德體科普|肩袖損傷的診斷與治療【收藏貼】

秋原勁草 2023-08-06 發布于四川

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近期有多位球類運動愛好者因肩周疼痛被迫停止打球，到德體尋求康復的同時希望自己能夠盡快回歸訓練場。他們的共同點則都是中年人運動愛好者。根據流行病學的研究統計發現，50歲人群中肩袖撕裂的發病率為13%，60歲人群中的發病率為20%，70歲人群中的發病率為31% ，其中，岡上肌損傷的發病率偏高，約占肩袖損傷的 85% 以上。

肩袖損傷是引發肩關節功能障礙和肩周疼痛的直接原因，但往往不是根本原因，如果僅是對損傷的肌腱進行理療并結合簡單的力量訓練，當他回歸訓練場后，只要訓練強度過大，則會再次出現肩周的疼痛。想從根本上解決持拍運動項目，出現肩袖損傷后的肩周疼痛則需要重點關注全身的動力鏈。

所謂的動力鏈則是在運動中讓下肢有效借助地面的反作用力從而減輕肩關節的局部負荷。所有持拍類運動中，當手臂完成過頭鞭打類的動作時，上肢所需的力量約50%由下肢和軀干產生。因此，下肢與軀干擁有足夠的穩定能力時，則大大提升上肢的運動表現。如果下肢和軀干出現局部力量虧損，那么運動中上肢肩關節的出現局部過勞的幾率將大大增加。

因此，身體出現肩袖損傷后，除了關注局部的損傷程度，還應該考慮下肢與軀干的穩定性，觀察下肢能否有效借助地面的力量并傳導至核心區域最終到達上肢。髖-膝-踝的協作效率，核心軀干的穩定能力則是持拍運動項目的基礎。提升下肢蹬地轉髖并讓力量有效傳導至核心與肩帶才是解決肩袖再次出現損傷的關鍵。下面我們通過肩袖的解剖結構與組織病理等層面，進一步探索肩袖損傷后的解決路徑。

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肩袖的結構

肩袖由四塊肌肉及各自的肌腱組成，這四塊肌肉分別是：岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌。這四塊肌肉的肌腱交匯后，包裹在肱骨頭周圍形成盂肱關節肌腱復合體，肱骨頭前方為肩胛下肌腱，上方為岡上肌腱，后方為岡下肌腱和小圓肌腱。附著于肱骨大結節和肱骨頸的邊緣。這些肌肉的重要功能就是動態穩定肩關節，幫助肩部成為身體靈活性最大的關節。但是，如果肩袖局部出現磨損或局部受力不均的情況，肩肱或肩胸節律將大大受限，甚至影響頸-肩-胸的整體力學機制。

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肩袖的功能

肩袖最主要的功能是將肱骨頭穩定于肩胛骨的盂唇上，對維持肩關節穩定和肩關節活動起著極其重要的作用。肩袖肌群的運動使肩關節完成旋內，旋外和上肢的上舉運動，協助肩關節完成外展。肩胛下肌和小圓肌主導肩外旋功能，肩胛下肌主導肩內旋功能。

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肩袖損傷的機制

1、盂肱關節過于靈活：

大多數肩袖損傷均是源于盂肱關節過于靈活，主要是上肢完成外展運動過程中，肩袖肌群協同異常，肱骨頭向下的滑動與滾動機制不足。因此，在上肢完成外展的過程中，肱骨大結節與肩峰周圍的喙肩韌帶不斷摩擦，局部充血引發關節炎。肱骨頭活動異常導致肩袖的肌腱出現原發性的損傷只是表象因素，大多數肩關節活動異常的患者伴隨頸椎與胸椎功能異常。因此，除了關注局部的肩肱節律，還必須考慮相鄰區域的頸椎與胸椎的功能以及核心力量還有下肢生物力學。肩袖出現損傷后，早期癥狀僅是上肢活動時才會出現疼痛，后期癥狀甚至引發頸周與肩背區域的疼痛。

2、血運學說：

岡上肌的肌腱遠端1cm處的血供較少，當上臂處于外展位時，遠端肌腱的局部血供不足，易造成肌腱局部缺血。

3、意外風險：不慎跌倒后肘部撐地時，可能伴隨鎖骨骨折或肩關節脫臼進而出現肩袖撕裂，外傷引發的肌腱損傷需要經醫生排查損傷程度后再考慮具體的康復措施。

4、年齡：肩關節隨使用年限的增長，局部磨損導致肌腱出現退行性病變。這種情況常見于40歲以上中老年。當他們的關節開始出現退行性病變過程中時常伴隨骨刺的出現，骨刺好生長于肩胛骨的頂部，當你抬起手臂時，骨刺會讓骨關節與肌腱產生反復的摩擦。最終導致肌腱出現局部或完全斷裂。其次，出現骨刺的關節血供也會相應減少，人體的肌肉和肌腱依賴健康的血液供才能持續完成自我修復。因此，局部血液滋養不足也是引發筋腱出現撕裂的重要因素之一。

5、其他因素包括：姿勢不對稱，吸煙，肩關節疾病或肩袖損傷的家族史。

6、退行性撕裂：需要上肢重復完成某種動作的人也更容易出現肩袖退行性病變，例如：木匠們、機械師、畫家們、家庭主婦、棒球、壘球、網球或賽艇隊的業余或職業運動員。以上這類人群的共同特點則是讓肩部完成重復性的動作。因此，從事需要上肢反復重復某個動作的人則需要關注核心與肩帶的力量。而大多數持拍類的動作需要下肢髖-膝-踝的協作，核心局部一定的穩定性。如果下肢無法高效協作且核心力量不足，往后的肩部運動將大大增加肌腱局部的壓力,進一步加劇肌腱的退行性病變，最終導致肌腱出現撕裂。

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肩袖功能障礙的癥狀有哪些？

1、疼痛：早期主要癥狀主要表現為肩前外側的疼痛，尤其是肩部完成前屈、外展，外旋等運動時，疼痛會加重，嚴重者疼痛會有肩前側向上臂及頸部放射，夜間及勞累后癥狀加重，休息后得到緩解；對肩峰前下端及肱骨大結節之間的間隙進行按壓后出現壓痛；部分肩袖撕裂患者存在肩關節外展60°-120°疼痛弧活動受限：常見肩關節外展受限，嚴重時無法完成梳頭等手臂上舉過頭動作，但被動活動正常

2、異常雜音：肩關節完成動作過程中聽到肌腱與骨摩擦的彈響。這是由于肩袖肌群萎縮、肌力下降及長期的退變導致肩袖的協同異常，造成不同程度的肩關節活動受限。早期可嘗試加強肩周力量與肩胛骨的穩定性來改善彈響。

3、夜間疼痛：較嚴重的患者除了夜間有癥狀，休息時肩周的疼痛也會加重。

4、日常生活受限：肩部無力，難以提起物品。嚴重患者甚至無法完成梳頭發或向后背手解胸帶。

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診斷和骨科檢查

沒有明顯肌腱斷裂的情況下可以對肩關節進行復合活動度測試，然后關注胸椎靈活性與肩帶的穩定能力。最后再對肩周進行局部力學測試。臨床中針對肩袖損傷人群，如果是工作導致的肩袖損傷應額外關注核心，如何是持拍類運動中出現的肩袖損傷還需要額外關注下肢生物力學。前者需要上肢與核心軀干的協作，后者則需要重點關注整體動力鏈的協作效率。重返生活與工作需要考慮的范圍比重返運動更小。下圖是針對以上兩種人群的診斷思路。由于篇幅受限，先分享部分功能評估與診斷方法，并針對不同的檢查結果提供參考性解決方案。

1、影像學檢查。對身體進行評估之前，應考慮過往損傷史并結合影像學的診斷結果，依據核磁共振成像或者肌骨超聲等方式來確定是否存在肌腱撕裂。下面是岡上肌與岡下肌肌腱完全撕裂。

岡上肌完全撕裂岡下肌完全撕裂

A肩袖全層撕裂 B正常肩袖

2、肩關節整體功能檢查

讓患者自然站立，雙腿并攏，四指包住大拇指，然后完成肩關節復合活動度測試，上側手完成屈曲，外旋，外展，屈肘，下側手完成后伸，內旋，內收屈肘，然后查看兩拳之間的距離是否在一個手掌或一點五個手掌以內。有肩袖損傷的患者，完成此動作過程中一側手容易出現代償或疼痛。

3、局部功能檢查之胸椎

讓患者自然坐位，雙腳內側夾住泡沫軸，保持骨盆穩定，完成胸椎旋轉，對比左右兩側旋轉角度，正常的胸椎活動度大約50度，如果角度不足則容易影響肩胸節律或肩肱節律。

4、肩關節的特殊檢查

Neer征：患者取坐位，檢查者穩住肩胛骨的同時，將患肩大幅前舉，導致大結節與肩峰相撞擊。

Hawkins試驗：患者取坐位，前屈肱骨頭至90°并屈肘90°，然后強制內旋肩關節。

Jobe 試驗（空杯試驗）：肩關節外展90°，水平面內收30°(肩胛骨平面)，內旋使大拇指向下，然后檢查者在患者雙側手腕處施加垂直向下的應力，并囑患者抗阻力外展肩關節。本實驗用于檢查岡上肌肌力。與對側相比力量減弱或者提示肩袖病變或者岡上肌腱病變或者撕裂。

外旋應力試驗：患者上肢外展前屈中立位，屈肘90°，肩關節外旋45°~60°，檢查者于手背處施加應力，囑患者做對抗動作，檢查肩關節外旋肌力(岡下肌和小圓肌)。

Lift-off 試驗：主要用于檢查肩胛下肌?；颊呷∽换蛘玖⑽唬现珒刃直巢靠烤o下腰背部。如果患者不能將手背抬離下腰背部，此試驗為陽性。

壓腹試驗：患者用手掌壓住腹部，維持上肢于最大內旋位。如果主動內旋有力，肘關節不會向后掉落，肘關節位于軀體前方。如果肩胛下肌受損，不能維持最大限度內旋，患者感覺無力，肘關節將回落，掉到軀干后方，也就是患者趨向于向前曲腕部來壓住腹部。

墜落征：患者背對檢查者取坐位，檢查者在肩胛骨平面保持患者上肢前舉90°，肘關節屈曲90°并最大限度外旋上肢。檢查者放松腕部，要求患者主動維持肘關節位置。如果滯后或“掉下”，則為陽性，主要檢查岡下肌功能。

外旋滯后試驗：患者背對檢查者，肘關節被動屈曲90°，檢查者維持患者肩關節前屈20°并最大外旋位，檢查者放松腕部后，囑患者維持上肢位置，如不能維持為陽性。同樣是檢查岡下肌和小圓肌的功能。（類似投籃試驗及吹號角試驗）。

岡上肌完全撕裂，可以出現落臂征。

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肩袖損傷的治療

如果通過檢查發現局部的胸椎又靈活性功能障礙，我們可參考以下幾個動作對胸椎進行重置訓練。

改善完胸椎以后我們需要優先激活核心，核心的穩定程度將大大影響肩帶的穩定能力，針對核心穩定的訓練有很多，可參考以下幾個動作。

最后是對肩胛骨的穩定性進行訓練，我們會重點關注斜方肌中下束和前鋸肌，開始進行這兩塊肌肉進行訓練之前，優先關注盂肱關節的穩定，以下第一個視頻的動作主要考慮核心穩定狀態下，盂肱關節參與支撐。第二個視頻重點關注不同體位下的前鋸肌訓練。篇幅受限前鋸肌力量訓練無法一一列舉，大家可選擇正對性的動作對其進行強化。

最后是整合訓練，重點關注頸-肩-胸與核心的協作。完成此類動作全程，要優先考慮核心的參與度，如核心穩定的狀態下強化頸椎功能，核心穩定的狀態下強化胸椎或肩胛的功能，讓神經系統適應局部與整體的協作非常重要。但是這一切也是基于前面的局部功能障礙與穩定能力的重建質量。如果局部問題解決不徹底，直接完成此類型的動作往往容易出現代償。

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