|
專(zhuān)科病歷的書(shū)寫(xiě)除必須符合總的住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求外,還應(yīng)根據(jù)專(zhuān)科的特殊要求進(jìn)行詢問(wèn)和檢查，并加以重點(diǎn)描述。現(xiàn)整理了各專(zhuān)科病歷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)，今天帶來(lái)皮膚、中醫(yī)、康復(fù)科的病歷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)，以供各位參考。 （1）發(fā)病的原因和誘因：如與飲食、職業(yè)、用藥、生活環(huán)境、情緒及其他內(nèi)外因素等的關(guān)系。（2）疾病的初發(fā)情況：病期、部位、損害性質(zhì)、前驅(qū)癥狀等。（3）疾病的發(fā)展情況：皮疹的發(fā)展順序、速度和規(guī)律。（4）自覺(jué)癥狀：主要癥狀及伴發(fā)的其他系統(tǒng)癥狀。（5）發(fā)病后的治療情況：方法、藥名、劑量、效果及反應(yīng)。（7）傳染性皮膚病應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)傳染源、傳播途徑和傳播方式。以往有無(wú)類(lèi)似病史：過(guò)敏性皮膚病（如藥疹、接觸性皮炎）應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史。近親及遠(yuǎn)親中有無(wú)同本病相關(guān)的病史、父母是否近親結(jié)婚。（2）性持：區(qū)別是原發(fā)疹還是繼發(fā)疹，是一種性質(zhì)的皮疹還是多種性質(zhì)的皮疹。（3）形態(tài)：圓形、橢圓形、多角形、環(huán)形、線形、不規(guī)則形等。（4）數(shù)目：可數(shù)或不可數(shù)，數(shù)目少應(yīng)直接記數(shù)。（5）大小：用cm或mm表示，也可用實(shí)物比喻。（6）色澤：除區(qū)別顏色外，應(yīng)注意表面光澤。（8）表面情況：干燥、濕潤(rùn)、平坦、光滑、粗糙、隆起、菜花狀等。（9）分布：全身性、局部性、單側(cè)性、對(duì)稱(chēng)性，是否沿神經(jīng)、血管和淋巴管走行分布等。（10）排列：線狀、帶狀、環(huán)狀或弧狀，散在或融合，孤立、群集或不規(guī)則。（11）基底情況：狹窄或?qū)掗煟袩o(wú)蒂及浸潤(rùn)等。（12）有無(wú)感覺(jué)障礙，必要時(shí)進(jìn)行痛、觸和溫覺(jué)檢查。中醫(yī)科病歷 同西醫(yī)住院病歷，另加發(fā)病節(jié)氣。描寫(xiě)病人自覺(jué)主要痛苦（癥狀）和發(fā)生時(shí)間。詳述疾病發(fā)生的時(shí)間、季節(jié)、地點(diǎn)、原因、演變經(jīng)過(guò)，主癥的性質(zhì)、程度及有關(guān)兼證，疹治過(guò)程和效果反應(yīng)。簡(jiǎn)述過(guò)去曾患過(guò)何主要疾病，時(shí)間和治療情況，反映與本病有關(guān)的一些資料。包括個(gè)人史、家族史。如系婦女，要記述月經(jīng)、生育史小兒要記述喂養(yǎng)、生長(zhǎng)史。分清主次，突出重點(diǎn)，敘述四診所得的客觀資料。主要內(nèi)容如下：（1）望診：神色、體態(tài)、舌（質(zhì)、苔色、濕潤(rùn)度、形狀），其他異常現(xiàn)象（如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等），有關(guān)分泌物、排泄物的顏色、性質(zhì)、數(shù)量，兒科三關(guān)指紋等。（2）聞診：聲音（語(yǔ)音、氣息及有關(guān)異常情況，如咳聲、痰鳴聲、嘔呃聲等），氣味（包括分泌物、排泌物的氣味）。（3）問(wèn)診：現(xiàn)在主要癥狀及其他兼癥。（4）切診：切脈（三部九候），按腹部及有關(guān)頭頸、胸部、四肢、脊柱、關(guān)節(jié)等。（2）分析和確定中醫(yī)病名、證型，提出類(lèi)證鑒別的依據(jù)。（3）估計(jì)病情的發(fā)展、預(yù)后。T、P、R、BP，陽(yáng)性體征及有關(guān)的陰性體征。列出對(duì)診斷和鑒別診斷有意義的檢查結(jié)果及時(shí)間。寫(xiě)在右下方。先中后西，雙重診斷（確無(wú)對(duì)應(yīng)西醫(yī)診斷例外）。中醫(yī)：病名，證候類(lèi)型和分期，并病者可填一個(gè)以上的診斷[例如：①肺癆（陰虛型）；②肺癰（潰膿期）]。西醫(yī)：按主要疾病、伴發(fā)疾病順序填寫(xiě)[例如：①肺結(jié)核；②肺膿瘍]。康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門(mén)新興的綜合學(xué)科。到目前為止，其病歷的書(shū)寫(xiě)尚未形成獨(dú)立的、統(tǒng)一的格式，故一般采用臨床醫(yī)學(xué)病歷的模式書(shū)寫(xiě)，但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點(diǎn)和要求，因此其病歷的書(shū)寫(xiě)，就要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。寫(xiě)明患者就診時(shí)最突出的癥狀、功能障礙及其出現(xiàn)時(shí)間。應(yīng)圍繞主訴。敘述致殘的原因、經(jīng)過(guò)、演變、治療過(guò)程及當(dāng)前癥狀。包括：（1）身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時(shí)間。（2）功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度。（3）功能障礙對(duì)患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響。（4）以往診治的情況，是否接受過(guò)康復(fù)醫(yī)療。重點(diǎn)記錄與現(xiàn)在病情發(fā)展有關(guān)的病史，并注意病人對(duì)以往疾病壓力的反應(yīng)。為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練和需要，要對(duì)病人殘存的能力進(jìn)行估價(jià)，特別要對(duì)以下四個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)定：心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。注意患者飲食習(xí)慣、生活嗜好、學(xué)歷、特長(zhǎng)、專(zhuān)業(yè)、工作經(jīng)歷、職業(yè)、收入、地位、人事關(guān)系及工作單位的規(guī)模。應(yīng)了解家庭成員的構(gòu)成及健康情況、生活方式、經(jīng)濟(jì)狀況、患者本人在家庭中承擔(dān)的責(zé)任與義務(wù)。目的是收集有關(guān)病人環(huán)境的信息來(lái)確定社會(huì)對(duì)疾病的影響。由于病殘者往往有不同程度的心理負(fù)擔(dān)，因此掌握患者的心理狀態(tài)可以為有針對(duì)性的心理治療奠定基礎(chǔ)。另外，還應(yīng)了解職患者家庭的住房結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生設(shè)施、周?chē)h(huán)境、交通狀況、鄰里關(guān)系及附近醫(yī)療和福利設(shè)施等情況。（1）應(yīng)包括臨床體格檢查中的全部?jī)?nèi)容。（2）神經(jīng)系統(tǒng)致殘性疾病中，神經(jīng)、肌肉骨骼系統(tǒng)是檢查中最重要的一部分，應(yīng)包括對(duì)患者和步態(tài)分析、肌力測(cè)定和關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)定等。（3）日常生活活動(dòng)能力的測(cè)定是康復(fù)評(píng)價(jià)過(guò)程中的重要組成部分，應(yīng)盡可能準(zhǔn)確，以作為功能狀態(tài)評(píng)價(jià)的依據(jù)。（4）專(zhuān)科所見(jiàn)，應(yīng)重點(diǎn)說(shuō)明患者功能障礙的部位以及與密切相關(guān)部位的功能狀態(tài)。應(yīng)反映出病因、病理、病變部位及功能評(píng)價(jià)。
|
