第五章 呼吸系統

學習目標

掌握　呼吸系統的組成及上、下呼吸道的概念；呼吸道各器官的形態結構、位置；肺的位置、形態；胸膜及胸膜腔的概念；胸膜的分部。

熟悉　呼吸道管壁的結構特點；肺的組織結構；肋膈隱窩的位置；肺與胸膜下界的體表投影。

了解　氣管的組織結構特點；縱隔的概念、分部及其內容。

呼吸系統（respiratory system）由呼吸道和肺兩部分構成。呼吸道是傳送氣體的管道；肺是進行氣體交換的器官。呼吸系統的主要功能是進行氣體交換，即不斷地由外界吸入新鮮的氧氣，呼出體內新陳代謝產生的二氧化碳（圖5-1）。

圖5-1　呼吸系統

第一節　呼吸道    

呼吸道包括鼻、咽、喉、氣管和左、右主支氣管及肺內各級支氣管。臨床上通常以喉為界，將鼻、咽、喉三部分稱為上呼吸道，將氣管，左、右主支氣管及肺內各級支氣管稱為下呼吸道。

一、鼻

鼻（nose）既是呼吸道的起始部，又是嗅覺器官，并輔助發音。鼻可分為外鼻、鼻腔和鼻旁竇三部分。

（一）外鼻

外鼻（external nose）以鼻骨和鼻軟骨為支架，外被皮膚和少量皮下組織。外鼻上端狹窄，與額相連，稱鼻根，鼻根向下移行為鼻背，鼻背的末端游離而隆起，稱鼻尖，鼻尖兩側的弧形隆起部稱鼻翼。外鼻下端有一對鼻孔，是氣體進出呼吸道的門戶。

（二）鼻腔

鼻腔（nasal cavity）以骨和軟骨為基礎，內面襯以黏膜和皮膚而構成。鼻腔被一矢狀位的鼻中隔分為左、右兩腔，前方經鼻孔通外界，后方經鼻后孔通鼻咽。每側鼻腔以鼻閾為界，分為鼻前庭和固有鼻腔兩部分。

1.鼻前庭　位于鼻腔的前下部，大致為鼻翼所遮蓋的部分，內襯皮膚，生有鼻毛，可過濾空氣和阻擋異物。鼻前庭的皮膚含有許多毛囊、皮脂腺，是癤腫的好發部位。

2.固有鼻腔　位于鼻腔的后上部，是鼻腔的主要部分，由骨性鼻腔內襯黏膜構成。內側壁為鼻中隔，由篩骨垂直板、犁骨和鼻中隔軟骨等覆以黏膜構成；外側壁有3個鼻甲，由上而下依次為上鼻甲、中鼻甲和下鼻甲，各鼻甲下方的間隙分別稱上鼻道、中鼻道和下鼻道（圖5-2）。上鼻甲后上方的凹陷稱蝶篩隱窩。上、中鼻道及蝶篩隱窩分別有鼻旁竇的開口，下鼻道前部有鼻淚管的開口。    

圖5-2　鼻腔外側壁

固有鼻腔的黏膜根據結構和功能的不同分為嗅區和呼吸區兩部分。嗅區位于上鼻甲內側面以上及與其相對應的鼻中隔黏膜，活體呈淡黃色或蒼白色，內含嗅細胞，具有嗅覺功能。呼吸區范圍較大，黏膜覆蓋除嗅區以外的部分，活體呈淡紅色，富含血管和混合腺，表層為假復層纖毛柱狀上皮，對吸入的空氣有加溫、加濕和凈化作用。鼻中隔前下部的黏膜較薄，含豐富的毛細血管網，是鼻出血的好發部位，臨床上稱易出血區（Little區）。

（三）鼻旁竇

鼻旁竇又稱副鼻竇，由骨性鼻旁竇內襯黏膜構成，能調節吸入空氣的溫度、濕度，對發音起共鳴作用。    

鼻旁竇共四對，即額竇、篩竇、蝶竇和上頜竇，分別位于同名的顱骨內。額竇、上頜竇和篩竇的前群、中群開口于中鼻道；篩竇的后群開口于上鼻道；蝶竇開口于蝶篩隱窩（圖5-3）。其中上頜竇是鼻旁竇中最大的一對。

圖5-3　鼻旁竇的開口

二、咽

見消化系統。

三、喉

喉（larynx）既是呼吸的管道，又是發音的器官。

（一）喉的位置

喉位于頸前部，上借甲狀舌骨膜與舌骨相連，下接氣管。成人的喉相當于第5～6頸椎的高度，小兒時期喉的位置較高，隨著年齡的增長，逐漸降至成人的位置。喉前面被舌骨下肌群覆蓋，后面緊鄰喉咽部，兩側為頸部的大血管、神經及甲狀腺側葉。喉的活動性較大，可隨吞咽或發音而上下移動。

（二）喉的結構    

喉由喉軟骨連成支架，周圍附有喉肌，內面襯以黏膜構成。

1.喉軟骨（laryngeal cartilage）喉軟骨包括不成對的甲狀軟骨、環狀軟骨、會厭軟骨和成對的杓狀軟骨（圖5-4）。

圖5-4　喉的軟骨及連結

（1）甲狀軟骨（thyroid cartilage）喉軟骨中最大的一塊，位于舌骨的下方，構成喉的前外側壁，由兩塊甲狀軟骨板愈合而成。兩板的前緣愈合處的上端向前突出，在成年男性特別顯著，稱喉結，兩板后緣游離，向上、下各伸出一對突起，分別稱上角和下角。甲狀軟骨上角借韌帶與舌骨大角相連，下角的內側面與環狀軟骨構成環甲關節。

（2）環狀軟骨（cricoid cartilage）位于甲狀軟骨下方，形似指環，前部低平，稱環狀軟骨弓，平對第6頸椎，是頸部重要的體表標志。后部高而寬闊，稱環狀軟骨板。環狀軟骨是呼吸道中唯一完整的軟骨環，對保持呼吸道通暢有重要作用。    

（3）會厭軟骨（epiglottic cartilage）位于舌骨體后方，形似樹葉，上寬下窄。上端游離，下端連于甲狀軟骨內面。會厭軟骨外覆黏膜，構成會厭。當吞咽時，喉上提，會厭蓋住喉口，防止食物誤入喉腔。

（4）杓狀軟骨（arytenoid cartilage）位于環狀軟骨后緣的上方，左右各一，呈三棱錐體形，可分尖、底和二突。尖向上，底朝下，與環狀軟骨板上緣構成環杓關節。底向前伸出的突起，有聲韌帶附著，稱聲帶突；底向外側伸出的突起，有喉肌附著，稱肌突。

2.喉的連結　喉的連結包括喉軟骨之間及喉與舌骨、氣管間的連結（圖5-4）。

（1）甲狀舌骨膜（thyrohyoid membrane）連于甲狀軟骨上緣與舌骨之間的結締組織膜。

（2）環甲關節（cricothyroid joint）由環狀軟骨兩側的關節面與甲狀軟骨下角構成。甲狀軟骨在冠狀軸上可做前傾和復位運動，使聲帶緊張或松弛。

（3）環杓關節（cricoarytenoid joint）由環狀軟骨板上緣的關節面與杓狀軟骨底構成。杓狀軟骨沿此關節的垂直軸做旋轉運動，使聲門縮小或開大。

（4）彈性圓錐（conus elasticus）為彈性纖維組成的膜狀結構，起自甲狀軟骨前角的后面，向下向后止于環狀軟骨上緣及杓狀軟骨聲帶突。此膜上緣游離增厚，張于甲狀軟骨后面與聲帶突之間，稱聲韌帶，是構成聲帶的基礎。彈性圓錐前部分，即環甲膜中部彈性纖維增厚，稱環甲正中韌帶，體表易于觸及，急性喉頭阻塞時，為搶救患者生命可在此進行穿刺，以建立暫時的通氣道。    

3.喉肌　喉肌（laryngeal muscle）為骨骼肌，是發音的動力器官。附著于喉軟骨的表面，具有緊張或松弛聲帶、縮小或開大聲門裂等作用。主要有環甲肌、環杓后肌、環杓側肌、甲杓肌等。

圖5-5　喉腔的結構

4.喉腔　喉的內腔稱喉腔（laryngeal cavity），向上經喉口通喉咽，向下通氣管。喉腔的上口稱喉口，朝向后上方，由會厭上緣、杓會厭襞和杓間切跡圍成。喉腔中部兩側壁有上、下兩對黏膜皺襞，分別稱前庭襞和聲襞。兩側前庭襞之間的裂隙稱前庭裂；兩側聲襞之間的裂隙稱聲門裂，聲門裂是喉腔最狹窄的部位。喉腔借前庭襞和聲門襞分為喉前庭、喉中間腔和聲門下腔三部分。喉中間腔向側方突出的隱窩稱喉室。聲門下腔黏膜下組織較疏松，炎癥時易發生水腫，嬰幼兒喉腔較小，水腫時更易引起阻塞，造成呼吸困難（圖5-5）。    

四、氣管與主支氣管

氣管與主支氣管是連于喉與兩肺之間的通氣管道，均由“C”形的氣管軟骨借韌帶連接而成。氣管軟骨后面的缺口由平滑肌和結締組織構成的膜壁封閉（圖5-6）。

圖5-6　氣管與主支氣管

（一）氣管

氣管（trachea）上端在平對第6頸椎下緣處接環狀軟骨，經頸部正中下行入胸腔，在胸骨角平面（平對第4胸椎體下緣）分為左、右主支氣管，分叉處稱氣管杈，在氣管杈偏左側內面有向上呈半月狀的縱嵴，稱氣管隆嵴，是支氣管鏡檢查的定位標志（圖5-7）。

成人氣管長11～13 cm，根據氣管的行程和位置，可分為頸部和胸部。頸部位置表淺，可在體表觸及。在第2～4氣管軟骨環的前面有甲狀腺峽橫過，兩側有甲狀腺側葉及頸部的大血管、神經，后面與食管相貼。急性喉阻塞時常在第3～5氣管軟骨環處行氣管切開術。    

圖5-7　氣管隆嵴

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氣管切開術

臨床上為挽救急性喉阻塞患者，常在第3～5氣管軟骨處沿正中線行氣管切開術。氣管切開經過的層次由淺入深為皮膚、淺筋膜、深筋膜、舌骨下肌群、氣管前筋膜和氣管軟骨環。第2～4氣管軟骨環前方有甲狀腺峽，手術中應向上推開甲狀腺峽，暴露氣管。氣管后壁與食管前壁緊密相貼，切開氣管時，不可切入過深，以免損傷食管。

（二）主支氣管

主支氣管左、右各一，自氣管發出后，行向外下，分別經左、右肺門入肺。左主支氣管細長，走行較水平；右主支氣管較粗短，走行較垂直，近似氣管的直接延續，所以氣管異物容易墜入右主支氣管。

（三）氣管與主支氣管的組織結構

氣管與主支氣管的組織結構大致相同，管壁自內向外由黏膜、黏膜下層和外膜構成（圖5-8）。    

圖5-8　氣管的微細結構

1.黏膜　黏膜由上皮和固有層構成。上皮為假復層纖毛柱狀上皮，上皮內有大量的杯狀細胞，固有層由結締組織構成，內含有彈性纖維、小血管、腺導管和淋巴組織。

2.黏膜下層　黏膜下層由疏松結締組織構成，內有血管、淋巴管、神經及較多的混合腺。混合腺和杯狀細胞的分泌物，覆蓋在上皮的游離面，可黏附吸入空氣中的灰塵和細菌，經纖毛有節律的擺動，將黏附物排出。

3.外膜　由“C”形透明軟骨和疏松結締組織構成，軟骨后面的缺口處，有橫行的平滑肌束和結締組織。

第二節　肺

一、肺的位置和形態    

肺（lung）左、右各一，位于胸腔內，膈的上方、縱隔的兩側。右肺因肝的影響而位置較高，外形粗短，左肺因心的位置偏左而較窄長。肺質軟而輕，呈海綿狀，富有彈性。幼兒的肺呈淡紅色，隨著年齡增長，吸入空氣中的塵埃沉積增多，肺的顏色逐漸變為灰暗色，甚至呈藍黑色。

肺形似半圓錐體，具有一尖、一底、兩面和三緣（圖5-9、圖5-10）。肺尖鈍圓，經胸廓上口凸至頸根部，高出鎖骨內側1/3上方2～3 cm。肺底位于膈的上方，與膈穹隆相一致，凹面向上，故又稱膈面。外側面隆凸而廣闊，緊鄰肋和肋間肌，又稱肋面；內側面鄰貼縱隔，又稱縱隔面，此面中部凹陷稱肺門，是主支氣管、肺動脈、肺靜脈、神經和淋巴管等出入的部位，這些出入肺門的結構被結締組織包繞在一起，構成肺根。肺的前緣和下緣較薄銳，左肺前緣的下部有左肺心切跡。肺后緣圓鈍，位于脊柱兩側。

每側肺都被深入肺的葉間裂分成肺葉。左肺被自后上斜向前下的斜裂分為上、下兩葉；右肺除有與左肺相應的斜裂外，還有一條與斜裂相交的水平裂，它們將右肺分為上、中、下三葉。    

圖5-9　肺（前面觀）

圖5-10　肺（內側面）

二、肺段支氣管和支氣管肺段

左、右主支氣管在肺門處分為肺葉支氣管并進入相應肺葉。各肺葉支氣管再分出數支肺段支氣管。肺段支氣管在肺內反復分支，成樹枝狀，越分越細，直至連于肺泡。每一肺段支氣管及其分支和它所屬的肺組織，構成一個支氣管肺段，簡稱肺段。肺段呈錐體形，尖向肺門，底向肺表面。相鄰肺段之間有薄層結締組織相隔，故肺段的結構和功能有相對獨立性。根據這些特點，臨床上可做定位診斷和肺段切除。    

三、肺的組織結構

肺組織分為肺實質和肺間質兩部分。肺實質即肺內支氣管的各級分支和其末端膨大的肺泡，肺間質是指肺內的結締組織、血管、淋巴管和神經等。

肺葉支氣管入肺后分為肺段支氣管，肺段支氣管以下的多級分支統稱小支氣管，其管徑小于1 mm時稱細支氣管。細支氣管繼續分支，管徑小于0.5 mm時稱終末細支氣管，終末細支氣管再分支，直至肺泡。每條細支氣管連同它的各級分支和所屬的肺泡構成一個肺小葉（pulmonary lobule）。

肺實質根據其功能、部位不同又可分為導氣部和呼吸部（圖5-11）。

（一）導氣部

導氣部是肺內傳送氣體的管道，包括終末細支氣管以前的所有肺葉支氣管的各級分支，此部只能傳送氣體，不能進行氣體交換。

導氣部各級支氣管管壁的組織結構與主支氣管基本相似，但隨著分支的變細，管壁逐漸變薄，其微細結構也發生了相應變化。變化的主要特點如下：①黏膜逐漸變薄，上皮由假復層纖毛柱狀上皮逐漸變為單層纖毛柱狀上皮或單層柱狀上皮，杯狀細胞逐漸減少，最后消失；②黏膜下層也逐漸變薄，腺體逐漸減少，最后消失；③外膜中的軟骨環逐漸變為軟骨碎片，并逐漸減少，直至消失；④平滑肌相對增多。至終末細支氣管時，上皮變為單層柱狀上皮，無杯狀細胞，腺體和軟骨完全消失，形成完整的環形肌。細支氣管和終末細支氣管內的平滑肌收縮與舒張可改變氣道的管徑，以調節肺泡內的通氣量。某些病理情況下，終末細支氣管的平滑肌發生痙攣性收縮，可使管腔持續狹窄，造成呼吸困難，臨床上稱支氣管哮喘。    

（二）呼吸部

呼吸部是進行氣體交換的部分，包括呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡（圖5-12）。

圖5-11　呼吸系統的分部示意圖    

圖5-12　肺的呼吸部

1.呼吸性細支氣管　呼吸性細支氣管（respiratory bronchiole）是終末細支氣管的分支，管壁為單層立方上皮，周圍有少量結締組織和平滑肌。管壁上有少數肺泡的開口，管壁不完整。

2.肺泡管　肺泡管（alveolar duct）是呼吸性細支氣管的分支，管壁連有許多肺泡，因此，管壁自身結構很少，僅存在于相鄰肺泡開口處，在切片中呈結節狀膨大。

3.肺泡囊　肺泡囊（alveolar sac）為若干肺泡共同開口而成的囊腔。相鄰的肺泡開口之間無平滑肌，故無結節狀膨大。    

4.肺泡　肺泡（pulmonary alveoli）呈大小不一的囊泡狀，開口于肺泡囊、肺泡管和呼吸性細支氣管，是進行氣體交換的部位（圖5-13）。肺泡壁極薄，由肺泡上皮和基膜構成。

圖5-13　肺泡結構模式圖

（1）肺泡上皮為單層上皮，由兩種類型的細胞構成：①Ⅰ型肺泡細胞，為扁平形細胞，數量多，構成廣闊的氣體交換面；②Ⅱ型肺泡細胞，呈立方形，數量少，夾在Ⅰ型肺泡細胞之間，它能分泌表面活性物質（磷脂類物質），分布于肺泡上皮的內表面，可降低肺泡表面張力、穩定肺泡直徑。

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早產兒為什么容易發生肺不張

肺泡上皮的表面存在著極薄的液體層，由于液體分子之間存在著吸引力，因而產生了使液體表面盡量縮小的表面張力。肺泡表面活性物質能減少液體分子間的吸引力，具有降低表面張力的作用。某些早產兒由于Ⅱ型肺泡細胞尚未發育完善，不能產生肺泡表面活性物質，致使肺泡表面張力不能降低，出生后導致肺泡不張，出現呼吸困難，甚至死亡。

（2）相鄰肺泡之間的薄層結締組織稱肺泡隔（alveolar septum），肺泡隔內含有密集的毛細血管網、大量的彈性纖維和散在的肺巨噬細胞等。彈性纖維有助于保持肺泡的彈性，使吸氣時擴大的肺泡在呼氣時有良好的回縮力。肺巨噬細胞能吞噬吸入的灰塵、病原體、異物及滲出的紅細胞。吞噬了大量灰塵顆粒后的肺巨噬細胞，稱塵細胞。

（3）肺泡孔（alveolar pore）是相鄰肺泡之間氣體流通的孔道。肺泡孔可均衡肺泡間氣體的含量，但肺部感染時，也是炎癥擴散的渠道。

（4）肺泡內氣體與毛細血管內氣體分子交換所通過的結構，稱氣-血屏障（blood-air barrier）。此屏障由肺泡表面液體層、Ⅰ型肺泡上皮與基膜、薄層結締組織、毛細血管基膜與內皮構成（圖5-14）。

圖5-14　氣-血屏障的組成示意圖    

四、肺的血管

肺有兩套血管。一套是肺的功能性血管，包括肺動脈和肺靜脈，完成氣體交換；另一套是肺的營養性血管，包括支氣管動脈和支氣管靜脈，給肺供氧和營養物質，實現物質交換。兩套血管在毛細血管水平上有吻合。

第三節　胸膜和縱隔

一、胸膜、胸膜腔與胸腔的概念

胸膜（pleura）是一層光滑的漿膜，覆蓋于肺的表面、胸壁內表面、膈上面和縱隔的兩側面，分臟胸膜和壁胸膜兩部分（圖5-15）。

胸膜腔（pleural cavity）是胸膜的臟、壁兩層在肺根處互相移行形成的兩個完全封閉的潛在性腔隙，左右各一，互不相通，內呈負壓，有少量漿液，可減少呼吸時兩層胸膜間的摩擦。

胸腔（thoracic cavity）由胸壁與膈圍成，上界為胸廓上口，下界借膈與腹腔分隔。胸腔可分三部分，即左右兩側為胸膜腔和肺，中間為縱隔。

二、胸膜的分部及胸膜隱窩

臟胸膜緊貼于肺表面，與肺緊密結合而不能分離，并伸入肺葉間裂內。壁胸膜因貼附部位的不同可分為四部分：①膈胸膜貼附于膈的上面；②縱隔胸膜貼附于縱隔的兩側面；③肋胸膜貼附于胸廓內表面；④胸膜頂凸出胸廓上口，伸向頸根部，覆蓋于肺尖上方，高出鎖骨內1/3上方2～3 cm。頸根部穿刺時，應注意胸膜頂的位置，避免穿破胸膜頂造成氣胸。    

胸膜隱窩是不同部位的壁胸膜相互移行轉折處的胸膜腔，即使在深吸氣時，肺緣也不能伸入其間。其中最大、最重要的胸膜隱窩是在肋胸膜與膈胸膜相互轉折處，稱肋膈隱窩（又稱肋膈竇）（圖5-15）。肋膈隱窩是胸膜腔的最低部位，胸膜腔積液常先積于此處。

圖5-15　胸膜和胸膜腔示意圖

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胸膜腔穿刺術

胸膜腔穿刺術是用于檢查胸腔積液的性質，抽液、抽氣減壓，或通過穿刺向胸膜腔內給藥的一種診療技術。胸腔積液的穿刺部位常選取肩胛線或腋后線第7、8肋間隙或腋中線第6、7肋間隙，氣胸的穿刺點常選取鎖骨中線第2肋間隙。胸膜腔穿刺術經過的層次由淺入深為皮膚、淺筋膜、深筋膜和胸壁肌層、肋間結構、胸內筋膜、壁胸膜。

三、胸膜及肺的體表投影

胸膜前界即肋胸膜與縱隔胸膜前緣之間的返折線。兩側均起自胸膜頂，向內下方經胸鎖關節后方至胸骨柄后面，約在第2胸肋關節水平，左右側靠攏并沿中線稍左垂直下行。左側在第4胸肋關節處斜向外下，沿胸骨左緣外側約2 cm處下行，至第6肋軟骨后方移行為胸膜下返折線；右側在第6胸肋關節處右轉，移行為胸膜下返折線。肺的前界幾乎與胸膜前界相同。    

胸膜下界是肋胸膜與膈胸膜的返折線。右側起自第6胸肋關節處，左側起自第6肋軟骨后方，兩側均斜向外下方，在鎖骨中線與第8肋相交，在腋中線與第10肋相交，并轉向后內側，在肩胛線處與第11肋相交，在脊柱旁平第12胸椎棘突平面。肺下界體表投影比胸膜下界的返折線高出約兩個肋骨，即在鎖骨中線與第6肋相交，在腋中線與第8肋相交，在肩胛線處與第10肋相交，在脊柱旁平第10胸椎棘突平面（表5-1、圖5-16）。

表5-1　肺和胸膜下界的體表投影

圖5-16　胸膜及肺的體表投影    

四、縱隔

（一）縱隔的概念和境界

縱隔（mediastinum）是兩側縱隔胸膜之間所有組織和器官的總稱。上界為胸廓上口，下界為膈，前界為胸骨，后界為脊柱胸段，兩側界為縱隔胸膜（圖5-17）。

圖5-17　縱隔的分部

（二）縱隔的分部和內容

縱隔以胸骨角平面分為上、下縱隔。下縱隔又以心包為界分為前、中、后縱隔。前縱隔位于心包與胸骨之間；中縱隔是心及大血管所在部位；后縱隔位于心包與脊柱胸段之間，主要結構有胸主動脈、胸導管、食管、奇靜脈、迷走神經、主支氣管、交感神經干等。

小　結    

呼吸系統由呼吸道和肺兩部分構成。呼吸道包括鼻、咽、喉、氣管和左、右主支氣管及肺內各級支氣管。鼻既是呼吸道的起始部，又是嗅覺器官，包括外鼻、鼻腔和鼻旁竇三部分。喉以喉軟骨為基礎，借關節、韌帶和肌肉連結而成。喉腔可分為喉前庭、喉中間腔和聲門下腔三部分。氣管與主支氣管是連于喉與肺之間的通氣管道。氣管至胸骨角平面分為左、右主支氣管，分別經左、右肺門入肺。

肺位于胸腔內，膈的上方、縱隔的兩側。肺實質可分為導氣部和呼吸部，導氣部是肺內傳送氣體的管道，包括終末細支氣管以前的所有肺葉支氣管的各級分支；呼吸部是進行氣體交換的部分，包括呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡。

胸膜是覆蓋于肺的表面、胸壁內表面、膈上面和縱隔的兩側面的漿膜，分為臟胸膜和壁胸膜兩部分，兩者之間的潛在密閉性腔隙為胸膜腔。縱隔是兩側縱隔胸膜之間所有組織和器官的總稱。