“邊讀書，邊臨證”有感之五十三——被忽視的黃芩湯

條文中之 “太陽與少陽合病”是省略詞 ，此處 “太陽” 是指 “身熱、 汗出、 頭目痛”這些類似于太陽中風表證的證候，而“少陽”是指“腹中痛、嘔惡、下利”等類似少陽半里的病癥。方中黃芩是主藥，黃芩有枯芩、子芩、條芩之分。黃芩內部枯者叫枯芩，內部實在者叫子芩、條芩。枯芩質輕走上，善清肺火，子芩質重向下，善清大腸之熱，故有“枯清肺火子清腸”之謂。鄒潤安在《本經疏證》中指出，仲景用黃芩有三耦：與柴胡為耦，可治氣分之熱；與芍藥為耦，可治血分之熱；與黃連為耦，可治濕生之熱。因柴胡能開氣分之結，不能泄氣分之熱；芍藥能開血分之結，不能清迫血之熱；黃連能治濕生之熱，不能治熱生之濕。

1.黃芩湯與小陰旦湯

伊尹《湯液經法》中小陽旦湯和小陰旦湯都是用來治療外感天行病，只不過一個偏熱，一個偏寒，故分別以陰陽二旦命名。陶弘景曰：“外感天行之病，經方之治，有二旦、六神、大小等湯。昔南陽張機，依此諸方，撰《傷寒論》一部，療治明悉，后學多尊奉之。”

從小陽旦湯、小陰旦湯組成來看，二者均為5味藥，且4味相同，所不同者是小陽旦湯以桂枝為主藥，而小陰旦湯則是黃芩為主藥，其余4味藥均為芍藥、生姜、甘草和大棗，且劑量相同。小陽旦湯是桂枝配芍藥，加上姜棗草；小陰旦湯則是黃芩配芍藥，加上姜棗草。按《神農本草經》所載，桂枝偏于辛溫，黃芩偏于苦寒，芍藥性味苦平，因此，小陽旦湯功在辛溫發散，當屬陽，小陰旦湯則是苦寒清熱，故屬陰。可見，小陽旦湯即是桂枝湯，小陰旦湯即是黃苓湯去生姜。有專家推測，仲景去掉有道家色彩的“陽旦、陰旦、六神”等稱謂，改為以湯中主藥來命名（如桂枝、柴胡）方劑，是《傷寒論》特色之一。由上可知，黃芩湯與黃芩加半夏生姜湯，均和古方小陰旦湯血緣極深，均偏寒，清氣血之熱。黃芩湯清熱利，病位在大腸；黃芩加半夏生姜湯下清熱利，上止嘔吐，病位則在整個胃腸。

2.黃芩湯與小柴胡湯

《傷寒論》263條：“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也。”歷來被認為是少陽病的提綱證，即外邪（經太陽經轉入或是直中）進入少陽經，其病癥特點是口味發苦、咽喉干燥、眼睛發花，造成上竅出現郁火之象。因此，少陽病提綱證病機特點是邪入少陽，病位在半表半里，邪氣既不能通過發汗而從表解，又不能通過吐下而從里泄，故成郁火，火性炎上，郁火上攻，故而出現“口苦、咽干、目眩”等頭面五官諸癥，因沒有脾胃虛弱的表現，是不宜用小柴胡湯的，因為小柴胡湯中有人參、炙甘草、大棗等甘溫益中之品，生姜性溫走散，在此處也不宜用，能用的只有柴胡、黃芩，其中黃芩清泄上焦邪熱，柴胡辛涼宣透解表，如將炙甘草改為生甘草則可用，生甘草性涼可清熱解毒，味甘可緩郁火上沖。

《傷寒論》96條：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”其中“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”被后世稱為小柴胡湯四大癥。小柴胡湯證之病機為少陽郁火，伴有脾胃虛弱，中虛容易停飲，郁火夾飲既可橫克脾胃，也可上擾心神。如果沒有脾胃虛弱、痰飲內停的病機存在，是不宜直接用小柴胡湯的，用了反而容易助熱，使少陽郁熱不去。小柴胡湯證的病因病機正如97條所說的，“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下。”有中氣虛弱的病理基礎是前提，邪氣才可突破太陽表層進入少陽半表半里，因此，邪在少陽，脾胃已虛是小柴湯證的實質所在。 

3.黃芩湯與吳茱萸湯

黃芩湯證病位在少陽，吳茱萸湯證病位在厥陰，少陽與厥陰相表里，均屬半表半里，黃芩湯清半表半里熱證，吳茱萸湯治半表半里寒證。黃芩湯（黃芩、芍藥、甘草、大棗）與吳茱萸湯（吳茱萸、人參，生姜、甘草）均為四味藥，黃芩湯主藥黃芩性寒清熱，配芍藥既可清氣分之熱，又可清血分之熱；吳茱萸湯主藥吳茱萸性熱散寒，配人參補胃虛以助散寒，又助胃氣和降以止嘔。吳茱萸湯證偏在上、在胃，止嘔，病性屬虛屬寒。黃芩湯證偏在下、在腸，止利，病性屬實屬熱。 

4.黃芩湯與葛根芩連湯、白頭翁湯

《素問·靈蘭秘典論篇》云:“大腸者，傳道之官，變化出焉。”傳道即傳導，也就是傳導不潔之糟粕；變化，即是將糟粕變成有形之糞便，并排出體外。如果大腸有熱，可能會出現兩種轉歸：一是熱注大腸后，損傷大腸的陰津，由熱化燥，表現為大便秘結；二是熱在大腸，由于熱性急速，使大腸蠕動加快，并迫使大腸內的津液滲出，表現為大便泄瀉，為熱利，多見于各種腸炎。中醫治療前者要通腑瀉熱，即用苦寒瀉藥泄熱通便，可用大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯等類方；而后者的治療要采用清腸止瀉的方法，可采用葛根芩連湯、黃芩湯或白頭翁湯等方劑。陳明教授對以上三方的臨床應用有很好的經驗總結：

（1）葛根芩連湯主治熱性腹瀉

葛根芩連湯是治療熱性瀉利的良方，包括各種急、慢性腸炎，只要是大腸有熱的，用之即效。腸炎有寒有熱，如果拉出的大便松松散散不成形狀，氣味腥臭不明顯，甚至是吃什么拉什么，俗稱為“直腸子”，多是寒證，《傷寒論》用桂枝人參湯、理中湯、附子理中湯等治療。如果拉出的大便是糊狀，黏黏稠稠，粘在便盆上沖不下去，或拉出的雖為清水，但臭穢異常者，都是屬于大腸有熱，用葛根芩連湯治就最好。

（2）黃芩湯治熱性腹痛泄瀉

黃芩湯也是治療大腸熱利的，本方的適應癥也與葛根芩連湯一樣有大便黏瀉，肛門灼熱，所不同是黃芩湯治熱利伴腹痛一癥比較明顯，這是因大腸熱是從肝膽而來，氣機壅滯較明顯，所以用芍藥與甘草相配，是緩解平滑肌及神經痙攣的有效方劑，黃芩湯一邊用黃芩清除膽熱、大腸熱，一邊用芍藥甘草湯緩解大腸痙攣，故大便前腹痛明顯的熱性泄瀉用黃芩湯較好，如泄瀉嚴重的，也可用葛根芩連湯加芍藥變通。

（3）白頭翁湯治熱性痢疾

《傷寒論》說：“熱利下重者，白頭翁湯主之。”熱利，就是熱性的下利，在這里主要指因大腸濕熱導致的痢疾，表現為大便瀉下不爽，膿血夾雜，腹痛下墜，專業術語稱作“里急后重”。

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