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轉子間骨折是一種常見的骨科損傷，對患者的發(fā)病率和醫(yī)療保健系統(tǒng)的成本都很高，手術固定是治療的主要方法，損傷后48小時內(nèi)進行手術可以降低死亡率。盡管植入物設計和微創(chuàng)技術取得了進步，但失敗率仍高達9%至16%。雖然失敗的風險是多因素的，但優(yōu)化外科醫(yī)生相關的因素至關重要。 
優(yōu)化股骨轉子骨折固定需要幾個關鍵步驟： 專門的髖部x線片是評估骨折形態(tài)的必要條件。雖然大轉子尖端與股骨頭中心之間的關系通常是共面的，但正位骨盆或對側髖關節(jié)x線片可以幫助評估天然解剖結構和潛在的髖外翻（coxa valga ）或者髖內(nèi)翻（coxa vara） (下圖A正常頸干角，B髖外翻，C髖內(nèi)翻)
內(nèi)旋牽引x線片在術前計劃中特別有用。特別地，Khurana等人證實，內(nèi)旋牽引x線片顯著提高了股骨近端骨折分類的診斷準確性、可信度和觀察者間的一致性。此外，術前牽引x線片可以幫助外科醫(yī)生確定閉合復位動作何時可能成功(圖2)。
“不穩(wěn)定”股骨粗隆間骨折的最佳治療方法仍存在爭議。最近的文獻表明，AO/OTA的A2骨折由于明顯的后內(nèi)側粉碎，可以用髓外或髓內(nèi)裝置治療，但成功率不確定。相比之下，A3型骨折伴側壁骨折延伸需要髓內(nèi)固定。多項研究表明，髓外植入物成功治療轉子間骨折需要一個完整的外側壁。Hsu等人證實，側壁厚度小于20.5 mm是術后側壁骨折的可靠預測指標。最新的第14版坎貝爾骨科手術學也明確寫道：對于不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折（A3骨折和一些A2骨折），最佳治療方式是使用髓內(nèi)釘固定。（p2635）
注：外側壁厚度示意圖。在X線正位片上大轉子無名結節(jié)下方3cm處作為參考點，然后與股骨干成135°角做一條直線，參考點到骨折線的距離即為外側壁厚度(以毫米為單位)逆轉子間骨折在復位和植入方面存在特別的挑戰(zhàn)。需區(qū)分高能和低能粗隆部骨折，因為這些骨折的“表現(xiàn)”不同(下圖)。雖然低能骨折可以在骨折手術臺上通過閉合復位成功治療，但高能骨折通常需要經(jīng)皮或開放復位技術。
左側髖關節(jié)側位透視圖顯示盡管骨折手術臺上有足夠的牽引和旋轉，骨折碎片仍有較大的移位。髖關節(jié)粗隆部骨折的治療隨著植入物設計的改變而發(fā)展。側壁完整性是種植體選擇的最重要決定因素。雖然轉子下骨折最常用長髓內(nèi)植入治療，但也可使用刀片鋼板和股骨近端鎖定鋼板。短髓釘與長髓釘治療股骨粗隆間骨折的適應證有爭議，最近的研究表明，兩種種植體的骨折發(fā)生率相當，而短釘具有更短的手術時間和減少失血的好處。短釘避免了潛在的股骨弓形和皮質(zhì)穿孔的長釘不匹配。骨折形態(tài)是選擇釘長時需要考慮的重要因素。長釘可能更適合治療反向轉子間骨折和轉子下骨折。
使用螺旋刀片或螺釘固定頭脊骨仍然是植入物設計中爭論的另一個話題。螺旋刀片的支持者強調(diào)其在減少骨丟失的同時防止旋轉畸形的能力，而螺釘植入的支持者則認為其增加了生物力學強度。作者的首選方法是使用拉力螺釘進行頭髓內(nèi)固定。為了評估骨折固定期間的透視視圖，必須了解完整股骨的近端股骨關系，以及它們?nèi)绾坞S透視光束位置、腿部位置和正常解剖變異而變化。股骨近端圖像顯示股骨粗隆尖與股骨頭中心的標準關系，當股骨近端向外旋轉時，股骨頸軸角度增加，股骨頸似乎變短(下圖)。
x線片顯示同一髖從內(nèi)旋(IR)到外旋(ER)的AP透視圖像。注意髖關節(jié)從IR到ER的距骨輪廓的變化。當頸干角從屈曲/IR到屈曲/外旋時，注意頸干角角度的外觀。同樣，髖關節(jié)屈伸可以顯著改變頸軸角度的透視圖。在Bhashyam等人的研究中，髖關節(jié)屈伸和旋轉對NSA的測量有協(xié)同效應，當髖關節(jié)屈伸在中立位10°以內(nèi)時，測量誤差最小。因為受影響的髖關節(jié)傾向于屈曲和內(nèi)旋，這會給人內(nèi)翻增加的錯覺。
術中髖關節(jié)側位透視對復位和植入物的評估。A，側位圖像最適合植入物，顯示股骨頭、股骨頸和股骨軸共線。B，同一髖關節(jié)內(nèi)旋側位片。C，同一髖的外旋轉側位圖像，是評估前內(nèi)側皮質(zhì)支撐和髖粗隆部骨折復位的最佳選擇。D - F，術中透視圖像獲得骨折臺上仰臥位，顯示AP (D)、側位植入物(E)和側位復位(F)視圖為了獲得完美的側位，可以將c臂置于一個平坦、水平的位置，然后旋轉(“彩虹向上”)約15°，以匹配患者的自然前傾，并對齊股骨頭和頸部(下圖)。
雖然大多數(shù)低能轉子周圍骨折可采用閉合復位手法治療，但對于一些高能量損傷，可采用開放的Watson-Jones或股下入路。Watson-Jones方法是通常用于處理轉子間和頸基區(qū)轉子周圍骨折。 通常將患肢置于骨折手術臺上仰臥位，牽引并內(nèi)旋15°以獲得復位。使用對側未受傷肢體作為對照是有幫助的，髕骨居中和同側股骨近端透視圖作為參考。影像學復位的關鍵評估需要評估前內(nèi)側皮質(zhì)支撐。由于股骨距在轉子周圍骨折中經(jīng)常被破壞和粉碎，前內(nèi)側皮質(zhì)支撐為骨折碎片的伸縮提供了最終的結構約束。在AP視圖上，解剖性或陽性的前內(nèi)側皮質(zhì)支撐可減少骨折的可控塌陷。
A，側位復位圖顯示皮質(zhì)前內(nèi)側支撐(箭頭)。B，術后AP圖像顯示皮質(zhì)對齊。C，術后側位圖像顯示前內(nèi)側皮質(zhì)支撐變形。D-E, AP和側位圖顯示術后6周明顯塌陷(箭頭)。外側的解剖復位可能很難，這可能是因為髂股韌帶強大的限制。可以防止股骨頸前移位。可使用的技術是沿內(nèi)側和下頸部由前向后放置Schanz針。這可以使前內(nèi)側皮質(zhì)支撐提升到解剖復位和/或正復位。多種輔助技術和工具可用于骨折復位，包括尖頭復位鉗、環(huán)扎鋼絲、骨鉤、球釘推桿、共線鉗和單皮質(zhì)鋼板(下圖。
A和B，損傷AP和右側髖側位x線片顯示髖粗隆粉碎骨折。C，透視圖像顯示用于復位的多點復位鉗和環(huán)扎鋼絲。D, AP骨盆術后顯示股骨轉子周圍骨折復位良好。E, AP術后圖像顯示骨折復位良好，重建釘置入。F，側位圖像顯示髖關節(jié)轉子周圍骨折位置良好，復位良好。G，顯示輔助經(jīng)皮復位工具，包括(從R到L) Cobb，骨鉤，共線鉗和球釘推桿。最佳的內(nèi)固定位置對于維持骨折復位和降低內(nèi)固定失敗的風險至關重要。特別是開口，可以顯著影響整個冠狀面和矢狀面對齊骨折粗隆髓內(nèi)裝置治療轉子周圍骨折可使植入物復位不良。首選的方法是使植入物長軸與股骨軸線對齊，以避免內(nèi)翻復位不良，內(nèi)翻復位不良通常位于轉子尖端內(nèi)側。為了在矢狀面與股骨管對齊，起始點應該在轉子頂點后約5毫米處，以允許其前偏移。對于轉子下骨折，尤其重要的是矢狀面開始位置不要太前。生物力學和臨床研究普遍認為，螺釘或螺旋刀片的適當位置應位于側位正中，AP位正中或下位。
A, x線片顯示74歲女性，表現(xiàn)為左側髖關節(jié)轉子間骨折。B，側位圖像顯示股骨粗隆間粉碎性骨折。C，術后AP圖像顯示外翻復位和不適當?shù)募?/span>-尖距離。D，術后側位圖像顯示較大的端-端距離。E，術后6周AP圖像顯示內(nèi)翻塌陷，螺旋刀片切開。F，術后6周的側位圖像顯示螺旋刀片切口。附、股骨轉子間骨折髓內(nèi)釘固定要點和失誤防范（Wiesl骨科手術學 第2版 ）
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