加入化飲的藥物也是藥證相符，但是并沒有收到預期的療效，反而病情加重了，這時是最考驗醫者臨證水平的。此時醫者有時會對自己的辨證、選方、遣藥進行懷疑，這種疑問是正常的，從事醫生就會反思自己的辨證依據是否充分，方藥選擇是否恰當，雖然說起來十分簡單，但是在臨證的當時要做好分析判斷并非易事，這種狀態需要醫生不斷地臨證，積累經驗，也需要醫生有深厚的理論功底，否則就容易犯錯誤，就像傷寒論中提到的一些誤治，發汗不已，后下之，盲目使用一些治法，最后把一個單純的病證搞得很復雜，成為變證和壞證。所以，小郎中一直在強調我們辨證一定要有臨床癥狀依據，符合辨證思維要求，就像做證明題一樣，一步步推導出我們的核心病機和證型，這樣即使治療無效，我們回過頭反思也有參考點和依據。文中張老反思到自己辨證無誤，是藥物劑量出現了問題，既然是實證的滿悶，那么枳殼的用量要大于白術才可，因此改換劑量后療效很快顯現，治愈疾病。從這個變動我們也可以得出，如果是虛證的滿悶選擇枳術湯時，白術的用量也可加大。小郎中臨證中針對老年人的脾虛便秘腹脹時，就這樣選擇，生白術用60克（嚴重者還可逐漸加大劑量），枳實用10克即可。注：文中所涉及到各類藥方、驗方等僅供醫生參考學習，患者請在醫生指導下使用，勿盲目試用，因自行試用產生的任何問題，本號不承擔由此產生的任何責任！ 
飛雪初降已暮天 燭影搖紅憶殘年 春來人言無限好 吾愛書城不羨仙 志存高遠修仁術 勤勉篤行勵后學 
一襟明月，抱拙博覽古今書 兩袖清風，懸壺濟世百年業
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