學會使用三四湯后，療效確實很不錯！

悅草盆 2023-10-23 發布于山西

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某患者，女，36歲。

主訴：心慌、心悸、惡心、乏力，失眠1月余。

現病史：

1月前因心慌、心悸、乏力等癥狀，在外院就診。對癥口服普萘洛爾、舒心降脂片、利可君片等，服用2周。

服藥期間稍改善，停藥后乏力、氣短、走路后惡心癥狀明顯，為求進一步診治，遂來診。

既往史：

發現甲亢病史1年余，在外院就診，現長期口服甲巰咪唑，目前口服4片（20mg）/日，甲功五項（T3、FT3、T4、FT4升高、TSH降低）。

刻診：

心慌、心悸，惡心，易嘆氣，氣短，乏力，消瘦，頭痛，怕冷，喜熱飲，大便溏，自覺身熱，口干，口黏，月經量少，舌質淡潤，苔白厚膩，水滑，脈弦細數。

辨證：寒熱錯雜厥陰病、夾肝郁、水飲上沖等。

方選：三四湯、升陷湯、桂枝甘草湯加減。5劑，水煎服，每日1劑，早中晚各150mL。

自訴服藥5劑后，睡眠正常、惡心消失，大便正常，心慌、氣短改善。二診繼續調理。

按：

患者怕冷、喜熱飲、月經量少、大便溏，口黏，舌質淡潤，苔白膩，水滑，脈細，同時心悸、心慌、氣短乏力，考慮心陽虛證；

患者整體機能沉衰，表現為太陰病里虛寒證；

患者既往甲亢病史，情緒不佳，易生氣，肝氣不舒暢等；惡心、易嘆氣，頭痛，脈弦，考慮少陽證；

口干、苔白厚膩，考慮水飲、肝郁化熱，局部出現陽明內熱征象。

總的來講，患者里虛寒證明顯，屬于寒熱錯雜厥陰病，同時伴有肝郁及水飲化熱傾向。

因患者有失眠、焦慮等情志方面的問題、同時上熱不重，最終方選三四湯。

最近有有不少患者服用三四湯后效果很不錯，這里再回顧一下三四湯。

本方有四逆湯、四逆散、四君子湯合三石（龍牡、磁石）組成。

四君子湯：

四君子湯，出自《太平惠民和劑局方》。由人參、白術、茯苓、甘草組成，為補益劑，具有益氣健脾之功效。

主治脾胃氣虛證，癥見面色萎黃，語聲低微，氣短乏力，食少便溏，舌淡苔白，脈虛數。

臨床常用于治療慢性胃炎、消化性潰瘍等屬脾胃氣虛者。

四逆湯：

四逆湯方證在《傷寒論》中被提到有12條，也體現了仲景先師的重陽思想。

四逆湯中有下品附子、中品干姜、上品炙甘草三味藥組成。姜、附都是大辛大熱之品，能復先后天脾腎之陽，附子生用則力量更加峻猛。

本方具有溫中祛寒，回陽救逆功效，臨證患者多表現多有四肢厥冷，腹脹便溏，舌胖水滑的，脈沉細等，整體機能沉衰患者。

四逆散：

四逆散，主治陽郁厥逆證。為和解劑，由柴胡、枳實、芍藥、甘草組成，是一首疏肝理氣、解郁通陽的有效方劑。

雖只有四味藥，但配伍精妙；

其中包括三個藥對：柴胡、甘草和解少陽；芍藥、甘草解痙攣；枳實、芍藥常用來治療血虛氣滯之產后腹痛；

柴胡、枳實、芍藥均屬行氣解熱藥，但柴胡主胸脅苦滿，枳實主心下堅滿，芍藥主腹攣痛。

另以甘草和諸藥而緩急迫，故此治熱壅氣郁、胸脅苦滿、心下痞塞、腹攣痛而急迫者。

綜上所述，三四湯整體小結如下：

四逆湯中干姜、附子溫中祛寒，溫補脾腎，回陽救逆，補先天腎陽不足；

四君子湯健脾補氣，顧護中焦，補后天脾胃氣血乏源；

四逆散疏肝解郁，調暢氣機之意。

三方并用，有補有疏，使邪有通路，不至于閉門留寇。

四逆湯加三石，是溫潛的結構。炙甘草厚土伏火，三石重鎮潛陽，溫陽同時斂陽，收斂浮越元氣，固攝外越的真陽。

本案中，使用了桂枝甘草湯和升陷湯。

傷寒論第64條：發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。

桂枝甘草湯，溫通心陽，平沖降逆，對心慌、心悸有明顯效果。

其中的桂枝，辛甘，溫通經脈，入心助陽，故以桂枝補心陽；

甘草甘溫，補心以益血脈，且二藥相合，辛甘化合為陽，陽生陰化而奉心，心陽得復，心悸自愈。

氣短、乏力明顯，活動后加重，考慮大氣下陷，可用升陷湯。大量黃芪，補氣又善升氣，少量的柴胡，升麻，發揮升提作用。

三四湯與柴胡桂枝干姜湯、溫經湯、半夏瀉心湯鑒別。

1.與柴胡桂枝干姜湯鑒別：

二者均有寒熱錯雜厥陰病表現，皆有少陽太陰合病癥狀，且二者皆在情志病、肝膽疾病方面使用廣泛。

二者區別在于：三四湯整體機能更加沉衰，前者四逆湯比后者方中甘草干姜湯溫陽力度更大。

2.與溫經湯鑒別：

二者均有寒熱錯雜厥陰病表現，前者是少陽太陰合病，后者是陽明太陰合病。

三四湯中有四逆、四君溫補中下焦，四逆散有疏肝理氣，調和脾胃的作用。

而溫經湯中有吳茱萸湯等治下焦虛寒，同時有清陽明內熱，補陽明不足的丹皮、麥冬等。

本患者雖有月經量少，但陰虛上熱癥狀不明顯，其次溫經湯疏肝解郁、調暢氣機作用也不明顯。

3.與半夏瀉心湯鑒別：

二者均有寒熱錯雜厥陰病表現，前者是少陽太陰合病，后者是陽明太陰合病。

半夏瀉心湯側重中焦，方中黃芩黃連清中上焦陽明之熱，干姜甘草湯溫中焦脾陽之寒；

所以半夏瀉心湯是陽明太陰合病，臨床上常用來治療寒熱錯雜心下痞等癥狀。其疏肝解郁、調暢氣機作用也不明顯。

作者簡介：

陳新則，鄧州市中心醫院主治醫師，天津中醫藥大學碩士研究生，南陽市康復醫學會委員。

師從國醫大師唐祖宣，欽州名中醫、胡希恕經方醫學欽州傳承基地負責人林佳明先生。主編專著一部40余萬字。發表學術論文7篇。

臨床中結合康復評定、中醫傳統與現代康復技術，在頸肩腰腿痛診斷與治療，中風、腦外傷引起的偏癱、四肢癱，認知障礙、骨關節病術后的功能障礙的評定與治療等方面，積累了豐富的經驗。

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