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上接本系列之《序》、《一（第1~3條）》、《二（第4條）》、《三（第5~7條）》、《四（第8條）》、《五（第9、31條）》。 先要和薛生白打聲招呼了，距離上一篇都快三周了。今后這個系列我盡量頻更，以《濕溫病篇》打頭，會陸續(xù)將五大（葉薛吳王+吳又可）的主要溫病著述，輪番介紹一遍，然后返回仲景，看看溫病學(xué)家是怎么從傷寒走過來的。 除第5~7條講氣分熱盛逼入營血而痙厥，第2~4條，濕在表在經(jīng)在絡(luò)，第8條三焦?jié)駵姹硇埃?條開始，專講三焦?jié)駵?/span>。 需要強調(diào)的是，濕在經(jīng)表與濕在三焦，側(cè)重不同。前者側(cè)重經(jīng)表，多用表藥風(fēng)藥，后者側(cè)重升降，上下分消。 上一篇，即第9條與第31條，講的是上焦之濕，有輕有重。這一篇講中焦和下焦之濕，且尚未化熱。由于第10條與12條內(nèi)容接近甚至部分重復(fù)，都圍繞中焦之濕，因而將第12條放在第11條之前。 第十條：中焦?jié)駵?/span>（三焦法） 濕熱證，初起發(fā)熱，汗出，胸痞雄按∶吳本有“不知饑”，口渴雄按∶“不喜飲”，舌白雄按∶吳本作“舌苔滑白”，濕伏中焦。宜藿梗、蔻仁、杏仁、枳殼、桔梗、郁金、蒼術(shù)、濃樸、草果、半夏、干菖蒲、佩蘭葉、六一散等味雄按∶吳本無杏仁、蒼術(shù)、濃樸、草果、半夏。 【薛注】濁邪上干則胸悶，胃液不升則口渴，病在中焦氣分，故多開中焦氣分之藥。 【楊素園按】俱可用，但須擇一二味對證者用之，不必并用。 【我按】從王孟英補充說此條在吳本中沒有“杏仁、蒼術(shù)、濃樸、草果、半夏”，再結(jié)合第12條來看，要么這幾味藥本應(yīng)出現(xiàn)在第12條，要么本無第12條。但無妨，如楊素園所說，隨證選取即可。 【雄按】（藥味）亦太多。此條多有挾食者，（若）其舌根見黃色，宜加栝蔞、楂肉、萊菔子。 【我按】濕阻氣機易致食積，前有秦皇士主張外感兼用導(dǎo)滯法，王孟英亦表示認同。 【趙安】此條濕邪盛，宣通肺氣、辛香芳化，清利下焦，共同通利三焦。 【我按】此條雖稱中焦，實則用藥涵蓋上中下三焦，非常適用于無甚熱象的濕溫證，已很全面。惟獨中焦列的藥多了些（因與第12條相混），根據(jù)實際需要，選取其中一兩味即可。 第十二條：中焦?jié)駵?/span>（中焦法） 濕熱證，舌遍體白，口渴，濕滯陽明。宜用辛開，如濃樸、草果、半夏、干菖蒲等味。雄按∶吳本無此條。 【薛注】此濕邪極盛之候，口渴乃液不上升，非有熱也。辛泄太過，即可變而為熱，。而此時濕邪尚未蘊熱，故重用辛開，使上焦得通，津液得下也。 【趙按】對應(yīng)的脈象為沉濡或沉弱，濕阻于中，津液不能上升，故而口渴，并非有熱。因尚未化熱，故用辛開，使氣機流通，津液得以化生疏布。 【楊素園按】濕盛熱微之證，初起原可暫用此等藥開之，一見濕開化熱，便即轉(zhuǎn)手清熱。若執(zhí)此為常用之法則誤矣。 【我按】這幾味藥偏于辛溫燥，尤其草果，濕重才用，如有熱象，須同時清熱。 關(guān)于此條中的“舌白”： 【章按】舌白者言其苔，若苔滑而口不渴者，即屬太陰證，宜溫之。 【雄按】苔白不渴，須詢其便溺，不熱者，始為宜溫之的證也。 【我按】孟英在在處處強調(diào)寒熱要看二便，結(jié)合舌脈，而不能僅憑舌苔定寒熱。 第十一條：下焦?jié)駵?/span> 濕熱證，數(shù)日后，雄按∶吳本有“胸痞”二字，自利溺赤，口渴雄按∶吳本有”身熱二字，濕流下焦。宜滑石、豬苓、茯苓、澤瀉、萆薢、通草等味雄按∶吳本無澤瀉、通草，有神曲、廣皮。 【薛注】下焦屬陰，太陰所司，陰道虛故自利，化源滯則溺赤，脾不轉(zhuǎn)津則口渴，總由太陰濕勝故也。濕滯下焦，故獨以分利為治。然兼證口渴胸痞，須佐入桔梗、杏仁、大豆黃卷，開泄中上。源清則流自潔，不可不知。 【我按】結(jié)合條文與薛生白的自注來看，若只有下焦癥狀，可專于清利下焦，若兼有上焦口渴胸痞等癥，則同時兼用上焦藥。這也是三焦?jié)駵刈C的治則，在《吳鞠通說濕溫》中也介紹過。 【趙按】趙老主要就此條文的“自利”展開。他說濕熱自利，必須分清三焦。 若表氣不宣，表閉則大便自利，治療必須用疏表宣肺之品，如蘇葉、荊穗炭、大豆黃卷之類；若濕熱蘊于太陰，升力不及，可用葛根芩連之屬；若木郁克脾，腹痛陣泄，當(dāng)以芍藥、防風(fēng)、黃連之品疏調(diào)木土以緩其急；若濕熱蘊于下焦則可淡滲，并根據(jù)熱之多少，選用苦泄之味，以折其熱而堅其陰；對于下焦濕熱余邪，趙老一般選用茯苓皮、冬瓜皮、薏仁等輕利善后。 ★兩則薛生白的相關(guān)醫(yī)案： 一、寒熱，脘腹脹，嘔惡，舌白，自利。乃久痢不曾復(fù)元，再著風(fēng)濕之邪。 藿香、白蔻、茯苓、廣皮、厚樸、澤瀉，保和丸。 二、長夏氣交之濕，與水谷不運之濕，皆令阻遏脾胃流暢之氣，食減不化，大便不爽。漸漸喘急，四末肌理有中滿之累。 杏仁、腹皮、厚樸、米仁、茯苓皮、桔梗、蔻仁、廣皮，煎藥送保和丸。 這兩則醫(yī)案都用到了保和丸，濕阻氣機，易生食滯，這也是趙紹琴臨床最愛用的導(dǎo)滯法。但他一般將保和丸包煎，此法沿自汪逢春，北京四大名醫(yī)之一，極善于濕溫病，是趙老的老師之一。 |
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