滴定PEEP的9個方法

王學東的圖書館 2024-01-08 發布于四川

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對于ARDS患者來說，選擇最合適PEEP水平，有利于開放萎陷的肺泡和預防相對正常/已開放的陷閉肺區過度膨脹。

圖1 PEEP與肺泡通氣

一、PEEP的生理學效應

ARDS根據病情的輕重大體分為相對正常肺區、實變肺區和陷閉肺區。

（1）相對正常肺區：可保持完善的氣體交換功能，約占肺總量（TLC）的30%，無須機械通氣治療；PEEP的實施只能加重其過度擴張和該區肺循環阻力的增加。

（2）實變肺區：約占TLC的40%，常規通氣治療無效，是導致頑固性低氧血癥的主要原因，隨著病情改善，水腫減輕后機械通氣才能逐漸發揮治療作用。

（3）陷閉肺區：介于相對正常肺區（或肺組織）和實變肺區（或肺組織）之間為陷閉肺區（或肺組織），占TLC的20%~30%，其病理生理特點表現為吸氣期擴張,進行通氣和氣體交換；呼氣期完全回縮，不能進行通氣和氣體交換，稱為動態陷閉，這時候存在導致間歇性分流和嚴重低氧血癥、肺血管反射性收縮和局部肺循環阻力增高、切變力顯著增大和肺損傷。

圖2 陷閉肺區的肺泡-吸氣期擴張，呼氣期完全回縮

PEEP的應用不同肺區的生理效應并不一致，在陷閉肺區作用：

擴張陷閉肺泡：可使呼氣末肺容積增加，改善肺順應性，從而降低驅動壓力（Pplat-PEEP）。此外，陷閉的肺泡擴張后，也可減少肺內分流，改善氧合。

但在過高的PEEP水平也可能導致不良影響，如在相對正常肺區。

高胸內壓，阻礙靜脈回流，從而減少心輸出量。
肺動脈毛細血管在壓力增大時可能塌陷，導致肺血管阻力增大，從而增加右心室的后負荷。
PEEP過高時肺泡壓可能高于肺毛細血管壓，這可能導致肺毛細血管塌陷，從而減少相對于通氣的灌注，導致肺泡死腔增大。
高PEEP水平也可能增加氣壓傷的風險。

二、PEEP的滴定

1. PEEP-FiO₂表格

使用PEEP-FiO₂的組合來維持SpO₂（88%～95%）或PaO₂（55～80 mmHg）的目標。可復張性低的選用低PEEP-FiO₂組合；可復張性高的選擇高PEEP-FiO₂組合。

圖3 PEEP-FiO₂表

2. 氧合情況

理論上，如果陷閉的肺泡通過PEEP進行復張后，肺內分流的減少應能改善氧合。因此，臨床通過設置不同水平的PEEP后根據其氧合情況來判斷PEEP是否合適。常用的一種方法是肺復張后設置高水平PEEP（20-25cmH₂O），然后以2cmH₂O降低PEEP,同時測量氧合情況，如果SPO₂下降＞2%或PaO₂下降＞10%或氧合指數下降＞5%。則PEEP+2cmH₂O為最佳PEEP。

3. 靜態順應性

基于遞增或遞減PEEP滴定并選擇具有最高順應性的PEEP水平。在每次調整PEEP時，監測Pplat和潮氣量，通過以下公式計算靜態順性：Cst(ml/cmH₂O)＝VT/（Pplat-PEEP），當Cst值達到最大時所對應的PEEP為最佳PEEP。

圖4 順應性與PEEP

圖4-a曲線中，肺容積增長最快的點即被認為肺順應性最好的點。

4. 壓力-容積曲線

壓力-容積（P-V）曲線顯示了肺部充氣和放氣時體積和壓力之間的關系，Amato等利用一種基于P-V曲線和上下拐點滴定PEEP的方法，較低的拐點被認為代表大量肺泡復張的壓力，建議將PEEP設置在高于該壓力2 cmH₂O的位置。P-V曲線上的上拐點可能表明肺泡過度膨脹，或者它代表著肺泡復張的結束。

圖5 P-V曲線的上拐點與下拐點

低流速P-V環下，下拐點之后，肺容積迅速增大，代表肺泡大量復張，上拐點曲線變平緩，表明肺泡大量復張的情況已結束，再增加PEEP可能會導致過度膨脹。

5. 牽張指數

牽張指數是容量控制恒定流速下機械通氣的壓力-時間曲線的形態與肺順應性的關系。

曲線線性增加（牽張指數=1）提示肺泡恢復穩定擴張。
如果肺泡全部擴張后順應性降低（曲線向下凹，牽張指數＞1）提示過度膨脹，建議降低PEEP或/和VT。
如果存在大量可復張肺泡時順應性增加（曲線向上凸，牽張指數＜1）提示還有可復張的肺泡，建議增加PEEP。

圖6 壓力-時間曲線

左圖PEEP隨著時間的推移壓力增長的較為平緩，提示肺順應性增加，還有可復張的肺泡。

6. 食道壓

ARDS患者胸壁順應性可能降低。這可能導致胸內壓增加，如果胸內壓力相對肺泡壓力高，就有肺泡塌陷的可能。因此，最好將PEEP設定為大于呼氣末胸內壓。在臨床上，胸內壓與食道壓呈線性關系，因此，可使用食道壓測壓管估計胸內壓，從而更精確地設定PEEP。

圖7 食道壓滴定PEEP（設置PEEP使呼氣末轉肺壓為零）

7. 肺部超聲

相對正常的肺區、實變肺區與陷閉的肺區在超聲下顯示為正常A線、異常的B線。通過超聲可觀察萎陷的肺泡在不同水平PEEP下復張情況，從而更精確地滴定PEEP。

圖8 ARDS肺部超聲圖像

不足的是，對于正常復張還是過度膨脹，超聲下均顯示為A線，因此超聲無法識別肺泡的過度膨脹。

9. 電阻抗成像

電阻抗成像（EIT）是一種無創、無輻射的監測工具，可對通氣進行實時成像。電阻抗斷層掃描使用高頻和低振幅電流，通常通過胸腔周圍的16或32個電極，獲得肺的橫截面圖像。可能用于評估局部肺泡塌陷和過度擴張。

圖9 不同PEEP水平下的EIT成像

參考文獻

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