《疏調云講堂》第129期 從肝論治失眠(一)

各位專家好，我是昆明市中醫醫院腫瘤科的易小玲主任醫師。本次我分享的內容是，從肝論治失眠。那么首先我來談一談中醫是如何認識失眠的。

失眠屬中醫學“不寐”范疇，其病名首見于《難經·第四十六難》，《黃帝內經》稱“不得眠”“不得臥”。《黃帝內經》最先認為不寐是由于人體晝夜陰陽自然交替之失衡所致。《靈樞》指出：“衛氣者晝行于陽，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤”。《素問》云：“陽氣盡陰氣盛則瞑，陰氣盡陽氣盛則寤矣”。在《營衛生會》篇里又說：“日入陽盡而陰受氣也，夜半而大會，萬民皆臥，命曰合陰”等，這些論述均提示失眠是人體衛氣之晝夜正常循環受到障礙，使陰陽在人體內的自然轉換失常。衛氣在日間是行于體表活動的，入夜后會轉入體內溫煦內臟，在這個過程中如果失去了平衡就會導致不寐。

《黃帝內經》云：“黃帝曰：病而不得臥者，何氣使然？岐伯曰：衛氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽躍盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑也。”中醫認為，陰陽互根，相伴而行。夜晚人體氣機從沖脈下行，這個時候必然存在著清氣上升的過程，就像太陽落下后，同時月亮就升起一樣。這股清氣從沖脈上升，從而濡養心腦，使得大腦從亢奮的工作狀態平靜下來，于是人就能入睡。否則的話，清氣不升，大腦中精血不足，虛火就會亢盛，人就會煩躁而不能入睡。

以中醫的角度來看，人睡時以沖脈運行為主，清氣循沖脈上升；醒時以督脈運行為主，清氣循督脈上升。而沖脈之氣與肝經之氣是相通的。子時（夜11點至凌晨1點之間）為甲木少陽膽經當令，主少陽初升之氣；丑時（凌晨1至3點之間）為乙木厥陰肝經當令，此時清陽之氣順肝經從沖脈向上升發（地氣上升），同時濁陰會通過沖脈下降（天氣下降）。當肝經將清陽輸布至肺經（寅時凌晨3點至5點)完畢后，陽氣就會出表，人會陸續醒來。所以旺經在睡眠中主導陽出于陰，對人的睡醒影響最大。睡眠時間在肝經主令的凌晨1到3點之間時，若清氣循肝經上升的通路阻滯達到一定程度時，濁氣順沖脈下降就會受阻，濁氣不能下降，陽不入陰，人就會自動醒來。這種在凌晨1到3點間自動醒來的病例相當多見，且在春季見的最多，可知睡眠障礙與肝經提升清氣受阻有很大關系的。

接下來我們談一談為什么可以從肝論治失眠。

失眠屬中醫學“少寐”“不寐”等范疇，是由多種因素導致的神舍不寧、心神不安的異常狀態，以入睡困難、睡后易醒、甚則徹夜不眠為特征。根據病性不同，可分虛實兩證，實者多為邪擾心神，心神不寧；虛者多為陰血虧虛，心失所養；這些情況皆可使體內氣機失調使神不安舍而致睡眠障礙。

東漢醫家張仲景開創了用湯液從肝論治失眠的先河。《金匱要略》中說：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。”指出肝血虧虛所致的失眠需治以養肝補血安神。《景岳全書》中說: “蓋寐本乎于陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐。”中醫認為，心主神明而藏神，肝主藏血而舍魂。魂隨神往，白晝隨神游于目而動，入夜則魂歸于肝而靜，靜則神安而能寐。其舍寧則神自歸而安，人乃得酣睡。若情志不舒、氣機郁滯、肝絡血瘀或暴怒傷肝、氣郁化火、陰虛火旺或肝血虧虛、魂不守舍皆可影響心神安寧，神游蕩在外而不歸舍，從而導致睡眠障礙。

《黃帝內經》曰: “肝者，將軍之官，謀慮出焉。肝藏魂，主情志，喜條達，惡抑郁。若數謀不決，或情志不暢則肝氣郁結，氣樞不轉，欲伸則內擾神魂而致不寐。”說明了不寐的發生雖是心神失養所致，但與肝不舍魂的關系也相當密切，會因肝之氣血陰陽失調而累及諸臟，使諸臟的功能失司，導致心神失養。這是病機的關鍵，所以臨證論治則須以調理肝臟，恢復肝藏血、舍魂之司作為治療的基礎。

《丹溪心法》中說“氣血沖和，百病不生。一有怫郁，百病生焉。”認為身心的健康依賴于氣血的調和，氣血和則百病消。情志致病可引起五臟氣機失調，尤以肝氣表現最為突出。因此調理肝氣對于身心的健康很有幫助。

國醫大師張震認為當今社會背景與社會環境與失眠密不可分。隨著生活、工作等壓力逐漸增大，人們常出現精神抑郁、思慮過度、情緒急躁，或過度勞累、病后體虛等，從而導致睡眠減少，甚則夜不能寐，痛苦難耐，從而引發多種身心性疾病。情志致病可引起五臟氣機失調，尤以肝氣表現最為突出。而不寐其致病以氣血失和為主要原因，并主要責之于肝。故倡導以“整體觀念”及“辨證論治”為指導原則，基于“肝主調暢情志”及“藏血舍魂”理論，重視肝臟功能失調在失眠發病過程中的影響，立足整體，著眼于肝，通過調理肝臟、從肝出發以達到治療失眠目的。

在臨床中我們常用在張老“疏調氣機湯“基礎上化裁成方，以“疏調氣機”為核心治療失眠，使肝的疏泄功能正常，氣機調暢，各臟腑的活動正常，氣血沖和，那么心神就能得養。我們會在疏調氣機湯的基礎上有所加減，常加柏子仁、酸棗仁、首烏藤、合歡花、百合、遠志等，其中首烏藤和酸棗仁可以重用。

接下來我們從疏調湯的方義來談一談其對治療失眠的作用。

疏調氣機湯是從運樞機入手，通過調整樞機升降，使升降得復，氣化正常，氣機調暢，正氣恢復，諸病自瘥。在治療上我們也遵從老師的一個宗旨：欲求臨床療效的提高，勿忘對患者氣機之疏調。所以在對失眠的處方設計上，主要是以肝為主體，以脾腎為兩翼及協同增效藥物。一體兩翼，不偏不倚，便于化裁。標本兼顧，功補得宜，從病、證、癥三方面來進行治療并有所側重。

在疏調氣機湯的理解上，我可能與其他人不一樣，我覺得是此方是從氣血陰陽角度來達到調和目的的。那么從氣血陰陽的角度來看，疏肝的有柴胡、枳殼、白芍、甘草（四逆散）；健脾的有白術、茯苓、甘草；補腎的有淫羊藿，其實淫羊藿除了有補腎的作用，還有調和陰陽的作用；調血的有丹參、川芎、白芍；行氣的有香附、郁金、薄荷。所以我認為此方是從陰陽氣血的角度來調和人體的氣機。

接下來我談一談治療失眠的組方里的部分藥品的藥理。

因為肝體陰而用陽，柴胡與白芍同用，既疏肝解郁以治肝用之不達，又養陰柔肝而補肝體。二者一散一合，一瀉一補，一氣一血，體用兼顧。

柴胡以“木生火”指導臨床，肝氣有助心陽宣發的功能。現代研究表明柴胡皂苷能抑制乙酰膽堿酯酶活性、減少神經細胞凋亡，具有抗抑郁作用。

白芍味苦、酸，性微寒，歸肝脾經，它的作用是善于平抑肝陽，柔肝養陰。現代研究表明白芍可抑制中樞神經系統，延長睡眠時間。

張錫純認為川芎能補血，是治血虛頭痛的圣藥，其特長在能引人身清輕之氣上至于腦。現代研究發現川芎有擴張腦血管、增加腦血流量的作用。川芎為血中氣藥，善入肝經，能夠引我們的肝血上行，實際上具有“肝木生心火”之意，肝木有能上養心陰的功能。從整體來說，川芎有升清氣，養心血的作用。

郁金的郁，言其善治郁病。郁金的藥性偏寒，歸肝膽心經。它是氣分血分都入的藥。郁金善于活血止痛，行氣解郁。現代藥理學研究表明郁金對中樞神經系統產生抑制作用，而且能夠延長動物的各期睡眠。

酸棗仁的作用有養心安神，斂陰止汗。有顯著的鎮靜催眠作用，能改善睡眠質量、延長慢波睡眠的熟睡階段。

柏子仁有養心安神、滋陰潤腸的作用。如果患者有睡眠不好又有大便干燥，我們覺得加柏子仁是比較合適的。研究表明柏子仁有鎮靜安神和抗抑郁功效。

夜交藤有養血安神通絡的作用。大家有沒有發現，我們的古人對于藥物的命名很有講究，拿夜交藤來說，從它的藥名就可以看出一些它的藥性。研究表明，夜交藤中的主要化學成分有鎮靜催眠作用。

在疏調湯加減化裁治療失眠的患者上，我比較喜歡加夜交藤和合歡花。合歡花有解郁安神的作用。現代藥理研究表明，合歡花具有抗焦慮、抗抑郁、鎮靜催眠、保肝、抗氧化和抗肥胖等多種作用。

如果患者晚上有心神不寧，同時有咳嗽的情況，那么我會加一些百合。百合有養陰潤肺，清心安神的作用。現代研究發現，百合具有止咳祛痰、鎮靜催眠、免疫調節、抗抑郁等作用。

在臨床上我們也會根據實際情況考慮加遠志。遠志有益智安神去痰的作用。現代研究結果表明，遠志中含有改善記憶、抗癡呆、腦保護、鎮靜催眠等活性成分。

我們在加減化裁藥物治療失眠上，也會考慮藥物的價格方面。由于現在的酸棗仁價格昂貴，從理論上來說，要使療效好的話，酸棗仁的劑量要30克以上，但是用到30克酸棗仁的情況一般是開3副或者7副，所以在臨床上我常會把酸棗仁的量給適當減一點，同時把夜交藤和合歡花的量適當提高，夜交藤的量基本上是30至40克，它價格便宜效果也挺好。那么臨床上使用疏調湯加減化裁治療失眠的時候，酸棗仁的量大一點效果會更好，當然這是在患者經濟條件允許的情況下。酸棗仁、首烏藤（夜交藤）、合歡花等這些藥物我們都會盡量給大一點。

接下來談一談隨癥加減方面。

若有心悸心煩，食少肢倦，神疲乏力，面色萎黃，便溏多汗等心脾兩虛證象者，那么我們會酌情加人參，山藥，肉桂等以增強療效。

如果患者兼見腎水不升，心火不降，驚悸潮熱，耳鳴、腰酸，舌赤、口瘡、咽干，有心火過旺、心腎不交的情況，我們會選加生地，麥冬，山茱萸，肉桂，黃連、龍骨、牡蠣等，以使水火相濟促進睡眠。

如果患者因胃腑氣機失常不能順降，而致脘腹飽悶、食滯難消，或呃逆惡心，大便不爽等，那么我們會加一些厚樸，萊菔子，神曲，焦三仙等和胃降逆的藥物。

如果說患者有潮熱心煩，口燥咽干，五心煩熱，目睛干澀等，肝腎陰虛、熱擾心神的情況，那么我們會加麥冬、生地、女貞子、墨旱蓮、地骨皮等等以清心安神。其中在地骨皮的用量上，老師的用量比較大，一般40克以上，效果也非常好。

如果患者有體肥多痰，痰液黃稠，心悸胸悶，眩暈失眠，或者是舌苔黃膩，脈滑數的情況，那么這個時候我們應該考慮到有痰熱擾心的情況，可以加法半夏、黃連、竹茹、膽南星等以清化痰熱，來進一步的助眠安神。

那么今天就先分享到這里，之后我會繼續介紹從肝論治失眠的相關內容，謝謝大家。