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作者：張立海 來源：中國人民解放軍總醫院骨科學部創傷骨科 骨盆骨折是累及骨盆環（骶骨、髂骨、恥骨與坐骨）的骨折，其嚴重程度常與暴力程度呈正相關。骨盆骨折占所有創傷性骨折的3%~5%，其中三分之二合并有其他部位的骨折和損傷，僅有三分之一為孤立性骨盆骨折。據國內外文獻統計，骨盆骨折致傷因素比例由高到低依次為交通道路傷、高處墜落傷、運動傷、摔傷。骨盆骨折通常合并頭、胸、腹損傷以及血管損傷，以致血流動力學不穩定休克，創傷嚴重程度評分（injury
severity
score，ISS）常大于25分，總體死亡率高達8%~15%。無論骨盆創傷的嚴重程度如何，診斷和治療都必須按照損傷控制原則以及損傷最小化、功能最大化的策略進行，而不能只關注骨盆骨折本身。筆者從個人對骨盆骨折的治療經驗出發，并結合近年來相關技術的進展，來談談個人對骨盆骨折的認識。骨盆骨折常為高暴力致傷，常伴有循環不穩定。受傷地點通常為道路、工地等遠離醫療場所的地方。有報道稱如合并血流動力學不穩定，30%的病人則死亡于途中，所以現場救治顯得格外重要。現場救治中，即便無法明確骨盆骨折的移位情況，仍然推薦使用床單、布料將骨盆捆扎固定，或者使用膠帶，將雙下肢固定于內旋部位，限制外旋和下肢屈曲活動。急救車到達后，應及時給予吸氧、大劑量補液、心電監護等。 另一種環境更少見，比如燒傷、爆炸傷甚至是戰創傷。與日常環境中的骨盆骨折不同，燒傷、爆炸傷甚至是戰創傷的骨盆骨折能量更高，機制更復雜，開放損傷可能性更大。但現場救治原則是相似的，初始管理包括止血，以及優先處理危重損傷和穩定骨盆環，并對開放性損傷進行消毒包扎，然后盡快轉運。 （二）急診救治 血液動力學不穩定通常是指血壓<90mmHg和心率≥120bpm，體格檢查有皮膚血管收縮（皮溫下降、潮濕、毛細血管充盈減少），意識水平改變和/或呼吸急促，需要輸血4
IU以上，以及出現明顯的堿缺乏（≤6mmol/L）。由于快速大量的失血，同時又難以止血與合并其他多部位嚴重損傷，血流動力學不穩定病人的死亡率可達40%，甚至更高。出于這些原因，以創傷外科醫生、骨科醫生、介入科醫生、影像科醫生、麻醉師、ICU醫生、普通外科、神經外科和泌尿科醫生，急診多學科會診、聯合救治，對于管理復蘇、控制出血和穩定骨盆環至關重要。 國內外有很多成熟的骨盆骨折處置急診流程，雖然因地區和醫療資源配置不同而各異，但基本要素大同小異：①評估傷情（生命體征是否穩定，是否合并其他合并傷，創傷重點超聲評估法與腹部穿刺）；②初步穩定骨盆環（床單、骨盆兜或外架）；③如血流動力學不穩定，則進行復蘇治療（快速補液、輸血、血管活性藥物）；④合并損傷的處理；⑤影像學檢查；⑥視情況決定行血管造影栓塞（AE）、復蘇性主動脈球囊阻斷（REBOA）、骨盆填塞（PP）與外固定架固定；⑦高級生命支持等。 （三）骨盆創傷分級 復雜的骨盆骨折是最危險和最致命的創傷疾病之一。不應該只關注損傷機制、骨盆環的解剖模式和需要手術固定的前、后環穩定性（這恰恰是骨科醫生常墜入的陷阱），最佳治療策略應考慮血液動力學狀態，同時兼顧骨盆環的解剖損傷和相關損傷。骨盆創傷病人管理的最終目的是恢復血流動力學穩定性，獲得骨盆環機械穩定性。因此，骨盆創傷的治療必須是多學科的，并且最終應基于病人的生理學和損傷的解剖結構進行治療。2017年，世界急診外科學會（WSES）對骨盆創傷提出了新的分類和管理指南。 輕微（WSES Ⅰ級），為血液動力學和骨盆環穩定性骨折（包括APC Ⅰ-LC Ⅰ），該類病人急診無需特殊處理，補液聯合簡單固定即可。 中度（WSESⅡ、Ⅲ級），為血液動力學穩定，但骨盆環不穩定（包括LC Ⅱ/Ⅲ-APC Ⅱ/Ⅲ），該類病人在受傷現場即需要骨盆帶/床單固定，在急診如CT提示血管破裂，則需要造影栓塞。如進手術室，則同時行前環固定;如有垂直不穩定，則需要輔助固定后環。 嚴重（WSES Ⅳ級），為血液動力學不穩定，同時骨盆環亦不穩定（所有骨折類型，但多數為雙側旋轉/垂直不穩定），通常需要搶救復蘇，聯合使用骨盆帶/床單固定，介入科干預（AE或REBOA），骨盆填塞。 骨盆骨折的復位是骨盆骨折手術的關鍵因素。骨折移位通常為三維立體空間的移位，同時骨盆周圍有豐厚的肌肉、復雜的韌帶附著，所以骨盆骨折復位難度大于其他骨折。因此，術前良好的骨牽引必不可少。近年來，隨著醫療技術的進步，骨盆骨折的復位，由開放轉為閉合，由有創變為微創，具有代表性的是美國Anglen報道的Starr外架技術。原理是將病人骨盆固定于手術床和復位外架，通過LC
Ⅱ螺釘、髂骨翼或者髖臼頂Shanz釘、大粗隆牽引螺釘，將移位的骨折先解鎖、再復位、然后臨時固定，實現微創復位的目的。 治療骨盆骨折的經典固定方式包括內固定（以接骨板為代表）和外固定（以骨盆前環外架、后環“C”鉗為代表）。隨著醫療技術的進步，骨盆骨折的微創固定成為現實。而且經過生物力學論證和循證醫學支持，微創固定達到了既往經典固定的臨床效果。 常見的骶髂固定包括骶髂螺釘、骶骨螺栓、骶髂接骨板等。得益于透視技術的改進，骶髂關節螺釘是最常用的微創、有效的后環固定技術。既往生物力學表明，2枚單邊的骶髂螺釘或者1枚貫穿雙側的骶髂關節螺釘，可有效避免骶髂關節移位。 2、內置外固定架 內置外固定架是經典骨盆前環外架的改良版，置于腹部肌肉深層，無需釘道護理，容許病人起床、坐立、早期功能康復訓練，明顯提高病人生活質量。手術操作簡單易行，而且力學強度不亞于鋼板內固定，成為固定骨盆前環骨折脫位的首選。 3、螺釘通道技術 骨盆前柱和后柱均有骨通道，因透視技術的發展，使得螺釘固定骨盆前環成為可能，根據置釘方向分為順行螺釘和逆行螺釘。逆行螺釘簡單、微創，尤其適用于雙側恥骨支骨折、合并髖臼骨折的骨盆骨折，該技術切口小、損傷小、出血少、固定強度滿意，可促使病人早期功能康復訓練。 4、髂腰固定 “H”型或“U”型骨盆骨折/脫位是一種嚴重的損傷，以墜落傷為主要致傷原因，常累及到腰椎-骶骨-髂骨（環骨盆區域）的穩定性。因需要手術處理腰椎，常選擇俯臥位，延長腰椎的尾端切口，可暴露骶骨、髂骨。髂腰釘棒系統，以及反向骶髂螺釘置釘聯合髂腰固定，可有效增加“H”型骨盆骨折的力學穩定性。 近些年導航技術、人工智能和虛擬現實技術蓬勃發展，使得可視化骨盆骨折復位成為可能。日本學者Takao等使用3D透視導航實現了精準復位、經皮置釘，明顯地提高了解剖復位率、降低了射線暴露、減少了術中出血。筆者醫院骨盆手術團隊，采取直觀圖像聯合達芬奇微創技術，成功治療合并骶叢神經損傷的骨盆骨折，既提高了復位質量，又減少了對局部軟組織的剝離和騷擾，減少了血管神經損傷的風險，積極促進病人早日康復。 隨著我國分級診療和急救體系的不斷完善，以及醫療診斷、手術技術和治療器械的不斷改進，骨盆骨折這個嚴重損傷疾病的診治和管理，在過去幾十年中發生了顯著變化，治療結果顯著改善。但同時給我們以提示，我們骨科醫生的關注點，除了骨盆環的解剖外，應當對血流動力學和合并損傷保持清醒。此外，我們骨科醫生要和工程學、材料學、計算機學等學科多溝通，深入學習，促進學科交融，產生創新想法，并得以轉化、應用于臨床，使更多的骨盆骨折病人獲益，提高生活質量，減少病殘率。 引用格式：張立海. 骨盆骨折的要點和進展分析[J] . 骨科, 2023, 14(3): 197?199. DOI：10.3969 / j.issn.1674?8573.2023.03.001. 聲明：此文內容及圖片由供稿單位提供，僅供學習交流，不代表骨科在線觀點。
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