歐洲失眠指南：2023年失眠診斷和治療最新進展解讀

自2017年以來，失眠領域的進展要求對《歐洲失眠指南》進行更新。失眠癥及其合并癥的診斷流程建議如下：臨床訪談（包括睡眠和病史），使用睡眠問卷和睡眠日記（體格檢查以及其他必要的措施）（A）。不建議用活動描記法對失眠癥進行常規評估（C），但是它對于鑒別診斷可能有用（A）。如果懷疑有其他睡眠障礙(如周期性肢體運動障礙、睡眠相關呼吸障礙等)、難治性失眠(A)和其他適應癥（B），應使用多導睡眠描記法進行評估。失眠的認知行為療法被推薦作為任何年齡的慢性失眠成年人(包括有合并癥的患者)的一線治療方法，無論是面對面的形式，還是數字化的形式(A)。當失眠的認知行為療法療效不足時，可以使用一定的藥物干預療法（A）。苯二氮卓類藥物(A)、苯二氮卓類受體激動劑(A)、達利雷生(A)和低劑量鎮靜抗抑郁藥(B) 可以用于短期失眠(≤4周)的治療。權衡利弊后，在某些情況下開始使用這些物質進行長期治療(B)。在某些情況下，食欲素受體拮抗劑可使用長達3個月或更長時間(A)。年齡超過55歲的患者可使用褪黑素緩釋劑長達3個月(B)。抗組胺能藥物、抗精神病藥物、快速釋放褪黑素、拉美替恩和植物療法不推薦用于失眠治療(A)。光療和運動干預可能是失眠認知行為治療的輔助療法(B)。

注：A：非常強烈的推薦，B：強烈的推薦，C：弱， D：非常弱的建議

失眠是一種睡眠障礙，人們努力入睡或努力保持睡眠狀態。有人這兩種問題都有，有一些人可能早上早醒，比預期早醒后無法再入睡。重要的是，這些夜間睡眠困難還會伴隨嚴重的白天問題，會影響人的最佳工作能力。白天疲勞，情緒低落或易怒，注意力不集中。當這些問題在3個月的時間內每周至少出現三次，可以被診斷為“失眠癥”。失眠是一種非常常見的疾病(占歐洲成年人口的10%)，除了給個人帶來巨大痛苦外，它還增加了醫療保健服務和整個社會的成本。

目前，治療失眠有兩種方法。根據科學證據，第一種也是最有效的方法是失眠的認知行為療法(CBT-I)。顧名思義，CBT-I針對的是失眠的精神或認知方面以及行為方面，從而重建健康的睡眠模式。CBT-I療法可以是一對一(面對面)或團體治療，也可以是數字治療，一種基于網絡的干預或基于治療的應用小程序形式。治療失眠的第二種方法是藥物治療。有各種各樣的睡眠藥物可用，但建議只能短期服用這些藥物 (不超過4周)，以避免身體對它們產生依賴。在某些情況下，權衡利弊后，一些藥物可以服用更長時間。

建議所有失眠患者，無論是否有其他醫學問題或精神健康問題，都可以將CBT-I作為他們的初始治療。CBT-I可以由臨床醫生或治療師面對面提供，或者在指導下使用科學演示的網絡或移動治療平臺進行數字化治療。如果這種方法不夠有效，建議患者和治療醫生共同決定是否開始用藥。目前，有證據表明，一般來說，藥物治療的持續時間最多應限制在4周，即使這樣也要小心：耐藥性在幾天到幾周內就會產生。不建議增加劑量，這可能會加速藥物依賴性的發展。在某些情況下，仔細權衡利弊后，可能需要更長時間的藥物治療。

根據DSM 5、ICSD-3和ICD-11，慢性失眠癥的診斷仍然僅僅基于臨床病史(記憶)和患者關于入睡困難或睡眠維持困難或早醒的自我報告。同樣，在臨床上必須考慮這些睡眠癥狀是否伴有對睡眠的不滿意和任何日間功能的損害，以及盡管給予了充足的睡眠時間，也有機會在舒適的環境中睡覺，但仍會出現上述睡眠障礙。診斷失眠癥時，與睡眠潛伏期、睡眠持續時間或夜間覺醒頻率相關的定量標準不一定要滿足。連續3個月，每周至少有3個晚上出現失眠并伴有日間功能受損，是慢性失眠癥臨床評估的最低標準。

正如2017年指南所認識到的那樣，失眠的評估應該通過使用睡眠日記來支持，至少持續7-14天。失眠嚴重指數(ISI)是衡量失眠癥嚴重程度的既定工具。ISI的評分范圍從0到28分。8 ~ 14分表示亞臨床失眠，15 ~ 21分表示中度重度失眠，22 ~ 28分表示重度失眠。作者建議將10分作為社區環境中病例的分界線。分值變化8.4分作為中度改善的標志。常用的匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）可能有助于獲得更廣泛的睡眠相關癥狀，這可能與失眠的判斷有關。PSQI提供的值從0到21，高于5的值被認為反映了臨床相關的睡眠障礙。然而，應該指出的是，PSQI并不是衡量失眠障礙的指標，但它廣泛地詢問了一系列其他睡眠障礙的癥狀。

與此同時，各種調查問卷已經出現，不僅可以衡量失眠情況，還可以測量睡眠障礙的許多其他方面。據我們所知，目前還沒有一份針對睡眠和日間障礙的單一的、全面的、有效的問卷用于臨床，這是迫切需要的。

盡管關于活動描記術的文獻在不斷增加，其可用性可能會變得越來越普遍，但在常規臨床中支持強制將活動記錄儀用于評估和診斷失眠的證據仍然有限。與多導睡眠描記儀相比，活動描記術不能區分失眠患者和睡眠良好的患者。活動描記術可能主要用于鑒別診斷，識別不規則的就寢時間模式，然而，活動描記術不能像多導睡眠描記儀那樣提供有效的睡眠相位評估。

當臨床懷疑有其他睡眠障礙，如周期性肢體運動障礙(PLMD)或任何類型的睡眠相關呼吸障礙，如阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)，應該進行PSG檢查。然而，對于診斷失眠，PSG并不是必要的。一些關于失眠的PSG文獻薈萃分析顯示，PSG診斷失眠特異性不足。我們建議在對各種治療干預(CBT-I和/或催眠藥)難以治愈的失眠患者中也應該進行PSG，目的是發現迄今為止隱藏的睡眠障礙。在有疲勞/疲勞相關事故風險的患者中(即專業司機等)，以及在懷疑主觀和客觀結果之間存在巨大不匹配的患者中，也應該行PSG檢測。主觀和客觀之間存在差異的潛在解釋為可能是由于失眠患者睡眠微觀結構的改變，包括微覺醒頻率的增加（特別是在快速動眼睡眠中）和快頻波數量的增加（σ和β波段）。

表格1列出了與失眠相關的一系列醫學、精神、神經疾病和物質(請注意:可能任何一種醫學疾病都可能是失眠的病因或促成因素)。因此，對疑似合并癥的失眠患者進行全面的體格檢查，以便能夠排除需要治療的特定醫學疾病，甚至必要時將失眠作為合并癥進行治療。有證據表明，慢性失眠是抑郁癥或焦慮癥等精神健康狀況的獨立風險因素。事實上，幾乎任何一種精神障礙都經常伴有失眠或可能導致失眠癥狀的惡化(表1)。許多失眠患者同時患有另一種精神障礙，但患者可能不會主動報告。因此，在臨床評價失眠的背景下，應積極發現任何一種精神障礙。

表1：與失眠相關的疾病和物質

必須特別注意其他睡眠障礙，如SRBD/ OSA，不寧腿綜合征和周期性腿動綜合征。有相當比例的OSA患者同時表現為失眠——現在稱為COMISA(共病性失眠和睡眠呼吸暫停)。最近的薈萃分析表明，30%-40%的失眠患者可能患有OSA, 30%-50%的OSA患者符合失眠標準。這些數據表明在診斷失眠時應嚴格篩查OSA，相反，對每位疑似睡眠相關呼吸障礙的患者進行失眠篩查。如果篩查問卷為OSA陽性，則需要進行家庭睡眠呼吸暫停測試或PSG以有效診斷OSA。失眠是許多不寧腿綜合征患者的一個重要癥狀。周期性腿動綜合征極易伴發RLS，并可能獨立導致失眠。許多不寧腿綜合征的診斷主要是臨床診斷，但周期性腿動綜合征的診斷需要PSG。鑒于失眠主訴與睡眠呼吸相關障礙、周期性腿動綜合征和不寧腿綜合征之間的高互為合并癥，診斷和鑒別診斷過程應最大限度地注意描述失眠與“其他”睡眠障礙之間可能的雙向關系，這意味著在許多情況下，失眠和“其他”睡眠障礙將根據指南/文章的建議同時治療。

此外，許多物質可能導致失眠的發展、維持或加重。酒精可能發揮著突出作用。通常，酒精也被錯誤地用作自我治療入睡困難或睡眠維持困難的藥物。因此，應該對酒精和其他物質進行專門調查。一些的物質上也可能引起失眠，包括皮質類固醇，受體阻滯劑，β-交感神經抑制劑，抗生素，抗癡呆藥，選擇性血清素再攝取阻滯劑等。重要的是要知道，即使在明確的病例中，醫學或精神障礙或服用某種特定物質是導致/維持失眠的原因，許多患者可能已經形成了典型的失眠心理生理惡性循環。這包括對糟糕夜晚的預期焦慮，夜間沉思，心理生理覺醒增加和行為改變，比如在床上呆太久。到目前為止，這些臨床現象也可能需要作為治療合并癥失眠方法的一部分加以解決。

總之，慢性失眠癥的診斷和鑒別診斷過程是復雜的，可能不僅需要臨床醫生的直接詢問，還需要醫學檢測手段和不同醫學專業之間的跨學科合作。由于失眠和幾乎任何一種醫學障礙之間復雜的雙向關系，這個過程并不容易。這需要在非常廣泛的醫學背景下整合失眠治療。不用說，在任何治療之前，無論是CBT-I，數字CBT-I還是任何一種藥物，都必須進行適當的診斷和鑒別診斷評估。

截至2016/2017年，已發布的失眠指南傾向于藥物治療而非藥物治療。這兩個領域存在于平行世界中(即，一方面，醫學專家贊成藥物治療，另一方面，主要是臨床心理學家和心理治療師，贊成CBT-I或其他形式的心理治療)。在過去的十年中，這種對抗似乎已經得到了調和。關于治療方案的選擇，我們強烈建議遵循共同決策的方法。診斷和治療方案應由臨床醫生概述，并與患者一起討論。

3.1.1 CBT-I

CBT-I通常包括多組分治療，包括心理教育(包括睡眠衛生)、放松療法、睡眠限制療法(SRT)、刺激控制療法(SCT)和認知療法。這些治療由經過認證的保健專業人員(主要是臨床心理學家/心理或醫學心理治療師)以單次或小組形式進行，分4 - 8次進行。

心理教育/睡眠衛生

心理教育：這通常包括關于睡眠的作用和功能、與年齡相關的變化以及如何調節睡眠-覺醒(晝夜節律)模式（兩個過程的睡眠調節模式）。重要的是，心理教育通常被整合到CBT-I的元素中，而不是作為獨立的信息。例如，雙過程模型可以用來向患者解釋，由于睡眠穩態，“糟糕的夜晚”之后往往是“美好的夜晚”，這有助于強化睡眠限制和刺激控制療法。

睡眠衛生:包括對可能影響睡眠的臥室因素(如溫度、光線和噪音水平、床的舒適度)和習慣(如咖啡因、酒精、建立規律作息、停止看時鐘)的建議。然而，需要注意的是，睡眠衛生本身并不構成失眠的循證治療，睡眠衛生行為有時在失眠患者中具有“安全行為”的功能，增加了無法入睡的感知威脅。最近提出了“良好睡眠健康的五項原則”，這可能是對認知行為方法的有用介紹。

放松療法：許多早期的失眠研究包括某種形式的放松干預，以促進去喚醒。這與在行為心理治療中廣泛采用的放松作為一種再調節劑是一致的。對失眠的實證研究表明，短期進行性肌肉放松、自體訓練和想象練習是治療失眠最常用的方法。目前沒有證據表明其中一種或另一種方法是優越的，但可能性的范圍提供了多種治療選擇。

睡眠限制療法（SRT）：Spielman等人提出的失眠行為模型認為，延長臥床時間在失眠的維持因素中發揮重要的作用。延長在床上的時間(包括午睡)通常是對睡眠不足的一種補償性反應，可導致睡眠潛伏期增加、睡眠碎片化以及睡眠-覺醒模式的變異性增加。SRT旨在限制睡眠機會，利用增加的睡眠壓力來鞏固睡眠并使其發生規律性。一旦睡眠得到鞏固(以睡眠效率> 85%或90%為指標)，目標是延長床上時間，通常是每周一次，以達到滿足夜間睡眠需求、改善睡眠連續性和優化白天功能的睡眠機會。然而，在定義初始臥床時間、最短臥床時間(例如4.5、5或6小時)、睡眠窗口位置和每周滴定參數方面，SRT的設置存在個體差異。據推測，SRT通過限制、調節和修復睡眠機會來發揮作用，從而推動認知、行為和生理途徑的級聯，以改善睡眠和白天功能。急性實施SRT會增加臨睡前的嗜睡，降低睡前覺醒，改善睡眠連續性和睡眠深度。

刺激控制療法（SCT）：刺激控制的基本概念是，許多失眠患者在床/臥室和醒著之間表現出一種習得的聯系。Bootzin認為SCT是一種操作性條件反射范式：我們上床睡覺是為了得到睡眠的獎勵。床和(快速)睡眠之間有規律的近端關系。然而，這種聯系在失眠患者中被打破，并且會產生反效果的經典條件反射。SCT包括七個主要指令，旨在消除這些不適應的連接，并重新建立“床”對患者來說再次等同于“睡眠”的連接。

認知療法：認知覺醒困難、干擾睡眠的精神事件、情緒高漲和努力入睡的反效果在失眠中很常見。在過去的幾十年里，已經開發和測試了許多認知技術來解決這些問題。在大多數試驗和常規臨床實踐中，這些通常被“捆綁”在CBT-I的“C”部分。干預措施本身在其他地方有詳細描述。簡而言之，它們是認知控制(睡前“放下一切”)、矛盾意圖(放棄睡覺/試圖保持清醒的努力)、意象訓練(吸引注意力和管理反芻的積極可視化練習)和認知重組(通過蘇格拉底對話或行為實驗的框架挑戰消極思想)。

CBT-I的副作用和禁忌癥：CBT-I與睡眠衛生相關的不良反應有：極度嗜睡、疲勞或疲憊、注意力和注意力問題、動機和精力不足、頭痛、記憶困難和易怒。在實施CBT-I時應該謹慎采取SRT和SCT，應該初步評估其適用性，對嗜睡(對駕駛的影響)的持續關注，必要時進行適當的調整。當然，應該指出的是，與藥物一樣，患者和臨床醫生通常應該熟悉風險-收益考慮和相關決策。CBT-I發生嚴重或持久不良反應的可能性較低，與藥物治療相比，這是一大優勢。

CBT-I聯合藥物治療：有研究表明，在急性治療階段，CBT-I和藥物治療可以觀察到協同效應。然而，急性治療后，CBT-I單一治療優于CBT-I聯合藥物治療。最近的研究表明，從行為療法開始，隨后使用唑吡坦進行順序治療，可在較長時間(1年)內產生最大比例的緩解，這表明二線用藥可能是失眠管理的有效策略。

歐洲失眠護理：CBT-I的作用：已發表的證據表明，CBT-I應作為慢性失眠患者的一線治療。這個建議無論是對單純性失眠，還是有其他合并癥的失眠都是適用的。

3.1.2 其他認知行為/心理治療干預

正如前面提到的，在過去的幾十年里，失眠的治療范圍已經擴大了，而且這些治療方法經常被合并成多組分方法。最近這一文獻的擴展包括所謂的“第三波”療法，如正念，接受和承諾療法(簡稱ACT。“第一波”：行為學；“第二波”：認知)

兩項關于基于正念的失眠治療的當代薈萃分析顯示了明確的積極效果。然而，這一領域的研究數量仍然相對較少，兩項薈萃分析的作者都強調，需要對長期影響進行更全面的觀察。Lam等人對失眠的催眠療法進行的薈萃分析表明，催眠療法具有一定的積極作用。然而，原始研究的方法學質量被認為很差，這使人們對這種方法的好處產生了懷疑。強化睡眠再訓練是一種較新的行為治療形式，需要PSG監測。然而，目前的數據仍然太少，無法提供建議。

3.1.3 運動、光療、音樂和非侵入性腦刺激

關于運動對失眠的治療效果，有一些證據。然而，進一步的高質量研究是必要的。最近的薈萃分析表明，太極拳是一種特別有效的運動形式。然而，有人強調，仍需要更多高質量的研究。一項關于光療法治療失眠的薈萃分析顯示，光療法對睡眠有很小的積極作用，但這是一個值得進一步研究的領域，特別是因為晝夜睡眠-覺醒節律障礙經常與失眠共病。最近一項關于聽音樂對失眠患者睡眠影響的薈萃分析也表明，聽音樂可能有積極影響。然而，在這些薈萃分析中，現有文獻的質量受到批評。一些非侵入性腦刺激技術已經被測試作為失眠的潛在治療方法，特別是重復經顱磁刺激，經顱電刺激，包括經顱直流電刺激和經顱交流電刺激，以及迷走神經刺激和大腦降溫。目前非侵入性腦刺激治療失眠的療效可能被高估了，目前還沒有建議將腦刺激方法作為失眠的治療策略。

3.2.1 苯二氮卓類藥物(BZ)和苯二氮卓類受體激動劑(BZRA)

表2列出了在歐洲可用的BZ和BZRA藥物。大多數薈萃分析表明，BZ和BZRA藥物最多服用4周時對睡眠有積極影響。在這個時間框架之外，一些薈萃分析建議，在某些情況下，苯二氮卓類藥物在長達6個月的應用期間具有積極作用，但這要根據個人情況決定。與BZ和BZRAs相關的副作用包括產生耐受性和依賴性，夜間混亂和跌倒，對認知功能的負面影響，包括記憶障礙，與駕駛能力受損相關的宿醉效應，特別是半衰期較長的物質，以及戒斷后的反彈性失眠。根據我們的評估，科學證據不支持積極推薦在失眠過程中使用BZ和BZRA（超過4周以上）。一般來說，BZ或BZRA的長期治療(主要是標簽外使用)，每日或最好是間歇性，可以在某些情況下開始，但利弊需要逐個討論。

表2：在歐洲可適用于失眠的BZ和BZRA

3.2.2 低劑量鎮靜抗抑郁藥

表2列出了在歐洲經常用于治療共病性失眠和單純性失眠的鎮靜抗抑郁藥。在沒有合并癥的情況下，在市場上失眠不是這些藥物的一般適應癥。通常情況下，治療失眠癥時使用的鎮靜抗抑郁藥劑量低于治療抑郁癥時使用的劑量。只有很少的證據表明鎮靜抗抑郁藥可以治療失眠。多慮平和曲唑酮在短期內(最多4周)有顯著但很小的效果。一定要仔細考慮不良的副作用。長期治療失眠癥(無合并癥)：在某些情況下，可能會開始使用低劑量鎮靜抗抑郁藥(標簽外使用)，但利弊需要逐個討論。

3.2.3 抗精神病藥

表2列出了經常用于治療失眠癥的抗精神病藥物，特別是在伴有精神疾病的情況下。在藥物信息中明確提到用于失眠的抗精神病藥物是美哌隆和匹泮哌隆。目前科學證據不建議使用抗精神病藥物(包括喹硫平)治療無合并癥的失眠，無論是短期使用還是長期使用。

3.2.4 雙重食欲素受體拮抗劑(DORAs)

DORAs的引入可能是最近失眠藥物治療中最重要的發展。在這類藥物中，迄今為止唯一獲得歐洲藥品管理局批準的是鹽酸達利雷生。它適合治療持續至少3個月的成人失眠癥，并且對他們日間活動有相當大的影響。雖然鹽酸達利雷生改善了客觀(PSG定義)參數，但未觀察到主觀報告的入睡潛伏期或睡眠維持障礙的改善。總的來說，不良反應是輕微的，它們的發生率在鹽酸達利雷生和安慰劑之間是相當的(鼻咽炎，頭痛和嗜睡是最常見的)。考慮到在撰寫本文時，鹽酸達利雷生尚未在大多數歐洲國家推出，因此應保持謹慎。總的來說，食欲素受體拮抗劑可以使用長達3個月。在個別病例中，在與患者討論1年研究報告的優點和缺點后，治療可以延長更長時間(長達1年)。

3.2.5 抗組胺類藥物

表2描述了歐洲可用的抗組胺藥。該表總結了非處方(OTC)藥物(苯海拉明、多西米明)，以及必須由醫生開處方的羥嗪和異丙嗪等物質。有關抗組胺藥治療失眠的證據不足。科學證據不支持推薦抗組胺藥治療失眠，無論是短期還是長期。最近發表的證據表明抗組胺藥與死亡率增加有關，建議進一步謹慎。

3.2.6 褪黑素

褪黑素在大多數歐洲國家是免費提供的，也可以由大多數歐洲國家的醫生為失眠患者開處方。一種物質(緩釋褪黑素)已被批準用于治療55歲以上患者的失眠。根據最近薈萃分析，由于缺乏療效，不推薦快速釋放褪黑激素和拉美替龍用于治療失眠(除非涉及晝夜節律因素)。考慮到緩釋褪黑素研究的證據，以及歐洲許多衛生當局批準其使用超過4周的事實，在權衡利弊后，可以考慮緩釋褪黑素的短期和長期給藥(≥55歲)。

關于褪黑素的一個主要警告是，它的生產來源非常不同，可以通過超市、互聯網、化學家和藥店等多種途徑購買。因此，我們敦促謹慎，并建議患者只能通過許可藥房或通過醫生的處方獲得褪黑激素。

3.2.7 草藥/植物治療

表2列出了歐洲可用的草藥/植物治療物質。薈萃分析顯示纈草與安慰劑相比優勢較小。還有證據表明，同樣來自低質量的原始研究以及來自中藥的多種植物雞尾酒可能在一定程度上有效。對于本指南的作者來說，在傳統中醫的背景下評估這些原始研究是有問題的，因為大多數原始研究不是用英語發表的。因此，鑒于大多數薈萃分析納入研究的方法學質量相當薄弱。因此，草藥/植物治療干預不能推薦用于短期或長期治療失眠。

3.2.8 藥物長期治療

失眠的藥物治療研究主要是短期治療。大多數BZ/BZDA和低劑量鎮靜抗抑郁藥的研究治療持續時間短于4周，而鹽酸達利雷生的III期研究持續時間為3個月(延長至12個月)。然而，所有的催眠藥都是對癥治療，失眠癥狀通常在停藥后復發。因此，就長期治療而言，到目前為止，科學證據仍不足以對任何超過4周或12周的藥物(取決于所使用藥物的類型)給出普遍的積極建議。但在某些情況下，在仔細權衡利弊后，可能會開始更長的治療期。鹽酸達利雷生或緩釋褪黑素能否長期使用還有待觀察。因此，考慮到應采取預防措施以避免潛在的耐受性和依賴性，使用這些藥物3個月也是一種選擇。

關于睡眠藥物，一般認為短期(最多4周)或長期(超過4周)每天服用。間歇性用藥不會導致反彈現象增加。然而不能確定間歇給藥是否等于或優于連續給藥。到目前為止，我們的建議是每天服用，但我們承認，在日常臨床實踐中，事情可能會處理得非常不同——所以一些患者可能長期服用多年或數月，但可能每周服用一到兩粒藥。理論強烈反對間歇性使用潛在的濫用物質，指出間歇性的正向強化保證了給定物質和吸毒行為之間的最強聯系。

當我們考慮急性失眠時，這個問題變得更加相關，這個問題在很大程度上被失眠領域所忽視。我們的指南是針對慢性失眠癥(持續時間超過3個月)，對于急性/短期失眠癥我們沒有任何建議。然而，在醫療領域，急性失眠是許多醫生每天例行面對的臨床問題，例如，在緊急情況下，如急診或緊急入院，或病人必須接受即將到來的救生程序/手術。我們會假設，在這種情況下，根據臨床情況和特定“病例”的所有后果，速效藥物可能非常有用。

一個主要的懸而未決的問題是，當患者因為藥物副作用，要求減藥時，或者覺得他們需要支持才能停止藥物治療時，是否應該開始CBT-I治療？對于BZ/BZDA，已經提出了具體的模式，并取得了很好的成功。關鍵的問題是是否所有的睡眠藥物都應該在開始CBT-I之前逐漸減少，或者是否可以接受重疊。有證據表明，CBT-I在停止睡眠藥物治療后效果更好。然而，在臨床實踐中，這可能是不可行的。建議失眠領域的專家與成癮醫學領域的專家密切合作，在這一重要領域實現可行的解決方案。另一個重要的考慮是，如果病人有動機這樣做，并明確要求得到幫助，如何逐漸減少任何睡眠藥物。如果預期在停藥期間失眠癥狀的極端復發會對藥物合并癥產生負面影響，例如，在急性精神病或躁狂的情況下，可能存在合并癥失眠的情況，人們會想要反對停藥。

本指南試圖總結過去6年來產生的科學證據，以改善慢性失眠的管理。表4總結了診斷建議，表5和圖1給出了治療建議。

表4：失眠的診斷建議

圖1：失眠的治療建議

表5：失眠的治療建議

進一步的治療方案目前缺乏堅實的經驗基礎，需要在未來的調查中考慮，例如大麻素。治療失眠和合并癥的研究仍然不足。例如，應注意“合并癥失眠和睡眠呼吸暫停”(COMISA)。一些初步證據似乎支持CBT-I與睡眠呼吸暫停的治療，但進一步的試驗將是受歡迎的。

進一步的研究步驟必須包括在日常臨床實踐中實施任何一種失眠管理。我們的知識主要基于隨機對照試驗的高質量證據。然而，眾所周知，高質量的隨機對照試驗可能與臨床常規相差甚遠。因此，我們需要來自日常臨床實踐的數據，包括被接受和執行的診斷程序、治療接受度、依從性、損耗、副作用和治療效果。例如，CBT-I在急性精神科治療失眠癥患者中的實用適應性目前正在開發中，并且非常有前景。