  一、什么是病機十九條 病機學說是祖國醫學的重要組成部分，散見于《靈樞》《素問》諸篇中。《素問·至真要大論》集中談了病機，共十九條，故稱病機十九條。張景岳說：“機者要也，變也，病機所由出也。”由此可知，病機不是單純的病理，而是包括病因、病位、病理、辨證四個方面。 歷代醫家都非常重視病機的研究，他們從不同的方面豐富和發展了病機學說其中貢獻較大的有王冰，劉河間、張景岳三家。 王冰是唐代醫學家，以巨大精力對《素問》加以整理注釋，寫成《素問釋文》。王氏根據虛實盛衰闡發病機，發明頗多。劉元素以五運六氣為基礎，在“六氣都從火化”的指導思想下，研究病機，擴大了病機十九條火熱病證的范圍，強調火熱與風濕諸氣的關系。另外，他提出燥邪為病“諸澀枯涸，干勁皴揭”，補充了《內經)病機十九條燥的病證。后世喻嘉言明確提出秋燥論，創制名方“清燥救肺湯”，使六氣中的燥邪為病，臻于完善。但劉河間只重寒熱而忽略虛實，偏干火熱，略于其他，這是他的不足。張景岳對病機的研究，重視了虛實與運氣，發明頗中肯，我們對古人，應給予歷史的評價，取其長而舍其短。 二、怎樣學習和理解病機十九條 病機十九條是二千多年前的文化遺產，文字很深難懂。 首先要正確理解“諸”“皆”的含義，我們簡單地從字面上認為“諸”就是“所有的”“凡是”；“皆”說是“都”“全”的意思。試以“諸風掉眩，皆屬于肝”為例。“風掉眩”屬肝者多，但亦有不屬于肝者。故病機十九條說：“審察病機，無失氣宜”。臨證時應不離乎病機，亦不止手病機。即勿忘病機十九條，亦勿拘于病機十九條。 其次，要以整體觀點理解病機十九條。十九條中有屬于五臟者，有屬于火者，有屬于熱者等等。但人體是一個整體，五臟六腑，上下內外，是有機地聯系在一起的。如十九條說：“諸氣郁皆屬于肺”。但《內經》中又提出：“五臟六腑皆令人咳”。只要聯系到臟腑間關系，是不難理解的。又如，“諸濕腫滿，皆屬于牌”諸痙項強，皆屬于濕”兩條，都與濕有關，但表現癥狀有所不同。 另外，要與八綱辨證、衛氣營血辨證、六經辨證結合起來理解分析十九條疾病有虛實表里之不同，病變有在衛、氣、營、血之差異，辨證得當才可治療有方。 病機十九條說：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之虛者責之。”這可謂是學習十九條的綱領。所謂“求”“責”就是研究、分析、探討的意思。也就是說，對疾病要分析矛盾，抓住本質。在此，舉一個例子，供參考。曾治兩例舌面潰瘍。一例是青年男性，舌面潰瘍一個多月，經用抗生素、核黃素等藥治療無效，求治于余。證見舌側、舌尖潰瘍、疼痛、舌尖紅苔薄黃，脈洪數，診斷為心火上炎（舌面潰瘍）。投以導赤散加味三劑面愈。另一例是青年女性，舌面潰瘍四年多，久治不愈，某醫院認為與先天有關。證見舌面有多處潰瘍，舌中舌邊裂紋很深，花斑苔，舌體胖大，舌疼痛，發脹，脈數弱，診斷為氣陰兩虛（舌面潰瘍），方用養心湯合補心丹加減，服藥五劑，舌即不痛不脹，裂紋消失。雖同屬舌面潰瘍，辨證不同，治療亦異若概簡單地把西醫的“炎”看作中醫的兩“火”相加，是得不到預想結果的。 三、病機十九條的內容及臨床應用 下面談談學習和運用病機十九條的體會。準備分五臟、上下部位、六淫等幾方面來談。病機十九條六溪中沒有燥，以后劉河間作了補充，提出“諸澀枯涸、干勁皴揭，皆屬于燥”，也附帶談一下。 (一)五臟 1.諸風掉眩，皆屬于肝 張景岳說：“掉，搖也。眩，暈也。”掉，就是搖動、震顫；眩，是目眩；暈，是頭暈。但眩、暈常并見。因風引起掉搖、眩暈的病多屬于肝；風是病因，掉眩是癥狀，病機在肝。 風性善行而數變，為肝木之化，故掉眩屬肝。但肝風有內外，證候有虛實。 風氣通于肝，外風亦可引起掉眩。外感頭痛頭暈的也不少。治外風亦用肝藥（當然重點不從肝論治)，風藥一般入肝，也有個別風藥不入肝。薄荷有疏肝作用，防風、羌活、獨活都入肝。 內風主要見證是抽搐，頭目眩暈，或肢體震顫等。常由肝腎陰虛、風陽上擾清竅，或高熱不解，耗傷津液，而致筋脈失養等所引起。肝主筋，故與肝有密切關系。故臨床上常稱“肝風” 肝風多由肝火和肝陽轉化而來。由肝火轉化的，多為實證；由肝陽轉化的，多為虛證。肝火、肝陽、肝風，既有聯系，又有區別。 肝火，即五志之火。“氣有余便是火”，肝屬木，怒氣傷肝，情志不遂，木郁化火，屬《內經》所說的“壯火”。 肝陽，可由肝火日久，陽熱浮越而致；另外也由陰虛陽亢、陰不斂陽、陽氣浮越于上所致。陽性向上向外，故可出現頭暈脹痛、兩目于澀、口舌干燥等上部癥狀。臨床所見，高血壓初期，血壓不穩定，常屬肝火為病。治宜平肝潛陽，方用羚羊勾藤湯。高血壓中期多表現為肝陽上亢，治宜滋陰，佐以潛陽熄風，方用地黃丸加味。 肝風，是肝火和肝陽的進一步發展。既有頭暈脹痛等，又有震顫，掉搖癥狀，這是陰虧進一步發展，筋脈失養的結果。 肝火、肝陽、肝風三者既可單獨出現，也可合并出現。但以合并出現多見。臨床辨證應注意。 在溫熱病中，熱極生風，風火相煽，兩陽合邪，耗液傷津，陰虧至極，筋脈失養，也會出現拘急抽在溫熱病中，熱極生風，風火相煽，兩陽合邪，耗液傷津，陰虧至極，筋脈失養，也會出現拘急抽搐，甚則角弓反張等癥狀。治宜清熱熄風，方用羚羊勾藤湯。若病情危篤，肝與腎之陰耗傷太甚，則應該使用大小定風珠、三甲復脈等，挽回瀕危之勢。 肝血虛衰，血不養肝，亦可出現頭目眩暈，或突然手足抽搐等癥狀叫血虛生風。如產后大失血，治宜養血熄風，方用四物湯加減。 眩暈，一般屬于肝的病癥，但不屬于肝的也不少。有屬痰者，朱丹溪認為“無痰不作眩”，并提出“治痰為先”的方法。有屬虛者，張景岳說：“無虛不能作眩，當以治虛為主，而酌兼其標”。 痰濕中阻，升清降濁作用失常，不能維持正常的“清陽出上竅，濁陰走下竅”的狀態痰濕上擾清竅，清陽之氣不得舒展，故可出現眩暈等癥狀。曾治一高血壓病：女，50歲。發現高血壓二年，某醫院診斷為高血壓I期。證見體胖，眩暈甚，不能活動，手發麻，夜尿多，惡心，口粘膩，脈弦滑，血壓210/130毫米汞柱，診斷為眩暈（痰濕壅盛）治以化濕消痰，兼以潛陽。方用十味溫膽湯加減，服六劑后，頭暈大減，已能活動舌苔退，血壓170/100毫米汞柱，囑其繼續服藥，鞏固療效。 頭為“諸陽之會“精明之府”，賴五臟六腑之精以需養。如果腎精虧損，精髓不充，不能榮于腦，髓海不足，則發生頭暈。正如《靈樞·海論篇)說：“髓海不足，則腦轉耳鳴。” 另外，氣血虧虛而致清陽不展，腦失所養，亦可發生頭暈，治宜補養氣血，方用歸脾湯。 以上談了掉眩的病機，病因有多種，這些病因往往不是孤立存在的，而是互相影響、互相聯系的，不可執一而論。 2.諸濕腫滿，皆屬于脾。 人體水液的正常代謝，靠肺的宣化、脾的運化、腎的蒸化始能完成。脾病則運化失職，轉輸失常，可形成水濕停留，出現腫滿，因濕而致的腫滿，大都屬脾。 腫與滿不同，應當鑒別。腫包括滿，滿不一定腫。脾主四肢，故脾濕的腫滿。首先表現在四肢上其次是臍腹脹滿。《金要略·水氣病》說：“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生。但苦少氣小便難。”在婦女，脾濕為病，往往兼有白帶多。古人有無濕不做帶之說。傅青主說：“夫帶下，俱是濕癥”治帶下病首先治脾，脾健濕消則病愈。健脾的藥物多有利濕、燥濕功效。但利濕的藥物不一定都有健脾的作用，選方造藥時應予注意。 “臟寒生滿病”。“腹滿時減，復如故，此為寒，當與溫藥”。即由脾胃虛寒，運化功能減退，升清降濁作用失常所致。暑天人身陽氣趨于體表，體內陽衰，抗病力差，易中寒邪，損傷脾胃，產生腹滿等癥狀。治當以溫藥祛除寒邪，方劑可用附子理中湯。 “腹滿不減，減不足言，當須下之，宜大承氣湯。”即屬實熱性腹滿。熱為陽邪，易傷陰傷氣，脾的運化功能降低，濕熱互結，腹滿、小便不利，苔黃膩，大便不實治療重點在脾，方用中滿分消丸。 虛性腫滿為脾陽衰所致，與寒濕性腫滿既有聯系，又有不同，有因寒傷陽而致脾陽虛的，也有不是寒傷陽而致脾陽虛的，治當健脾助陽為主，方用溫牌湯合五皮飲加減 氣、血、痰、火、食、濕郁滯均可致腫滿。 唐宗海說：“氣生于火，即能化水氣之所至，水亦無不至焉。”又指出“病氣即病水矣。”氣郁不能化水，故可形成腫滿。治應以理氣為主，方用香砂六君子加石斛。 “人之所有者血與氣耳。”氣為血帥，血為氣母。氣行則血行，氣滯則血瘀，血瘀則氣滯，氣的功能降低不能運化水濕，形成水液潴留，出現腫滿。所以唐宗海說：“瘀血化水，亦發《素問·調經論》說：“人之所有者血與氣耳。”氣為血帥，血為氣母。氣行則血行，氣滯則血瘀，血瘀則氣滯，氣的功能降低不能運化水濕，形成水液潴留，出現腫滿。所以唐宗海說：“瘀血化水，亦發水腫。”現代醫學所說的肝硬化腹水即屬于血瘀所致。治療應活血祛瘀逐水，方用膈下逐瘀湯配以逐水藥。 痰郁亦可形成腫滿，痰是脾陽不振，水濕停留的產物。古人有脾為生痰之源，肺為貯痰之器的說法。痰停則影響氣化，脾胃升清降濁失常，水濕停留，出現腹脹、飲食不消、四肢沉重、氣短促等治應健脾祛痰。方用四君子湯合導痰湯加減。 食郁腫滿有傷食史，脘腹脹滿，噯腐吞酸，不欲食，治應健脾消食，方用保和丸加減。 蟲積也可形成腫滿。如蛔蟲所致的特點脹痛時發時減，甚則有嗜食異物現象。古人認為“濕則蟲生”，治應健脾祛蟲，方用化蟲丸。 水濕停留部位不同，治療亦異。在上焦者，用化濕法；在中焦者用燥濕法；在下焦者，用利濕法這是治濕的三大原則。在肌表者當用汗法。李東垣說：“治濕不利小便非其治也”。利小便當適宜于中下焦之水濕。所說說，利小便不分三焦，亦非其治也。三焦用藥上也應有所區別。吳鞠通治溫病，提出治上焦如羽，中焦如衡，下焦如權。治其他病，亦可參考這條原則，始治上焦濕，一般在化濕的基礎上酌用淡竹葉以利之；治中下焦濕一般在燥濕、利濕的基礎上滲利之，用木通、澤夕之類。 《內經》中提出治水濕三法：“開鬼門，潔凈府”“去菀陳”。“開鬼門”就是發汗。汗法也離不開健脾的藥物。如越婢加術湯中，加術就是要照顧到脾。“潔凈府”就是利小便。“去菀陳”就是逐水法。水濕過盛用之。例如肝硬化腹水，特別要注意的是，消水不要強求速效。大量利水，要使水從小便而出。排小便需要陽氣的作用，通利過甚要傷陽。水已去而陽已傷，水腫消得快，而復發亦快。只能求一時之快，不能根本解決問題。正如張景岳說：“溫補即所以化氣，氣化而痊愈者，愈出自然，消伐所以逐邪，逐邪而暫愈者，愈出勉強。此其一為真愈，·為假愈。亦豈有假愈而果愈者哉！”(《景岳全書·腫脹篇》)曾治一例老年性前列腺肥大。某醫院動員其作手術，本人不同意。后尿閉，一直用管導尿，后求余用中醫治療。證見尿閉、下腹墜、苔膩、脈數而弱。治以通陽利水，用桂枝去桂加茯苓白術湯意擬方，服三劑后去導尿管。后將上方加減繼服。若徒以利尿逐水為快，豈不殆哉！腹滿，亦要分清虛實，也不要只用通利。如求一時之快，禍不旋踵。 腫滿也有不直接屬于牌濕的，如現代醫學所說的百日咳、肺氣腫，日久可出現面部浮腫。主要原因，是肺氣虛，與脾也有關系。治肺氣腫，也要健脾，如果累及腎陽時，亦應助腎陽。 3.諸氣憤郁，皆屬于肺 張景岳說：“，喘急也，郁，痞悶也。”，就是喘滿。郁，就是氣機不舒。肺主氣，司呼吸，“氣通于肺臟，凡臟腑經絡之氣皆肺氣所宣。”（陳修園：《醫學從眾錄》）肺臟功能，可歸納為宣和降兩方面。所謂宣，就是“宣五谷味，熏膚充身澤毛，若霧露之溉。”所謂降，就是以脾胃為樞紐，使“水精四布，五經并行”，臟腑及全身得到營養。肺為嬌臟，最易感受外邪，既不堪熱，又不耐寒。無論是外感、內傷，都會影響到宣和降的功能。肺氣郁，主要表現在喘和咳兩方面。 外感影響的主要是肺的宣發功能，內傷影響的主要是肺的肅降功能。這是治療邪氣襲肺的綱。外感屬風寒者，宜辛溫宣肺；屬風熱者宜辛涼宣肺：屬風燥者宜清潤宣肺。總之，治外邪侵肺，以宣散藥物為主，酌情配以降的藥物。內傷影響的主要是肺的肅降功能，治應以降為主，酌情配以宣散藥物試以麻杏石甘湯與瀉白散為例，看外感與內傷用藥的不同，兩方都是治肺熱喘咳的，什么情況下用麻杏石甘，什么情況下用瀉白呢？麻杏石甘是治外邪入里化熱而致的喘咳。用的是宣散藥物，麻黃辛溫，石膏辛寒。若五志化火而致的喘咳，用之不但無效，反而加重。五志化火的內傷咳嗽當用瀉白散。江筆花稱桑白皮為瀉肺猛將。內傷咳嗽日久肺氣被傷，濕痰壅肺，常因外感而誘發，用藥時就要既宣又降。小青龍湯就是宣降并用的方劑。當然要抓住主要矛盾辨證施治。內傷喘咳，主要以降為主，用蘇子降氣湯合二陳湯加減治療。 呼吸運動與五臟關系密切。古人認為，呼出屬心肺，吸入屬肝腎。肺為氣之主，腎為氣之根，運上下者牌也。呼出困難時，病變在肺；吸氣困難時，病變在肝腎。選用方藥應不同，喘咳發病時，治在肺，以祛邪為主。病不發時，治在脾，扶正為主。另外，暴喘治肺，久喘治腎。 《素問·咳論》說：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”指出不僅肺臟有病出現咳嗽，其他臟腑有病累及肺時，也可發生咳嗽。本條指的是內傷咳嗽。《內經》中列舉了五臟六腑之咳。肝火犯肺而咳者，以咳而兩脅痛為特點，如胸膜炎即屬此證。是因為肝氣郁結，氣郁化火，肝火犯肺，肺失肅降，因而咳嗽，治療時應佐以平肝。 曾治一婦女，50多歲，咳則尿出，已三年，至冬則犯。治以補中益氣湯咳、尿皆愈。 五臟六腑皆令人咳，但咳終為肺臟病變。所以，《醫學三字經》說：“肺為氣之主，諸氣上逆于肺則咳。是咳嗽不止于肺，而不離乎肺也。” 4.諸寒收引，皆屬于腎 張景岳說：“收，斂也。引，急也。腎屬水，其化寒，凡陽氣不達，則營衛凝聚，形體拘攣，皆收引之謂。”腎中元陽虛損，不能溫養筋脈則筋脈拘緊疼痛。腎主骨，肝主筋，腎病及肝，骨筋變異，出現收引。寒性收引，所以收引屬寒者多。如《傷寒論》說：“少陰病，惡寒而蜷”。腎陽虛，所以惡寒，惡寒甚所以蜷臥。除寒證外，流行性熱病后期及血虛者也可出現收引。但熱性及血虛收引屬于內風的范疇，有抽動現象。無抽動的不可辨為內風。因陽主動，陰主靜故也。 寒性收引的病比較多，試舉一例。一患者，男，50多歲，陰莖勃起而痛，患病多年。陰器為外腎，肝脈環陰器，此病與腎肝有關，投以腎著湯加蘆巴子，獲得良效。 另外，陽萎、陰莖內縮而疼者，亦可按“諸寒收引，皆屬于腎”論治。 5.諸痛癢瘡，皆屬于心 《內經·十四難》說：“損其心者，調其營衛”王維德說：“癰疽二毒，由于心生。蓋心主血而行氣氣血凝而發毒，毒借部位而名……”癢瘡和疼痛都是營衛的病變，心主血脈，營行脈中，衛行脈外，故營衛是屬心統帥的。 不通則痛。疼痛的發生，總不外乎經絡閉阻、營衛凝澀、氣滯血瘀等幾方面的原因所致。不論是外感，還是內傷，只要使營衛的通行受阻，就會出現疼痛。但有虛實寒熱之不同，有部位之差異。實證痛發病急暴，痛無休止，治以祛邪為主；虛性痛，發病緩，疼痛輕，時痛時止，治以調營衛為主，以營衛正常通行為原則。氣以通為補，血以和為貴、氣血流通，營衛運行正常，疼痛也就消除，即通則不痛。例如感冒，外邪阻塞了營衛的正常運行，出現頭痛、身痛，就要用麻黃湯或桂枝湯祛除外邪，使營衛調和。麻黃湯大都屬于衛分藥，配以營分藥桂枝，桂枝湯以營分藥為主，調營助衛。麻黃湯用于風寒表實證，桂枝湯用于太陽中風證。 瘡瘍也是由營衛通行受阻而致的。《靈樞·癰疽篇》說：“營衛稽留于經脈之中，則血泣而不行，不行則衛氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱。大熱不止，熱盛則肉腐，肉腐則為膿……故命曰癰。”熱氣淳盛，下陷肌膚，筋髓枯，內連五臟，血氣遏，當其癰下，筋骨良肉皆無余，故命曰疽。”張景岳也說：“凡瘡瘍之患所因雖多……至其為病，則無非血氣壅滯，營衛留之所致。”心火熾盛，血分有熱，皮膚可以出現瘡瘍而疼痛搔癢。因此，治療瘡瘍也離不開調營衛。例如陽和湯，是治療陰疽的名方，就有調和營衛的作用。 癢是營衛受阻的病變，病因有內外之分，外因主要是風熱之邪侵犯肌表，內因主要是血虛生風。劉河間說：“風勝則癢”。風為百病之長，常挾寒濕或濕熱之邪侵犯肌表而致癢，例如蕁麻疹就是明顯的例子。偏于寒濕的，癢較輕，搔抓后呈黃白色；偏于濕熱的，癢較甚，搔抓后呈紅色。前者治宜祛風除濕，方用荊防敗毒散；后者治宜祛風清熱除濕，方用銀翹散加減。單純濕邪侵犯肌表，癢如蟲行。 血虛生風所致的癢，治宜養血祛風，方用四物湯加祛風藥，癢和痛都是營衛的病變，但病變部位不同，癢的病變部位偏于肌表，疼痛的病變部位則偏于里。 (二)部位 6.諸痿喘嘔，皆屬于上 痿、喘、嘔是三種病變，多屬上部肺胃的病變。 痿，是痿廢不用，多出現于下肢，有“痿之稱”“痿”是泛指肢體痿弱不用。“”是指下肢軟弱無力，不能行走，很多熱性傳染病如乙型腦炎、流腦、脊髓灰質炎等的后遺癥常出現此證。 《素問·痿論》認為本病是“肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿也。”并列五臟之痿證。肺“宣五谷味，熏膚充身澤毛，若霧露之溉”，肺燥不能輸精于五臟，于是出現痿癥狀。后世醫家張景岳對痿癥的病因病理有所闡發。《景岳全書·雜證謨》說：“觀所列五臟之證，皆言為熱，而五臟之證又總于肺熱葉焦。則又非盡為火證。…因此而生火者有之，因此而敗傷元氣者亦有之。元氣敗傷則精虛不能灌溉，血虛不能營養者，亦不少矣。”臨床上確有脾胃虛弱，津液氣血生化之源不足，肌肉筋脈失養，而生痿證者。也有肝腎虧虛，筋骨失養，經脈失于濡潤，而生痿證者。 《內經》中提出，“治痿獨取陽明”之說，“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利關節也。”脾胃主受納運化，通過肺的肅降輸布，使五臟六腑得到營養，臟腑功能正常，筋脈得到營養。就有利于痿癥的恢復。至今仍是治療痿證的基本原則。為什么現在治療重證肌無力，多不見涼藥，而應用大劑量芪附而獲效呢？《內經》說，榮氣虛則不仁，衛氣虛則不用，榮衛俱虛則不仁且不用。痿證基本上是營衛的病變。榮出中焦，衛出上焦。治本則應治脾胃，治標則可調營衛，用大劑量芪附故可獲效。當然并非所有的痿證都一律用大劑芪附，應辨證論治。肺熱傷津者，宜清熱潤燥，方用麥門冬湯加減，濕熱為患者，宜清熱利濕，方用二妙散加味；脾胃虛弱而致者，當健脾胃，方用六君子湯加減；屬肝腎虧虛者，宜補益肝腎，方用虎潛丸。 喘，有虛實兩方面。實為邪氣盛，病在肺。多為風寒或風熱之邪外襲，致氣逆而喘；或痰濕內盛，肺失肅降，氣機不利，呼吸急促而成喘，治以祛邪為主。熱者宜清，寒者宜溫，痰濁壅盛者則祛痰降氣平喘。 虛為正氣虛，病本在腎，其末在肺。《仁齋直指》說：“真無耗損，喘生于腎氣之上奔。”屬腎不納氣而致喘，一般無熱證，治宜溫腎為主。 嘔吐細分之，有聲有物曰嘔，有物無聲曰吐，有聲無物曰噦。都是胃氣上逆的病變。胃體陽而用陰，以降為順。無論外感或內傷使胃的功能發生障礙，就會導致胃氣上逆，而引起嘔吐，《傷寒論》中有“鼻鳴干嘔”、“體痛嘔逆”“心煩喜嘔”、“食谷欲嘔”、“腹滿而吐”等，分虛實兩類。“嘔吐一證，最當詳辨虛實，實者有邪，去其邪則愈；虛證多為脾胃運化功能減弱，發病慢、病程長嘔吐有胃本身的病變，有他臟及胃引起的病變，其中與肝關系最密切，肝氣犯胃，胃氣上逆，可致嘔吐。 痿、喘、嘔是肺胃的病變。從三焦分，肺屬上焦，胃居中焦。若以身半分上下，上中二焦就屬上了。所以說，“諸痿喘嘔，皆屬于上。” 7.諸厥固泄，皆屬于下 厥、固、泄是三種病證。 “厥”是指突然昏倒，不省人事，四肢厥冷為主癥的病證。其病理多由氣機逆亂，升降失常所致。張景岳說：“厥者，逆也。氣逆則亂，故忽為眩仆脫絕，是名為厥。”《內經》中對厥的論述很多，以實證為多，常見的有氣厥、血厥、痰厥、蛔厥幾種。 氣厥：有些婦女常發生此病。大怒則昏倒，這是由于怒氣傷肝，肝氣上逆，神明失守所致，屬實證。有時扶起，稍事休息，即可蘇醒。也有元氣虛弱，每因過度疲勞，或悲恐，氣虛下陷，清陽不升而突然昏倒的，屬于虛證。 血厥：如產后失血過多，氣隨血脫，引起昏厥。古代有燒稱錘放醋熏鼻，治血厥。此為治標而設，,需要進一步補養氣血，急用獨參湯或當歸補血湯救其頻危之勢。現在中西醫結合進行搶救，療效更好。產后惡露不下，瘀血上沖，手足發涼，口唇青紫昏迷不醒，以艾灸百會穴，針十宣穴，蘇醒后，用生化湯活血化瘀使惡露得行。還有一種所謂“大怒則形氣絕，而血菀于上”的昏厥，是血隨氣逆，氣血上壅擾亂神明引起的，屬實證，治當活血順氣。 痰厥：往往與氣厥并發。氣郁火結生痰，氣逆上壅，上擾清竅，神明失守，發生昏厥，屬實證，治宜化痰理氣，用導痰湯為主方。 蛔厥；治應安胃殺蟲，方用烏梅丸加減。 羅天益說：“上脫者，下不固”。《內經》云：“陽氣衰于下則為寒厥，陰氣衰于下則為熱厥。”厥是由于下不固，所以厥屬于下。 張景岳說：“固，前后不通也。”“固”就是大小便不通。大便秘結，病變部位在大腸，病因是津液虧乏。不管什么原因，（氣血寒熱虛實）只要導致津液虧乏，則大腸傳導功能失常，就可以形成便秘，小便不通，多由腎與膀胱氣化失常所致。 陽明腑實證的熱秘，為熱盛灼津，腸道津液枯燥所致。治療要用承氣湯急下存陰，泄熱通便。陽虛不能生津，腸道傳送無力產生的便秘為寒秘。可用半硫丸加味，溫通開秘。氣血虛弱引起的便秘為虛秘。氣虛者，益氣潤腸。血虛者，養血潤燥。對這種虛性的便秘，不能單純一味通便，欲速則不達，愈通愈損傷津液，更不能使大便通調。 小便不通，病位在膀胱。《素問·靈蘭秘典論》說：“膀胱者，州都之官，津液藏焉。氣化則能出矣。”腎主二便，膀胱的氣化要靠腎陽作為動力。濕熱蘊積于膀胱，或腎陽不足，命門火衰，使膀胱的氣化發生障礙，小便就不能排出治當通陽化氣，輕則用五苓散，重則用真武湯加減，肺為水之上源，通調水道，下輸膀胱，若肺熱壅盛，或肺氣不足，水道通調不利，亦可形成小便不通。三焦為水液通行的道路，若氣機不通，影響到三焦水液的運行，水道通調受阻則可形成小便不通。前者當清肺益氣，后者當補益肺氣。 泄，就是大便泄瀉。泄瀉的主要病變在于脾胃與大小腸。胃受納，熟腐水谷，脾主運化，大腸主傳導，小腸泌別清濁。它們的功能正常，就不會發生泄瀉。其致病原因有內外兩方面：外因，與濕盛關系最為密切，所以，《素問·陰陽應象大論》說：“濕勝則濡泄。”《景岳全書·泄瀉篇》說：“泄瀉之本，無不由脾胃。蓋胃為水谷之海，而牌主運化，使脾健胃和，則水谷熟腐而化氣化血，以行營衛。若飲食失節，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣，不能輸化，致合污下降，而瀉利作矣。” 脾與肝關系密切，脾弱肝乘之，可引起泄瀉。古人有泄責之于脾，痛責之于肝的說法，即指此而言。脾陽根于腎陽，脾病日久，必累及腎，脾腎陽虛而致泄瀉，特點是黎明前泄瀉，又稱“五更泄”。脾虛泄瀉及小腸泄，治療先用分利的方法，久泄多虛，日久泄瀉要健牌，有的分利藥有健脾的功效。五苓散、胃苓湯為夏季泄瀉的常用方劑。泄久脾虛的，用參苓白術散加減。 大腸泄瀉，一般屬火熱的比較多。大腸屬陽明燥土，往往有積結。臨床上見到的濕熱下利或熱結旁流就屬于大腸泄。治療用通因通用的辦法，不能用分利法，日久出現水液性的泄瀉，要用固澀的方法，方用四神丸加減。 厥、固、泄病位都在下，所以說：“諸厥固泄，皆屬于下。” (三)六淫 屬熱的四條，屬火的五條。 熱為火之漸，火為熱之甚，清熱瀉火常相提并論所以，火與熱沒有嚴格界限。火熱過甚稱為毒，常說清熱解毒，瀉火解毒。火熱致病特點，發病速、病變多，表現興奮亢進，易動風閉竅，易傷津液。若細分之，火性內聚，熱性散漫；火性炎上，熱性外弛；火多由內傷，熱多由外感。熱邪宜清，火邪宜瀉。火熱兒條病機前應當了解的。在這里還需要明確的一個問題，就是火熱為病，有的發燒，有的不發燒。是什么道理呢？這是由于病因不同。一般地講，凡是由外邪引起的多發燒（體溫高）由內傷五志化火所致則不發燒，所以臨床應當注意這一點， 屬熱的四條 8.諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱。 有聲的病因很多，疼痛有呻吟之聲，嘔有聲，腸鳴有聲，喘有聲，噯氣有聲。還有變異之聲，如聲啞、狂證的“登高而歌”。《傷寒論》有譫語和鄭聲，實則譫語，虛則鄭聲等。 此處的有聲不是指以上的聲，只指腹部“鼓之如鼓”的聲。意思是說出現腹脹腸鳴，叩之有鼓聲，多屬于熱。氣脹即叩之如鼓。腹脹大不堅，腹皮繃急，叩之空空，得矢氣則舒。脅下脹滿或隱痛是肝脾不和，氣滯濕阻，升降失常，濁氣充塞。臨床上若證見腹大堅滿，二便不利，煩熱、口苦、納減、舌苔黃膩或灰黑、脈弦數，即屬熱脹，治應健脾行氣，清熱利濕，方用中滿分消丸 9.諸腹脹大，皆屬于熱 腹脹一癥寒熱虛實皆有，互相錯雜者亦不少。一般腹部堅硬脹滿，兼見便秘、尿澀、煩熱、口苦等，多屬熱證。屬寒者亦不少。《素問·五常政大論》說：“適寒涼者脹”。《素問·經脈篇》說：“胃中寒則脹滿”，腹脹與牌胃關系非常密切。脾胃乃升清降濁之樞紐，如果脾胃功能失常，不能升清降濁，“濁氣在下，則生脹。”所以錢乙說：“腹脹，由脾胃虛氣攻作也。” 引起腹脹的病因很多。腹脹作痛，排氣則減，多為氣滯；胃腕脹痛，噯氣，為肝胃不和；腹部脹大如鼓，多為腹水；小兒腹脹，多為消化不良，或蟲積。 治療腹脹亦當分寒熱虛實。《景岳全書·雜證謨》說：“治脹當辨虛實，若察其果由飲食所停者，當專去其食積；因氣而致者，當專理其氣；因血逆不通而致者，當專清其血。其余熱者寒之，結者散之，清濁混者分利之，或升降其氣，或消導其邪，是皆治實之法也。”至于虛脹，如不“培補元氣，速救根本，則輕者必重，重者必危矣。”虛實夾雜者，宜攻補兼施，或遵照錢乙的治法：“先補脾，后下之，下后又補脾。”仲景所說：“腹滿不減，減不足言，當須下之，宜與大承氣湯。”即指實脹。熱邪與燥屎相結，出現痞滿燥實堅，口渴，譫語、便秘的陽明腑實證，就屬實脹。“腹脹時減，復如故，此為寒，當與溫藥。”即指虛證而言。 10.諸轉反戾，水液渾濁，皆屬于熱 轉、反、戾是三種病證。 轉，就是扭轉；反，是角弓反張；戾，是屈曲，轉反戾就是指抽筋，角弓反張，肢體強直而言。即（金匱要略》所說：“轉筋之為病，其人臂腳直，脈上下行，微弦。”是筋脈失養的病變轉、反、戾，火熱病占大多數。劉河間說：“熱氣燥爍于筋，故筋轉而痛。”急性熱性病，高燒傷津，筋脈失養，常可出現抽筋角弓反張、肢體強直的癥狀。 但也有不屬于熱的，如小兒慢驚風，又稱慢脾風。以慢性發作面色淡白或青，神倦嗜睡，緩緩抽搐，時作時止，腹部凹陷，呼吸微緩等為主證。發病原因，或因嘔吐泄瀉后引起，或由急驚轉變而來，屬木侮土證，并無高熱見證。血虛筋脈失養，亦可形成轉反戾，如產后失血過多造成的即屬此類。 治療轉反戾病證，應著眼干津液，使筋脈得以濡養，從肝入手。因為肝主筋，乙癸同源，肝腎同治，離開肝腎是不能解決問題的。當然要分寒熱虛實，辨證施治。 水液渾濁，主要指小便渾濁而言臨床上尿濁屬火熱的較多，與脾腎二臟關系最為密切。但僅熱而無濕亦不渾濁，治宜清熱利濕健脾，方用分清飲，前列腺炎患者，小便渾濁，或小便前后流白物。慢性期，治療要固攝陽氣，方劑可用都氣丸加減使用；急性發作時，要兼以清熱，方劑可用都氣丸加銀花、茅根。尿濁，也有不屬于熱者。若尿濁日久，“則有脾氣下陷，土不制濕而水道不清者，有相火已殺心腎不交，精滑不固而遺濁不止者，此皆無熱證也。有熱者當辨心腎而清之，無熱者，當求脾腎而固之舉之”(《景岳全書·雜證謨》脾氣下陷者治宜益氣升清，方用補中益氣湯。精關不固者，治宜溫腎固澀，方用右歸丸，如現代乳糜尿的小便渾濁，用補中益氣湯，常可收到滿意的效果。 此外，小兒傷食，也可出現小便渾濁，不用專門治療，傷食消，小便渾濁則可自愈。 11.諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱 嘔，上面已談過，有寒熱之不同。不完全屬于熱。噴射性嘔吐屬熱，主要談一談吐酸。 吐酸，就是泛吐酸水，有寒有熱。都與肝有密切關系。 劉河間認為吐酸屬熱。他說：“嘔吐酸者，胃鬲熱甚，則郁滯于氣，物不化而為酸水。酸者，肝木之味，或言吐酸為寒者誤也。”熱證吐酸，吐酸而兼心煩、咽干、口苦，脈多弦數。為肝旺侵及胃而致治宜疏肝清胃火，用左金丸為主方加用梔子、竹茹清胃熱加煅瓦楞、烏賊骨以抑酸和胃。左金丸中黃連用量大于吳萸的五倍，方中重用黃連之苦寒，以瀉肝經橫逆之火，并兼和胃降逆為主藥；少佐吳茱萸之辛熱以開郁散結，降逆止嘔，以作佐使，并制黃連之苦寒，以防折火格柜的反應，兼起反佐作用。 吐酸，李東垣認為因于寒他說，嘔吐酸水者，其則酸水浸其心，其次則吐出酸水，令上下牙酸澀不能相對，以大辛熱劑療之必減。寒證吐酸由寒氣過盛、脾胃虛弱所致的，治應健脾胃，方用香砂六君子加炮姜。肝木乘之而致的，證見吐酸而兼有胸脘悶脹，腹隱痛，噯氣，苔白，脈多弦細，治以疏肝和胃。可以左金丸反用，即吳萸大于川連的五倍，吳萸辛熱，溫胃散寒，稍加苦寒之黃連以反佐。如食滯者，可加焦楂止其腐酸，挾濕濁者，可加藿香、佩蘭、白蔻以芳香化濁。 暴注下迫，暴注，指急暴之瀉如水注；下迫，是里急后重，為熱迫大腸的病變。腸胃熱甚，而傳化失常，火性疾速，故如是也。”(《景岳全書·雜證謨》)夏秋之間，暑濕較重，濕熱傷及腸胃，以致傳化失常，發生泄瀉。熱性急迫，腹痛即瀉，瀉下急如水注。治宜清熱利濕，兼表證者，用葛根芩連湯加味；無表證者，用三黃湯加蒼術 菌痢初起多表現暴注下迫的現象，可用潔古芍藥湯治之芍藥入肝，斂肝緩急，善止腹痛；大黃，芩、連清化濕熱，通積滯；木香檳榔消導調氣，合大黃善通異滯，除氣滯后重，取通因通用之意。 屬火的五條 12.諸熱瞀瘛，皆屬于火 瞀，頭腦昏悶不清。，抽搐。一般熱性病多出現神志昏迷，抽搐等癥狀，多屬火證。 火為熱之極，為陽邪，其性炎上，上擾心神，引動肝風，出現，急性熱性病高熱期，以清熱為主，肝腎兩經受侵時，治應清心熄風，用羚羊勾藤湯，重者用“三寶”。 肝昏迷可出現，證見神志昏迷，四肢抽搐，頭搖、舌質紅、少苔、脈弦細數治宜平肝潛陽，熄風開竅。方用羚羊勾藤湯加減，兼服清心丸。 瞀瘛也有屬虛的，如慢性病垂危階段，出現神志不清、抽搐、痙攣，是神氣將亡的表現。往往在一種精神振奮、語言清爽，思食等短暫的振奮現象之后出現，這一種暫時振奮現象稱為“回光反照”“殘燈復明”，應該引起注意。 13.諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火 禁，就是口禁；鼓栗，鼓頜、寒冷作顫，屬寒象。“如喪神守”就是好像喪失神守，并非真的喪失神守。類似祖國醫學所說的臟燥證。現代醫學所說的“病”，開始往往出現禁鼓栗的情況，繼則精神恍惚，悲憂善哭，坐立不安，不能自主，心悸神疲，時欠伸。好象是喪失神守，但患者的神志是清醒的，所以說是“如喪神守”這是由于憂愁思慮過度，氣機不利營血耗傷，心神失養所致。治宜養血安神，用甘麥大棗湯為主方。一般人把甘麥大棗湯看得太簡單，認為大棗，小麥皆為平常食用之品，能否治病？實際上，運用得當，療效的確很好。小麥面溫皮涼，養心氣；大棗入心脾二經，補益中氣，配合小麥養心氣。甘草甘緩和中，以緩急迫。心陰不足者，加生地，龍骨、牡蠣療效更為明顯。 14.諸躁狂越，皆屬于火 躁，煩躁不寧。狂，狂亂。越，行動失常。躁、狂、越都是神志的病變、是精神亢奮失常的表現。熱盛于外，則肢體躁擾；熱盛于內，則神志不寧，所以，一般出現煩躁發狂，舉動失常的癥狀，多屬于火證。 《內經》對狂證已有描述，（靈樞·癲狂篇》說：“狂始發，少臥不饑，自高賢也，自辨智也善罵日夜不休”，后世對狂證論述，更為具體。《證治準繩》說：“狂者，發病之時，猖狂則暴罵不避親疏，甚則登高而歌，棄衣而走，逾垣上屋，非力所能，或與人語所未嘗見之事。” 狂的發生多由于情志不舒，惱怒悲憤，傷及肝膽，不得宣泄，郁面化火，煎熬津液，痰火互結，痰火擾心，神志逆亂，成為狂癥。因此，狂證為火證，實證，治療，當以治火為先，而兼治痰或氣。 暴怒傷肝氣郁化火，橫逆犯胃，灼津痰生，痰火上擾，心神被擾，精神失常，形成狂證。治宜泄火滌痰，用生鐵落飲加減，釜底抽薪，火去痰不結，心神則安。 若肝旺影響到胃，明陽熱盛，證見腹脹滿，大便不通者，用承氣湯合導痰湯加減治之。 狂病日久，病勢較緩，出現火盛傷陰時，如形體消瘦、顴紅、唇燥口干，小便短黃，舌紅少苔等，治宜滋陰降火，可用二陰煎合安神丸加減。 躁證亦有屬陰虛者為腎陰虛衰到極點所致，治宜養陰清熱，方用知柏八味丸，或黃連阿膠湯。 15.諸病跗腫，疼酸驚駭，皆屬于火 ,同跗，足背。一般足背腫痛酸楚，甚則有時驚駭的，多是火邪為病，脫疽，現代所說的血栓閉塞性脈管炎，有一種是熱毒型的，就是火邪為病。此型因氣滯血瘀，寒邪郁久化熱而致，主要表現是熱毒癥狀，患肢劇痛，晝輕夜重，甚則呼叫不已，喜涼怕熱，灼熱、腫脹、舌質紅絳，舌苔黃膩或黃燥，脈滑數，洪大或弦數。治宜清熱解毒，兼以活血祛瘀。方用四妙勇安湯加味。 下肢丹毒，也屬于本條所說的疾病。患部有火紅色斑片，灼熱疼痛，病因多為濕熱，治宜清熱利。濕，涼血祛瘀，方用犀角地黃湯配龍膽瀉肝湯加減。 痛風又稱尿酸性關節炎，可出現疼酸驚駭，治應清熱通絡，方用清絡飲。 治療本條所屬疾病的方法，應與“諸痛癢瘡，皆屬于心”聯系起來看，丹參入心經，活血涼血，故可用來治脈管炎。心生血脈，主火，所以離開心，療效是不會高的。在清熱解毒的基礎上，加活血、原血藥物，道理就在于此。 16.諸逆沖上，皆屬于火 關鍵在逆，沖上對逆的解釋。基本上屬于氣的病變。與肺、胃的關系最為密切。肺苦氣上逆，胃體陽而陰，以下行為順，肺氣上逆，為喘咳；胃氣上逆，為嘔吐，噯氣。一般連聲響亮的呃逆，噴射狀嘔吐等，多屬火熱。 咳嗽屬火者，如肝火犯肺由于肝氣郁結，氣郁化火，肝火犯肺而致氣逆咳嗽，咳時引胸脅作痛，咽喉干燥，面紅，舌苔薄黃少津，脈弦數，治宜清肝瀉火，潤肺化痰，可用瀉白散合黛蛤散加減，外邪入肺化熱也可出現喘咳。但咳嗽并非全屬于火。 痰濕侵肺，阻礙氣機，肺氣不得肅降，形成咳嗽，證見咳嗽多痰，痰白而粘，胸脘悶等治療：發病時，以祛邪為主，燥濕化痰，平時扶正為主，健脾胃。燥濕化痰用二陳湯加味，扶正以六君子湯加減。肺虛也可引起咳嗽，肺陰不足和肺氣不足可以引起咳嗽。肺氣虛者，多氣短兼咳，活動時加甚，治宜益氣斂肺，用生脈散加味。肺陰虛，肺陰不足，肺氣上逆，引起咳嗽，特點是于咳少痰，或痰中帶血，形體消瘦，神疲乏力，咽于口燥，午后潮熱，兩顴紅赤，手足心熱，失眠盜汗，舌質紅，脈細數，治宜養陰清肺，化痰止咳，用沙參麥冬湯加減。 火熱之邪犯肺，可以引起喘咳，風熱犯肺，或風寒郁而化熱，火熱內迫，氣逆于上，而致熱邪蘊肺，證見喘急咳嗽，甚則鼻翼煽動，身熱不退，汗出口渴，舌紅苔黃，脈浮數，治宜宣肺泄熱平喘，方用麻杏石甘湯加減。 喘證病因，并非火熱之邪一端，風寒，痰濁，也可導致肺失宣降而致喘。 風寒犯肺，肺氣失宣，證見喘氣胸悶，伴有咳嗽，痰稀薄，色白，往往兼有表證。如惡寒、頭痛、身痛無汗等，舌苔薄白，脈浮緊，治宜散寒宣肺平喘，方用杏蘇散加減。 痰濁壅肺，氣機被阻，肺氣失降，而致氣喘咳嗽，痰多粘膩，咳痰不爽，甚則喉中有痰鳴聲，舌苔白膩，脈滑，治宜祛痰降氣平喘，方用三子養親湯合二陳湯加減 胃氣上逆之嘔吐，病因很多，并非火邪一種。火在中焦引起的嘔吐，可見有身熱口渴煩躁，脈洪數，嘔吐聲物俱出，聲高而頻，治療降其火，嘔吐自止。可酌情選用竹葉石膏湯或白虎湯等。急性熱性傳染病，當顱內壓增高時，可出現這種嘔吐。呃逆，有因胃火上逆引起者，特點是呃聲洪亮，連續有力，沖逆而出，口臭煩渴，面赤便秘，舌苔黃，脈滑數。治宜清胃瀉火，平呃降逆，方用竹葉石膏湯合小承氣湯加減。 呃逆的病因，并非火邪一端。 胃中寒冷可以引起呃逆，特點是呃聲沉緩有力，得熱則減，得寒則復，口不渴，舌苔白潤，脈遲緩。治宜溫中祛寒，降逆平呃，方用丁香散加味。 胃陰不足引起的呃逆，呃聲急促而不連續，口舌干燥，煩渴，舌紅少津，脈細數，治宜滋養胃陰，降逆平呃，方用益胃湯加減。 年高體弱，或久病之后，氣不相續并見面色蒼白，手足不溫，納少困倦，腰膝酸軟無力，舌質淡，脈沉細，治宜溫補脾腎，降逆平呃，方用附子理中湯加減。若垂危之病人出現呃逆，是胃氣將亡的表現。 肝氣主升發，郁怒傷肝，升發太過，也可見氣火上逆，出現頭痛眩暈、昏倒，吐血等證。其頭痛以脹為特點。 以上談了屬于火熱的病機。中醫說的火熱與現代醫學說的發燒有什么關系呢？ 現代醫學說的發燒，有一定的客觀指標，例如根據體溫的高低有高熱和低熱之分。中醫所說的火熱，并不是單純根據體溫的數字來定的，而是根據出現的癥候群確定的。有時體溫高，可以認為屬熱屬火，即使體溫不高也可以有屬熱屬火的病變。虛火體溫不一定高，實火體溫也不一定高，如風火牙痛、風火頭痛，體溫都不高。上面已經談過外邪和內傷的不同。此外，火邪未傷陰之前不發熱，傷陰后則可發熱。火邪郁結前，不發熱，郁結以后可以發熱；發熱則體溫高，治火熱固可以用苦寒直折，但苦寒去火，亦可傷陰，在本來傷陰的情況下，會越折越高，應根據火熱之邪所在部位和臟腑的不同，因勢利導，發泄之，即“火郁發之”。 屬風的一條 17.諸暴強直，皆屬于風 暴，突然、急猝；強直，脈強勁不柔和，即痙攣，意思是突然出現筋脈強直痙攣的癥狀，多屬風證。這條應與“諸風掉眩，皆屬于肝”結合起來學習。這里所說的風，實際是指肝風，屬內風。肝主筋，肝風內動，故可出現強直痙攣的癥狀。治療應從肝腎著手，“滋補肝腎之陰，佐以平肝熄風，設若誤認為外感之邪，而用疏風御風等劑，則益燥其燥，非唯不能祛風，而適所以致風矣。”(《類經》) 風痰為患，蒙蔽清竅，橫竄經絡，可引起病證，其病因：驚恐傷及肝腎，肝腎陰虧，浮陽上越生熱引動肝風，又熱邪煉液為痰，風痰合邪；或脾胃虛弱，運化失職，痰濁內聚，再加上誘因，如情志郁結等，引動積痰，每易導致氣逆或肝風挾痰上擾，而突然昏倒，四肢抽搐等，發為癇癥治癇證不能離開痰急則治標，發作時著重滌痰熄風；間歇期根據情況可健脾化痰，疏肝解郁等。另外還應注意調養，以避誘因。 中風，又稱卒中，證見突然昏倒，不省人事，身體強直，有時肢體抽動，瞳孔散大。以后出現半身不遂，口眼歪斜，舌語澀等癥狀。 中風證，唐代以前認為是外風所致，有中經，中絡、中臟、中腑之分。《金匱要略》說：“邪在于絡，肌膚不仁；邪在于經，即重不勝；邪人于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎。”治療多為小續命湯加減應用。 自劉河間開始，已與前人有不同的認識。劉河間認為，本病非外中于風，“俗云風者，言末而忘其本也。”“暴病暴死，火性疾速故也。”李東垣則認為氣虛所致。他說：“中風者，非外來風邪，乃本氣自 病也。凡人年逾四旬氣衰之際，或因憂喜忿怒傷其氣者，多有此疾。”張景岳更是反對中風病機為外風的錯誤觀點，他說：“非風一證，即時人所謂中風證也，此證多見卒倒，卒倒多由昏憒，本皆內傷積損頹敗而然，原非外感風寒所致，而古今相傳，咸以中風名之，其誤甚矣。”近人張山雷則認為由氣血沖上所致。明朝王安道將中風分為真中風和類中風，實際上是一種病，他之所以分真中、類中，是受遵古思想的影響，因而后世對本病的認識，就有些分不清了。 屬寒的一條 18.諸病水液，澄徹清冷皆屬于寒 這是從體內水液的排物或分泌物，如嘔吐物、瀉下物、瘡瘍分泌物來判斷疾病的性質。意思是說，一般體內排出的水液，如果淡薄透明而又寒冷的，多屬寒證。這一條要與“諸寒收引，皆屬于腎”聯系起來認識。 寒為陰邪，易傷陽氣。寒邪中里，直傷脾胃或脾腎之陽。或者陽氣虛弱，寒從內生，都會影響到水液的代謝。水液的代謝與肺脾（胃）等臟腑關系最為密切。肺脾（胃）腎的陽氣被傷而衰弱，或陽氣本來就虛弱，水液代謝就不能正常進行，出現水液澄徹清冷的癥狀。在上表現為嘔吐清水，痰涎稀薄；在下則下利清谷，小便清長；女子則帶下清稀；在瘡瘍則膿液清稀。 治療則應根據脈證，選擇祛寒、溫補脾胃之陽，或脾腎之陽等。 腎陽，又名“元陽”、“真陽”是人體熱能的源泉，對各臟腑起著溫煦生化的作用。尤其是脾陽與腎陽關系最為密切，脾陽根于腎陽，久病及腎。治療脾陽虛的久病，一定要考慮到溫補腎陽；腎陽虛，也要影響到脾陽，治療時亦要注意。許叔微說：“補脾不如補腎”。孫思邈說：“補腎不如補脾”這是根據具體病情所定的治療原則。例如五更瀉，又稱腎瀉，為腎陽虛弱所致。如單治腎陽，用四神丸，效果往往不滿意，這是由于本病病根在腎，而部位在脾，水谷運化與脾的關系密切，加人健牌的藥物，溫腎健脾，則療效顯著 屬濕的一條 19.諸痙項強，皆屬于濕 這一條要與“諸暴強直，皆屬于風”聯系起來學習痙是以項背強直，四肢抽搐，甚至角弓反張為主證的疾病。《內經》中認為病因屬風和濕。《內經》說：“因于濕，首如裹，大筋軟短，小筋馳長，軟短為拘，馳長為痿。”《金匱要略》認為不但風寒濕之邪可以致痙，而津液耗傷、筋脈失于濡養，更是發病的關鍵。《金匱要略·痙濕暍病脈證治》說：“太陽病，發熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙。太陽病，發熱汗出，而不惡寒，名口柔痙。”“太陽病，發汗太多，因致痙。”痙癥的發生，最根本的原因，是由于陰血虧耗，其病變部位在筋脈，病理是筋脈失養。 濕為陰邪，最易傷陽，筋脈得不到溫養，引起痙。濕邪郁久化熱，或與熱相結，壅滯經絡。氣血運行不利，筋脈受病，形成痙癥。正如《溫熱經緯·濕熱病篇》所說：“濕熱證，三四日，即口噤，四肢牽引拘急，甚則角弓反張，此濕熱侵人經脈隧中，”乙型腦炎有屬于濕熱型的，可出現“痙項強”的癥狀，治濕熱病應本著葉天士“滲濕于熱下”的原則，分化瓦解，濕去熱自孤。用白虎加蒼術湯進行治療 痙項強的原因并非都是濕。 邪熱入里，消灼陰液，筋脈失養可發生痙癥。常見于熱性病傷陰期。熱性病，熱邪內傳營血，熱盛動風，也可引起痙癥，前者治當泄熱滋陰潤燥，方用大小定風珠加減；后者，治宜清熱解毒，涼肝熄風，方用羚羊勾藤湯加味 誤汗誤下耗氣傷津，或失血，氣血耗傷，筋脈失于溫養，引起痙，治宜氣血雙補，方用八珍湯加減破傷風是由于創傷之后，創口未潔，感受風毒之邪，侵入肌腠經脈，營衛不通，筋脈拘攣而發病的。有肌肉痙攣，四肢抽搐，項背強急，甚則角弓反張的癥狀。治宜祛風止痙。除風毒之外，也兼有濕邪，方藥中應加祛濕的藥物。病機十九條中沒有燥。劉完素以五運六氣為指導，研究《內經》病機，增加了“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”一條。劉氏認為燥的形成，是由寒涼收斂，氣血不通所致：或者由于“中寒吐瀉亡液而成燥”；更為多見的是，“風能勝濕，熱能耗液”的結果。此外，劉氏還認為“金燥雖屬秋陰，而其性異于寒濕，而反同于風熱火也。”燥和風熱關系密切。治療上提出“宜開通道路、養陰退陽、涼藥調之。慎毋服烏、附之藥”。 清代俞昌提出秋燥論，來概括涼燥和溫燥。俞昌認為《內經》中“秋傷于濕，上逆而咳。”“秋傷于濕，冬生咳嗽”是“秋傷于燥的錯簡。春主風，夏主火，冬主寒，長夏主濕，秋主燥。春、夏、冬三時，都是傷于主時之氣，報以秋也應該傷于其主時之氣——即燥，發生咳嗽。他認為燥與肺關系最為密切，燥氣過盛，則耗傷肺津，肺宣發和清肅功能不能正常進行，就會發生咳嗽等病變。燥勝則干，發生皮膚皴揭，津液耗竭的病變。主張用甘寒滋潤的藥物以清燥救肺，特創了清燥救肺湯。 從以上可以看出，燥邪與肺臟關系密切。燥自上傷，均是肺先受病。燥有內外之分，外燥證中又有溫涼之別。 外燥是由感受外界燥邪而發病的，初秋尚熱故易感溫燥，表現為熱證兼傷陰液的癥狀，如發熱、微惡風寒、頭痛、少汗、干咳或痰粘量少，咳而不爽，皮膚、鼻咽干燥，舌邊尖紅等癥狀。治宜清熱潤燥，方用桑杏湯加減。 深秋氣候涼爽，易成涼燥，出現寒證兼傷陰液的癥候。如發熱惡寒，頭痛無汗，口干咽燥，皮膚干燥，咳嗽少痰或無痰，舌苔薄白而干。治宜辛開溫潤，方用杏蘇散加減。 內燥是體內陰液耗傷過甚所致。外感病高熱，或汗出過多，傷津化燥可引起內燥證。如竹葉石膏湯，本方是為邪熱未清而氣陰已傷者而設的方中竹葉、石膏清余熱，人參、麥冬益氣生津，半夏降逆止嘔，甘草、粳米和胃安中，合用清熱生津，益氣和胃，余熱清而陰已虧的，用麥門冬湯，影響到心陰的，用生脈散。 久病，精血內奪，或營養障礙，或瘀血內阻，或誤用汗、吐、下損傷津液，也可引起內燥。如干血癆，就是由于瘀血內阻引起的。新血不生不能潤養肌膚，故肌膚甲錯干燥，俗稱魚鱗皮。治宜祛瘀以生新，方用大黃蟲丸。又如小兒疳癥，是由于營養障礙，氣血津液虧虛，臟腑失養而致病的，出現消瘦、毛發皮膚干枯、精神萎靡不振等癥狀。 |
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