辨表證里證之大法及辨疑似證

　　【原文】傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯：其小便清者，知不在里，仍在表也，當須發汗；若頭痛者，必衄,宜桂枝湯。(56)

　　【臨床指導】本條辨證精神有二，其一，辨表里疑似病證表現；其二，論表里兼證的審證要點。文中言“傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者?！奔瓤梢娪诒碜C，又可見于里證，因陽明邪熱上攻，太陽經氣不利均可引起頭痛。文中以此展開辨表證里證之大法。同時又指出辨表證里證在某些情況下又有其相互疑似，對此必須注意鑒別診斷。文中明確提出“其小便清者，知不在里，仍在表也。”以此點明病變部位在表，在表審證是太陽中風證，以桂枝湯治療；也暗示若小便非清而黃赤，則病位在里。辨里之病證，是陽明熱結證，用方有大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯等不同，臨證之際一定要做到病證與方藥切切相合。

　　本條辨證立論首先從辨里證入手，繼以闡明表證似里證之鑒別，終以辨明病是表證而非里證。可見，仲景之辨，既辨表證又辨里證，更辨表里疑似證，從而把辨證視野展開，提示辨證思路。

　　關于對“若頭痛者，必衄”的認識：在臨床中，有太陽中風證致衄者，其證機是營衛之氣不足，邪氣怫郁營衛而不解，郁久而傷脈絡；其治以桂枝湯。也有太陽傷寒證致衄者，用麻黃湯，其治貴在審機而用方。于此又知桂枝湯治療衄證，是臨床中客觀事實，不可忽視。

　　【古今醫論】柯韻伯《傷寒來蘇集》：“此辨太陽陽明之法也，44太陽主表，頭痛為主，陽明主里，不大便為主。然陽明亦有頭痛者，濁氣上沖也，太陽亦有不大便者，陽氣太重也。六七日是病解之期，七日來仍不大便，病為在里，則頭痛身熱屬陽明，外不解由于內不通也，下之里和而表自解矣?！?/span>