【原】治脈結(jié)代、心動(dòng)悸的炙甘草湯

炙甘草湯為仲景補(bǔ)益虛損經(jīng)典名方，擅治傷寒汗、吐、下或失血后，及雜病氣血不足所致脈結(jié)代、心動(dòng)悸而沿用迄今；因其能使斷脈復(fù)續(xù)，又名復(fù)脈湯。

《傷寒論》第177條：“傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯（炙甘草四兩，生姜三兩，人參二兩，生地黃一斤，桂枝三兩，阿膠二兩，麥門(mén)冬、麻仁各半升，大棗三十枚，上藥以清酒七升，水八升，先煮八味，取汁三升，阿膠烊化，溫服一升，日三服。一名復(fù)脈湯）主之。”^[1]

本條成因?yàn)橥飧校使谝浴皞保?但不見(jiàn)惡寒發(fā)熱，脈結(jié)代而不浮，又見(jiàn)心動(dòng)悸，可知表邪已解，僅存里虛不足之證。脈跳動(dòng)，遲緩有間歇而無(wú)節(jié)律，間歇后自行恢復(fù)跳動(dòng)，是邪氣阻滯，為脈結(jié)；間歇許久有節(jié)律，停頓積蓄力足后方可脈動(dòng)，緣由正氣虛衰不能續(xù)接所致，為脈代，代有等待之意。若脈結(jié)代同時(shí)或先后在一人出現(xiàn)，則屬氣血大虛表現(xiàn)。陰血不能充盈血脈，真氣亦鼓動(dòng)無(wú)力，脈來(lái)不能自續(xù)而為結(jié)代；氣血虛衰，溫煦濡養(yǎng)失司，故心中動(dòng)悸，治以補(bǔ)陰陽(yáng)、調(diào)氣血、通心陽(yáng)為法。

陶弘景在《名醫(yī)別錄》中云：“甘草主溫中，下氣……通血脈，利血?dú)猓獍偎幎荆瑸榫磐林保?sup style="box-sizing: border-box;">[2]故用味甘氣平之炙甘草坐鎮(zhèn)中州，補(bǔ)益脾胃以資脈之本源，正合《靈樞·決氣》：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”之意；^[3]本品甘平柔潤(rùn)，緩以定悸而為君藥，并用“炙甘草湯”為方名。陰虛者益陰，用補(bǔ)五臟內(nèi)傷不足，通血脈、益氣力之地黃、麥門(mén)冬，其柔潤(rùn)富有汁漿，峻補(bǔ)其陰以生血；陰無(wú)陽(yáng)則不能化氣，必得剛劑人參補(bǔ)元?dú)庵摚鹬p揚(yáng)，能入心宣陽(yáng)化陰，氣機(jī)暢達(dá)而脈復(fù)。

生姜、大棗和營(yíng)衛(wèi)，則津液悉上供于心肺；阿膠出自山東東阿縣，驢皮固血益氣能力本強(qiáng)，又用阿井水煎煉而成，阿井位于東阿鎮(zhèn)，乃濟(jì)水之眼。濟(jì)為十二經(jīng)水中之陰水，泉雖流但不上泛，其狀相應(yīng)人體血脈，性伏藏不顯見(jiàn)，宜沉潛而不浮露于外，故用其導(dǎo)利血脈；麻仁多汁液，能養(yǎng)心肺，滋血脈，可潤(rùn)大腸風(fēng)熱燥結(jié)，以免陰虛水竭而大便秘澀。

炙甘草湯七分陰藥為體，陽(yáng)藥三分為用，但陰本主靜，須藉陽(yáng)藥主動(dòng)者以催促激發(fā)，剛?cè)嵯酀?jì)，氣血陰陽(yáng)并補(bǔ)而營(yíng)衛(wèi)充，則脈結(jié)代、心動(dòng)悸之證皆平。

煮藥時(shí)用清酒（酒精度數(shù)低之米酒）七升、水八升，僅取三升者，此虛損人用酒以壯藥勢(shì)之法，煎煮良久則汁多氣少而不峻。清酒芳香入血，取輕揚(yáng)之性，能引領(lǐng)諸濁藥上承，則歸心復(fù)脈而悸自安。

心主血脈，脈者，源于腎而主于心。近代醫(yī)家張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中認(rèn)為：“地黃原為補(bǔ)腎藥，但當(dāng)時(shí)并無(wú)熟地黃，多用又恐過(guò)于寒涼，故以酒七升、水八升，酒水共煮，但減去十二升。酒性原熱，則變生地黃之涼性為溫性，意在溫補(bǔ)腎臟。蓋脈之跳動(dòng)在心，而脈所以能跳動(dòng)有力，實(shí)賴腎氣上升與心氣相濟(jì)……炙甘草湯核心用意，在于補(bǔ)助腎中之氣化，俾其壯旺上升，與心中之氣化相濟(jì)救為要。”^[4]

《金匱要略·血痹虛勞病脈證治第六》附方“《千金翼》炙甘草湯治虛勞不足，汗出而悶，脈結(jié)悸，行動(dòng)如常，不出百日，危急者十一日死。”^[5]《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》附方“《外臺(tái)》炙甘草湯治肺痿涎唾多，心中溫溫液液（即郁郁不舒，惡心欲嘔）者。”^[6]以上指征雖不相同，但未出氣血皆虛之病機(jī)，得其意而忘其形。

清醫(yī)喻昌在《醫(yī)門(mén)法律》中稱：“炙甘草湯，仲景傷寒門(mén)內(nèi)治邪少虛多、脈結(jié)代之圣方，又名復(fù)脈湯。《千金翼》用治虛勞，即名為《千金翼》炙甘草湯；《外臺(tái)》用治肺痿，即名為《外臺(tái)》炙甘草湯……然本方究竟所治，亦不必拘泥于二病。我每用仲景諸方，即為生心化裁，方意若是而已。《外臺(tái)》所取在于益肺氣之虛，潤(rùn)肺金之燥，無(wú)出是方。至于桂枝辛熱，似有不宜，其不知桂枝能通榮衛(wèi)、致津液。榮衛(wèi)通、津液致，則肺氣轉(zhuǎn)輸，濁沫以漸漸而下，尤為要藥，所以云可治心中溫溫液液。”^[7]

炙甘草湯應(yīng)用于陰血不足、心氣虛弱，證見(jiàn)脈結(jié)代、心動(dòng)悸，或形瘦短氣、虛煩不眠、咽干舌燥，及大便干結(jié)者。現(xiàn)代常用于冠心病、風(fēng)濕性心臟病、功能性心律不齊、室性早搏、房性期外收縮及病態(tài)竇房結(jié)綜合征等，皆可辨證加減使用。

加減復(fù)脈湯

清醫(yī)吳瑭在《溫病條辨》中指出：“仲景時(shí)代，治傷于寒者之脈結(jié)代，自有取參、桂、姜、棗以復(fù)脈中之陽(yáng)；今治傷于溫者之陽(yáng)亢陰竭，不得再補(bǔ)其陽(yáng)也。”^[8]吳瑭總結(jié)創(chuàng)立的加減復(fù)脈湯（炙甘草、干地黃、白芍各六錢(qián)，麥冬五錢(qián)，阿膠、麻仁各三錢(qián)，水八杯，煮取八分三杯，分三次服下），^[9]即化裁于炙甘草湯而成方。因溫病灼傷陰液，故去溫散補(bǔ)陽(yáng)之人參、桂枝、生姜、大棗及清酒，并改生地黃為干地黃，甘涼易為甘平，又加味苦微酸，性涼多液之白芍，其斂中寓散，斂津液而護(hù)營(yíng)血，收陰氣而瀉邪熱，變氣血陰陽(yáng)并補(bǔ)為滋陰養(yǎng)液專方。

加減復(fù)脈湯主溫?zé)嵘钊肷訇帯⒇赎帲瑸楦蕽?rùn)存液之法，其用有六：一脈虛大，手足心熱甚于手足背；二溫病誤用發(fā)表，津液劫傷而心中悸動(dòng)，舌強(qiáng)神昏；三溫病精脫耳聾；四溫病發(fā)汗而不得汗，已下而身熱不退，六、七日以外，脈仍躁盛；五溫病誤用升散而脈結(jié)代；六汗下傷陰而口燥咽干、神倦欲眠、舌紅赤而苔老者。

[1]孫曼之著.孫曼之傷寒論講稿[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2014：95

[2] 陶弘景著.名醫(yī)別錄[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2013：23-24

[3] 佚名著.全本黃帝內(nèi)經(jīng)[M].云南：云南教育出版社，2010：418

[4] 張錫純著；王云凱，楊醫(yī)亞，李彬之校點(diǎn).醫(yī)學(xué)衷中參西錄/上冊(cè)[M]. 河北：河北科學(xué)技術(shù)出版社，1985：237

[5] 李克光主編.金匱要略講義[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1985：74

[6] 李克光主編.金匱要略講義[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1985：87

[7] 喻昌著；趙俊峰點(diǎn)校.醫(yī)門(mén)法律[M].北京：中國(guó)古籍出版社，2002：320

[8] 吳瑭著.溫病條辨[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：118

[9] 吳瑭著.溫病條辨[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：120