【原】乏力？肝功能異常？警惕原發(fā)性膽汁性膽管炎！

前     言

自身免疫性肝病（AILD）是一組由機體自身免疫紊亂引起的且病因不明的慢性肝病, 表現(xiàn)為免疫系統(tǒng)異常攻擊肝臟。主要包括自身免疫性肝炎（AIH）、原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）。

而原發(fā)性膽汁性膽管炎又名原發(fā)性膽汁性肝硬化。但由于其炎性本質(zhì)，以及在大多數(shù)情況下未進展為肝硬化，故改名為“原發(fā)性膽汁性膽管炎”。

PBC是一種慢性非感染性的膽汁淤積性自身免疫性肝病，可能與遺傳及環(huán)境等因素相互作用所導(dǎo)致的異常自身免疫反應(yīng)有關(guān)，年發(fā)病率為( 0．23 ～ 5. 31) /10萬，患病率為 ( 1.91 ～ 40.2) /10 萬。

以往認為 PBC 在我國極為少見，然而隨著對本病的認識不斷加深以及 AMA 檢測的逐漸普及，文獻報道的PBC病例數(shù)快速上升。PBC病程較長，呈進行性發(fā)展，最終發(fā)展為肝硬化。因此，早期診斷和監(jiān)測肝硬化至關(guān)重要，可以提高PBC的生存率和患病率。

案  例  經(jīng)  過

患者男性，42歲，24天前無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，伴乏力、納差、厭油膩，鞏膜黃染，小便發(fā)黃，無嘔血、黑便，無發(fā)熱、畏寒，無腹痛、腹瀉，未引起重視。22天前上訴癥狀加重，再次入院檢查，查肝功能異常，患者就診于中醫(yī)科行中草藥治療，治療后癥狀無明顯緩解。為求進一步治療再次來我院門診，診擬“肝功能不全”，遂于2023-05-04入我院消化內(nèi)科。

既往史：平素身體良好，否認高血壓史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)史、外傷史、輸血史，酗酒史，預(yù)防接種史不詳，否認過敏史。

查體：肝病面容，鞏膜輕度黃染，肝掌癥陽性，蜘蛛痣可疑，腹軟，腹部無壓痛、反跳痛，肝脾助下未及，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陽性，腸鳴音5次/分。

5月5日肝功能檢查：白蛋白降低，球蛋白升高，直接膽紅素升高，纖維結(jié)合蛋白降低，Y-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高，前白蛋白下降，總膽汁酸升高，堿性磷酸酶升高，還有腺苷脫氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶和5核苷酸IGG、IGA都升高，補體3、補體4和膽堿酯酶降低。如下圖：

甲肝、戊肝及感染八項結(jié)果都為陰性。如下圖：

自身免疫性肝病相關(guān)抗體檢查（免疫印跡法+間接免疫熒光法）：ANA陽性，核顆粒（1:1000），胞漿顆粒（1:320），抗線粒體抗體+++，抗可溶性肝/胰抗原抗體+，如下圖：

HEP-2細胞

猴肝細胞

抗核抗體譜結(jié)果如下：

案  例  分  析

患者因惡心、嘔吐、乏力伴納差入院，當(dāng)患者出現(xiàn)明顯癥狀去醫(yī)院檢查時，輔助檢查顯示血清堿性磷酸酶、Y-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素和總膽汁酸等升高等明顯的肝功能異常。

鑒別診斷

1、膽汁淤積征：核磁共振顯示，膽總管通暢，無明顯擴張，肝總管、肝內(nèi)膽管無擴張，結(jié)合生化檢驗指標(biāo)和臨床表現(xiàn)可排除膽汁淤積癥

2、病毒性肝炎：根據(jù)病史，首先懷疑的是病毒性肝炎或者其他引起的肝功能異常，然后排查發(fā)現(xiàn)甲型肝炎、戊型肝炎及感染八項檢查后，結(jié)果都是陰性，由此可排除病毒性肝炎的可能。

3、酒精性肝炎及排除酒精性及遺傳代謝性肝損傷：根據(jù)生活史及遺傳史大概可排除。平素身體良好，否認手術(shù)史、外傷史、輸血史、酗酒史，否認家族類似疾病史，否認家族中有遺傳病史，姑且先排除酒精性及遺傳代謝性肝損傷。

4、干燥綜合征也是自身免疫性疾病的一類，很多時候會跟原發(fā)性膽汁淤積在同時存在，血清抗SSA、抗SSB、RO-52陽性也可提示干燥綜合征，但是臨床表現(xiàn)會有不明原因的口舌干燥，皮膚干燥，齲齒頻發(fā)，牙齒脫落，腮腺腫大，眼睛干澀，眼淚減少等等，按照PSS的診斷評分標(biāo)準(zhǔn)，還達不到PSS的診斷。

5、系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種多發(fā)于青年女性的累及多臟器的自身免疫性炎癥性結(jié)締組織病，發(fā)病機制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，發(fā)燒、乏力；關(guān)節(jié)、肌肉疼痛；皮疹、雷諾現(xiàn)象、光過敏、脫發(fā)、口腔潰瘍、眼睛干澀、腺體腫脹；胸痛、胸悶、心慌、呼吸急促；頭痛、精神異常、癲癇；貧血、血栓；肢體水腫、泡沫尿等。

對于系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷，需要抗核抗體陽性，同時具備其他必須的臨床和免疫學(xué)特征等才可診斷。該患者即使抗核抗體是陽性的，雙鏈DNA也是陽性，可是缺乏臨床癥狀，還是不能判斷SLE。

5月6日患者檢查自身免疫性肝病抗體（AIH）結(jié)果顯示線粒體抗體 M2（AMA-M2）+++，而AMA-M2抗體對診斷PBC具有較高的特異性和靈敏度，該抗體診斷原發(fā)性膽汁性膽管炎特異度高達 95%，而乏力是原發(fā)性膽汁性膽管炎最常見和最虛弱的癥狀，80%的患者都有此癥狀。

疲勞與疾病的活動或階段無關(guān)，在整個疾病過程中有忽強忽弱的趨勢。根據(jù)PBC的診斷和共識，PBC的診斷標(biāo)準(zhǔn)下述3條滿足2條，可診斷為PBC：

（1）堿性磷酸酶（ALP）升高等反映膽汁淤積的血清生物化學(xué)證據(jù)。

（2）血清高滴度抗線粒體抗體（AMA）/AMA-M2或抗sp100抗體、抗gp210抗體陽性。

（3）肝臟組織病理學(xué)提示非化膿性破壞性膽管炎和小葉間膽管破壞等改變。

肝膽胰脾超聲顯示彌漫性肝損害，考慮肝硬化超聲改變。

而PBC病程較長，大致分為四個階段。

第一階段為臨床前期: AMA 陽性，但生物化學(xué)指標(biāo)無明顯異常。

第二階段為無癥狀期: 主要表現(xiàn)為生物化學(xué)指標(biāo)異常，但沒有明顯臨床癥狀。

第三階段為癥狀期: 患者出現(xiàn)乏力、皮膚瘙癢等臨床癥狀，從癥狀出現(xiàn)起，平均生存時間為5 -8年。

第四階段為失代償期: 患者出現(xiàn)肝硬化、消化道出血、腹水、肝性腦病等臨床表現(xiàn)。

本例患者出院總結(jié)診斷原發(fā)性膽汁性膽管炎，而后，主治醫(yī)師予用熊去氧膽酸（UDCA）、補充白蛋白等相關(guān)藥物治療后癥狀緩解，給予 UDCA 聯(lián)合皮質(zhì)激素治療有助于改善血生化指標(biāo)，患者病情平穩(wěn)，要求出院。出院醫(yī)囑定期復(fù)查肝功能、肝臟超聲等檢查。

心  得  體  會

原發(fā)性膽汁性膽管炎是自身免疫性肝病中的一種，該病多累及中老年女性，常見乏力、皮膚瘙癢等癥狀。肝臟的病理改變主要是肝內(nèi)小葉間膽管的非化膿性、破壞性炎癥，致使小膽管狹窄、閉塞、消失，伴有門脈周圍炎癥、肉芽腫形成及肝實質(zhì)碎屑狀壞死，最終導(dǎo)致肝細胞破壞、肝纖維化、肝硬化和肝衰竭。

30%的患者無自覺癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)抗線粒體抗體(AMA)陽性、血清堿性磷酸酶和(ALP)升高、y-谷氨酷轉(zhuǎn)肽酶(GGT)升高，隨后數(shù)月或數(shù)年出現(xiàn)臨床癥狀。

而熊去氧膽酸（UDCA）是治療PBC（原發(fā)性膽汁性膽管炎）的一線藥物，可改善PBC患者生化學(xué)指標(biāo)、延緩疾病進展。

現(xiàn)在受生活環(huán)境、壓力和飲食的各種影響，自身免疫性相關(guān)疾病越來越多，自身免疫性疾病是以免疫系統(tǒng)對機體自身抗原耐受降低，大量自身抗體和免疫復(fù)合物產(chǎn)生，最終導(dǎo)致多種組織器官功能不可逆受損為特征的一類疾病。所以需要我們及時發(fā)現(xiàn)它，診斷它，對癥用藥方可阻止疾病的進一步惡化。

參考文獻

[1]原發(fā)性膽汁性肝硬化(又名原發(fā)性膽汁性膽管炎)診斷和治療共識(2015)[J].肝臟,2015,20(12):960-968.DOI:10.14000/j.cnki.issn.1008-1704.2015.12.004.

[2]劉紅麗,楊永峰.原發(fā)性膽汁性膽管炎診治——病理是否必需?[J].臨床肝膽病雜志,2023,39(03):511-516