來源：《老年髖部轉子間骨折》第二版
主編：張世民
股骨轉子間骨折是全球范圍內的重大公共衛生問題之一。老年人身體條件可耐受者首選內固定手術治療，以實現早期康復并預防臥床并發癥。手術內固定主要是將頭頸骨塊與股骨干牢靠的連接起來。為了增加內固定的穩定性，對后方分離的冠狀面骨塊，如何處理、是否進行輔助內固定，臨床仍有爭議。該文從結構解剖、骨塊分類、有限元研究、臨床處理等4個方面，進行了介紹。
在股骨轉子間區域，其解剖學上的后壁結構從上向下依次為：大轉子后部、轉子間嵴、小轉子、后內側皮質（圖1）。從后方看，這些結構形成一個弧形、弓向外側、類似香蕉的形狀，其中大轉子后部有臀中肌附著，轉子間嵴有股方肌附著，小轉子有髂腰肌附著。這三個隆起的結構［不含深部的解剖學股骨距（anatomic femoral calcar）］均居于股骨頸后側皮質之外，屬于由肌肉牽拉而形成的牽張結構，本身并不傳導體重負荷。
圖1 股骨轉子間的后壁結構
1. 大轉子后部；2. 轉子間嵴；3. 小轉子；4. 后內側皮質
然而，居于后內側小轉子深部、在髓腔內走行的垂直骨板，即解剖學股骨距，是轉子間區域體重負荷傳導的力學樞紐。如果解剖學股骨距分離移位，則是不穩定性股骨轉子間骨折的最突出特征。Xiong等（2019）對58例老年人股骨轉子間骨折的3D-CT研究表明，A2型骨折中的小轉子骨塊，向上下和內外擴展，在立體結構上均足夠大，如在小轉子中點的橫斷面上，小轉子骨折塊約占股骨皮質周徑的1/3，向內側皮質和后側皮質的延伸均超過其寬度的50%；在縱徑上，小轉子骨折塊的長度為5～8 cm（平均6.5 cm），延伸到小轉子下緣平面以遠平均超過1 cm；在深層，約90%的小轉子骨塊均包含了解剖學股骨距，因此，臨床上可以把小轉子骨塊的出現看成是累及了后內側的負重結構，即不穩定型股骨轉子間骨折。
筆者認為，由于大轉子后部和轉子間嵴這兩個冠狀面結構并不參與體重負荷的傳導（圖2），即這兩個后壁冠狀面結構是否骨折，對頭頸骨塊與股骨干的連接穩定性并無影響，而且其骨折也不累及螺旋刀片（拉力螺釘）入點的外側壁皮質，因此，僅包含大轉子后部骨折分離或再加上轉子間嵴骨折分離的股骨轉子間三部分骨折，可以等同于兩部分骨折看待，即與2018分類的A1.2型等同。
圖2 大轉子后部及轉子間嵴骨塊
按順向股骨轉子間骨折的發生順序，一級骨折線形成轉子間骨折的兩個主要骨折塊，即近側的頭頸骨塊與遠側的股骨干（A1型骨折）；二級骨折線形成后側的冠狀面第三游離骨折塊，即包含小轉子的后內側骨塊（A2型骨折），小轉子骨塊可以看成是轉子區壓力側拐角交匯處的螺旋蝶形骨塊；三級骨折線使后側的冠狀面骨塊更加粉碎，即在后側的四個結構間形成不同組合的進一步分離。在所有的順向轉子間骨折中（A1+A2），含有后側冠狀面第三骨塊者占比在70%以上。
Song等（2021）總結了154例順向股骨轉子間骨折（A1/2型）的類型分布（圖3）， 按AO/OTA-2018版，A1.2型占26%（ 兩部分骨折），A1.3型占10%（含小轉子），A2.1型占20%（后壁包含大小轉子的一個大香蕉樣骨塊），A2.2型占28%（后壁兩個骨塊，其中之一為小轉子），A2.3型占16%（后壁三個及以上骨塊，包括小轉子）。
后壁冠狀面骨塊的類型依骨折線的不同，有多種組合方式：①后壁冠狀面形成一個骨塊，可以是一個結構單獨骨折（孤立的大轉子后部骨塊、孤立的小轉子骨塊），也可以是相鄰的兩個、三個，甚至四個結構的組合骨折，其中四個結構組成一個后壁冠狀面骨塊，稱為香蕉樣骨塊，筆者將其填補于AO/OTA-2018版的31A2.1型（圖4）；②后壁冠狀面進一步分離，形成兩個骨塊，有多種組合方式；③后壁冠狀面更加粉碎，形成三個骨塊（圖5）；④后壁冠狀面的四個結構均相互分離，形成四個骨塊。
Kim等（2022）將后壁冠狀面骨塊分為兩類，一為小型的冠狀面骨塊，指下方骨折線從小轉子上或小轉子本身穿出；二為大型的冠狀面骨塊，指下方骨折線從后內側皮質穿出。Kim等總結了頭髓釘治療的A1型（170例）和A2型（293例）骨折共463例，術后外側壁破裂者22例（均為A2型轉化為A3型），其中19例為大型冠狀面骨折塊者。
對骨折穩定性有影響的后壁冠狀面骨折，除了累及后內側的小轉子，還有可能累及冠狀面的外側壁，即可以按照是否累及了螺旋刀片（拉力螺釘）入釘通道的外側皮質，將后壁冠狀面骨塊分為兩類，一是骨塊較小，不累及頭頸內植物在外側壁入釘通道處的寬度完整性；二是骨塊較大，后側冠狀面骨塊累及了入釘通道處外側壁寬度的完整性，此時打入螺旋刀片（拉力螺釘），往往將后壁冠狀面骨塊撐開移位（圖6），有可能影響頭髓釘在股骨髓腔內的穩定性。采用新設計的空心環鋸進行外側壁開孔，有可能避免矢狀面撐開效應（前后分開）的發生。
圖6 螺旋刀片對后壁冠狀面骨塊的撐開效應
A. 術后3D-CT顯示后壁骨塊撐開移位；B. 示意圖筆者收集具有術前、術后3D-CT的A2型股骨轉子間骨折，按后側冠狀面骨折線是否累及螺旋刀片在外側壁的入口通道分為兩組。組1為入口通道完整的，共245例，其后壁冠狀面骨塊較小，骨折線位置高，在小轉子中點平面以上穿出；組2為入口通道破裂的，共11例，其后壁冠狀面骨塊較大，骨折線位置低，在小轉子以下穿出。考慮到兩組之間的年齡、性別、骨質疏松程度、Baumgaertner復位標準、正位側位復位模式（正性、中性、負性）等因素，按4 ∶ 1模式匹配，挑選出組1共44例，與組2進行比較。
結果在組1和組2各有3例機械并發癥（指內翻、切出、過度退釘，6.9% vs. 27.3%），隨訪至術后6個月的髖股部疼痛發生率分別為4例（9.1%）和8例（72.7%），兩組之間差異均有極顯著的統計學意義。在小轉子中點水平測量矢狀面外側皮質的前后寬度，當殘留寬度<20 mm時，出現機械并發癥和髖股部疼痛的風險很高（OR=10）。
股骨近端髓腔后壁皮質的缺失，如果再伴有骨折復位不佳（前內下角沒有直接接觸砥住，殘留間隙較大）和（或）髓腔寬大（髓內釘充盈度不足）等因素，則有可能增加頭髓釘在髓腔內的擺動效應（矢狀面），髓內釘帶動頭頸骨塊一起向后方微動（后陷），容易導致前內側皮質復位的丟失，從而引起退釘等一系列不良后果，如內固定機械并發癥、股骨近端短縮、髖股部疼痛、骨盆力學平衡喪失等。
選用一名74歲的健康老年女性股骨CT數據建立模型，按骨折線從前上向后下的走行方向，對后壁及外側壁進行不同大小和形狀的截骨（圖7），采用20 cm長遠端直徑10 mm的PFNA固定，從股骨頭加載2 100 N應力，進行髓內釘穩定性的有限元研究（應力與位移）。
圖7 后壁冠狀面截骨示意圖
1. 轉子后部；2. 轉子間嵴；3. 上1/2小轉子；4. 下1/2小轉子；5. 后內側皮質延伸10 mm；6. 后內側皮質延伸20 mm；7. 后內側皮質延伸40 mm
A. 側面觀，顯示外側皮質的范圍；B. 后面觀，顯示后壁的范圍結果發現：①在應力分布上，隨著冠狀面骨折塊累及范圍的增加，在相同負荷作用下，股骨和髓內釘的最大應力也逐漸增加，并且髓內釘承擔的最大應力在小轉子缺失之后明顯增加（第4組）。同時髓內釘的最大應力部位也由斜孔的內側轉移至外側。②在位移上，在冠狀面骨折線到達小轉子之后（第3組），股骨和髓內釘的位移就有明顯增加的趨勢，但增加的絕對值相對較小。③在冠狀面骨塊的后內側皮質延伸長度上，延伸10 mm組與延伸20 mm組的應力與位移并無顯著變化，但延伸20 mm組與延伸40 mm組卻有明顯改變。④在冠狀面骨塊的向前擴展上，骨折線累及了螺旋刀片入口通道皮質之后（第5組），對穩定性也有一定影響（表1）。
當前的股骨轉子間骨折治療理念，對后壁冠狀面骨塊，常規不做任何處理。這主要是由三方面原因造成的：①認為后側冠狀面骨塊的生物力學作用不大，對穩定性影響很小，只要術中加壓收緊，獲得了前內側皮質的直接坐實砥住，足以抵抗其擺動扭力，維持骨折復位直至愈合（圖8）；②目前也沒有好的冠狀面骨塊復位和固定方法，鋼絲或鈦纜捆扎，對小轉子下的后內側皮質尚較容易、有效，但對小轉子及以上結構，由于附著的軟組織多，骨塊本身為松質骨、容易粉碎等，環扎操作費時費力、效果不佳，很少能獲得小轉子骨塊的解剖復位，對骨折的早期生物力學穩定性幫助不大；③最關鍵的是，高齡老年患者，全身狀況不佳，不允許進行過多過長的手術操作，盡早結束手術、減少出血是確保患者和醫療安全的第一要求。
圖8 女，87歲
A、B. 右股骨轉子間骨折，A2.1型，后方冠狀面大香蕉樣骨塊；C、D. 術畢透視，正位獲得陽性皮質支撐，側位獲得中性皮質支撐；E、F. 術后1年，患者步行來院隨訪，骨折愈合良好。對累及小轉子下方股骨干后內側皮質的冠狀面骨塊，也可以施行微創導入鋼絲（鈦纜）捆扎固定（圖9）。但由于骨塊復位困難，達不到解剖復位，僅是將其向股骨干靠攏，這樣雖然有利于后期的愈合，但對骨折的早期穩定性基本沒有幫助。
圖9 男，67歲
A、B. 股 骨 轉 子 間 骨 折，A2.1型，向轉子下延伸較長；C、D. 用鈦纜捆扎小轉子及后壁冠狀面骨塊；E、F. 術后3D-CT，后壁冠狀面骨塊并未獲得解剖復位，并且存有較大間隙，早期并不能傳導力學負荷，但有利于骨塊的回位愈合。1.李世杰，張世民，2021. 一種防止大轉子外側壁骨塊分離的頭髓釘鉆孔用空心環鉆：中國，202120820176.2021.
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● 老年髖部骨折是當今骨科醫生面臨的最嚴重公共衛生問題之一。該書選取了老年髖部骨折中的轉子間骨折這一專題進行編寫。● 該書闡述了衰老與老年髖部骨折、老年髖部骨折的術前評估與優化、麻醉選擇與疼痛管理、治療原則等，介紹了股骨轉子間骨折手術治療（尤其髓內釘）的基本理論和基本技術、圍手術期康復與效果評估、手術并發癥及預防、特殊類型骨折及內固定術后失敗后翻修等。該書最后以28個小專題介紹了老年髖部轉子間骨折的最新研究進展。● 該書兼具學術性、前沿性、理論性和實用性。資料豐富，圖文并茂，簡明易懂，可供骨科醫生閱讀，也可供骨科相關專業的研究者參考使用。
主編簡介
張世民
醫學博士，博士后。主任醫師，教授，博士生導師。上海市楊浦區中心醫院骨科主任，上海市醫學重點專科（骨科 A 類）學科帶頭人。任中華醫學會顯微外科學分會常委，中國醫師協會顯微外科醫師分會常委，中國康復醫學會修復重建外科專業委員會副主委、老年髖部骨折學組組長，中國解剖學會臨床解剖學分會副主委，上海市醫學會顯微外科專科分會副主委、骨科專科分會委員。
擅長創傷骨科、顯微外科與修復重建外科，對老年髖部骨折、脛骨平臺骨折、四肢遠端蒂皮瓣等有深入研究和豐富經驗。以第一（通訊）作者發表醫學論文400余篇，SCI收錄40篇。主編學術專著10部。以第一完成人獲省部級科技進步二等獎2項，以項目負責人主持國家自然科學基金5項，國家專利12項，臨床轉化2項。培養博士碩士研究生和留學生30余人。2006年獲“第九屆中國青年科技獎”，2016年獲“第十一屆中國健康傳播大使”，2021年獲“上海醫務工匠”。
聲明：此文內容及圖片由供稿單位提供，僅供學習交流，不代表骨科在線觀點。
