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眾所周知，高血壓已成為我國乃至全球的公共衛生問題。據《中國心血管健康與疾病報告 2020》顯示，我國高血壓患者已達2.45億。
高血壓并不可怕，可怕的是發生嚴重的并發癥，比如腦卒中、急性心肌梗死、心力衰竭及腎功能衰竭等。因此，早期治療高血壓對于預并發癥非常重要。 目前，除了生活方式干預，藥物治療已經成為高血壓治療的首選方案。 
目前，臨床上常用的降壓藥有5大類：血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素 II 受體拮抗劑（ARB）、β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑。那么，到底選擇哪一種降壓藥最好呢？ 其實，每種降壓藥都有各自的特點，沒有最好的，只有最適合的。 在具體臨床應用的過程中，這5類降壓藥之間有什么區別？臨床醫生又該如何選擇呢？本文讓我們一起來學習～ 01 血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）和 血管緊張素 II 受體拮抗劑（ARB） ACEI和ARB類藥物均屬于腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAS）抑制劑，分別作用于RAS的不同環節，被看成是降壓藥中的“雙胞胎”。ACEI 通過抑制血管緊張素 II 的生成，以此來降血壓，而ARB是通過阻斷血管緊張素 II1型受體（AT1 受體）而發揮降壓作用。盡管ARB 與 ACEI 降壓和心血管保護作用 有許多相似之處，但 ARB 作用于 Ang Ⅱ受體水平， 更充分、更直接地阻斷 RAAS，避免了“Ang Ⅱ逃 逸現象”，具有較好的降壓效果。ACEI或ARB一般適用于高血壓合并心力衰竭、左心室肥厚、既往心肌梗死、心功能不全、房顫、冠心病、糖尿病腎病、CKD、微量白蛋白尿或蛋白尿、代謝綜合征等患者。目前，ACEI常用藥包括卡托普利、依那普利、貝那普利、咪達普利以及西拉普利等等。ARB 已成為一線降壓藥物，常見的ARB有厄貝沙坦、氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦、坎地沙坦酯以及奧美沙坦酯等等。從不良反應方面來看，與ACEI相比，ARB的副作用更少，較少發生干咳和血管神經性水腫的不良反應，患者治療依從性更高。β受體阻滯劑主要通過抑制過度激活的交感神經活性、抑制心肌收縮力、減慢心率而發揮降壓作用。β-受體阻滯劑尤其適用于合并快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主動脈夾層、交感神經活 性增高及高動力狀態的高血壓患者。目前，根據藥代動力學特征進行分類，β-受體阻滯劑分為：如美托洛爾，組織 穿透力強，半衰期短。進入中樞神經系統，可能是 導致該藥中樞不良反應的原因之一。如阿替洛爾，組織 穿透力較弱，很少通過血 - 腦脊液屏障。如比索洛爾、 阿羅洛爾，既有水溶性 β 受體阻滯劑的首過效應低 的特點，又有脂溶性 β 受體阻滯劑口服吸收率高的優勢，中度透過血 - 腦脊液屏障。CCB 降壓療效強，藥效呈劑量依賴性，適用于輕、中、重度高血壓。根據其與動脈血管和心臟的親和力及作用比，CCB可分為二氫吡啶類CCB與非二氫吡啶類CCB。二氫吡啶類CCB主要作用于動脈，而非二氫吡啶類 CCB（如苯烷胺類和苯噻嗪類）的血管選擇性差，對心臟具有負性變時、 負性傳導及負性變力作用。根據 CCB 在體內的藥代動力學和藥效動力學特點，可分為第一代、第二代、第三代。第一代 CCB 多為短效，生物利用度低，藥物血漿濃度波 動大，用藥后快速導致血管擴張和交感神經系統激 活，易引起反射性心動過速、心悸和頭痛（如硝苯地平片）；由于此類藥物的半衰期短、清除率高，作用持續時間短，使其對血壓的控制時間短，很難實現 24 小時有效覆蓋。第二代 CCB 通過改革為緩釋或控釋劑型而使藥代動力學特性有了明顯改善，比如硝苯地平控釋片，以獨特的胃腸膜控制技術和零級釋放模式使藥物 24 小時均勻釋放，保證了藥物治療的長效性和平穩性。第三代 CCB 具有起效平緩、 作用平穩、持續時間久、抗高血壓谷峰比值高的特點，因此患者血壓波動小。第三代 CCB代表藥物包括氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平等。利尿劑主要通過利鈉排尿、降低容量負荷而發揮降壓作用。 利尿劑適用于大多數無禁 忌證的高血壓患者的初始和維持治療，尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合并高血壓、 鹽敏感性高血壓等患者。目前，常用利尿劑包括噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪、吲達帕胺）、袢利尿劑（如呋塞米、托拉塞米）、保鉀利尿劑等，其中袢利尿劑和噻嗪類利尿劑稱排鉀利尿劑。該類藥物作用于遠曲小管始端，減少 NaCl 和水的重吸收，屬于中效利尿劑。 根據化學結構不同又分為噻嗪型利尿劑和噻嗪樣利尿劑，后者持續作用時間更長。噻嗪樣利尿劑具有擴張血管作用，且為降壓的主要作用。藥物機制：該類藥物主要作用于髓袢升支粗段髓質部，抑制 NaCl 的主動重吸收，導致外髓部滲透梯度難以形成，影響尿液濃縮過程。常用藥物：臨床上，常用的袢利尿劑藥物包括呋塞米、布美他尼、托拉塞米。抑制遠曲小管和集合管的 Na+ -H+ 共同轉運體 該類藥物分為兩類，一類抑制遠曲小管和集合管的 Na+ -H+ 共同轉運體，抑制 Na+ 重吸收并減少 K+ 分泌，其作用不依賴醛固酮。
另一類為醛固酮受體 拮抗劑，可與醛固酮受體結合，競爭性拮抗醛固酮 的排鉀保鈉作用。代表藥物包括螺內酯和依普利酮。上述兩類藥物利尿作用較弱，屬于弱效利尿劑。
利尿劑用于降壓治療已逾半個世紀。多項臨床研究證實，利尿劑降壓效果好，可顯著降低心血管事件的發生率和總死亡率。國內外多項指南，將利尿劑作為治療難治性高血壓的基礎用藥。總之，在高血壓治療過程中，醫師應根據患者不同血壓水平、不同高血壓并發癥情況恰當、合理地使用降壓藥物，使高血壓患者的治療依從性和持續性有所改善，進而提高血壓控制率，減少心腦血管事件。1.國家基層高血壓防治管理指南2020版[J].中國循環雜志,2021,36(03):209-220.2.高血壓患者藥物治療管理路徑編寫委員會.高血壓患者藥物治療管理路徑專家共識.臨床藥物治療雜志.2022年.3.高血壓合理用藥指南(第2版)[J].中國醫學前沿雜志(電子版),2017,9(07):28-126.4.β受體阻滯劑在高血壓應用中的專家共識[J].中國醫學前沿雜志,2019,11(4):29-365.利尿劑治療高血壓的中國專家共識[J].中華高血壓雜志,2011,19(3):214-2206.Chen R, Suchard MA, Krumholz HM, Schuemie MJ, Shea S, Duke J, Pratt N, Reich CG, Madigan D, You SC, Ryan PB, Hripcsak G. Comparative First-Line Effectiveness and Safety of ACE (Angiotensin-Converting Enzyme) Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers: A Multinational Cohort Study. Hypertension. 2021 Sep;78(3):591-603.  授權轉載及爆料請聯絡梅斯醫學管理員 |
