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    DRG付費下醫保審核的幾種情形
    
                    
                    
                    
                    
    
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                        2024-04-02
                        
                             發布于遼寧
                        
                    
    
                    
    
                        
                        
    
                    
    
                    
                    
    
                        
    
                            
                        
    
                        
    
                            
                                
    
                                    
                                        
    

                                        
                                        

                                        
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    作者：離地六寸
    根據《國家醫療保障局關于印發DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫保發〔2021〕48號），到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。《通知》同時也明確了工作任務“聚焦抓擴面、建機制、打基礎、推協同四個方面，分階段、抓重點、階梯式推進改革工作，加快擴面步伐，建立完善機制，注重提質增效，高質量完成支付方式改革各項任務”，完成四個目標-“實現四個全面覆蓋、建立完善四個工作機制、加強四項基礎建設、推進醫療機構協同改革”。

    無論是按項目付費還是DRG付費，違法違規行為都是需要“監管”的。對于DRG付費下醫院的違規案例，一般來說可能包括以下幾種情況：
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    一、濫用DRG分組：醫院為了獲取更高的醫保支付，可能會故意將患者分到不符合實際病情的高收費DRG分組中，從而獲取不當利益。
    二、虛假記錄和診斷：醫院可能會在病例記錄和診斷方面存在造假行為，以使患者被錯誤地分到高收費的DRG分組中，以獲取更多醫保支付。
    在DRG分組下，虛假記錄和診斷可能表現為以下情況：
    1.夸大病情或診斷：醫院或醫務人員可能會故意夸大患者的病情或診斷結果，使患者被錯誤地歸類到高收費的DRG分組中，從而獲取更多醫保支付。
    2.隱瞞真實病情：故意隱瞞患者的真實病情或診斷，將患者分到低收費的DRG分組中，以規避責任或減少醫院的成本壓力。
    3.虛構病例信息：虛構或篡改患者的病例信息，包括病史、體征、檢查結果等，導致患者被錯誤地歸類到特定的DRG分組中。
    4.違規操作和操作失誤：在病例記錄和診斷過程中，醫務人員有可能存在違規操作或操作失誤，導致患者的診斷結果不準確，從而影響了DRG分組的正確性。

    三、誤用DRG預分組器：醫院在使用DRG預分組器時，如果未按照規定的流程和標準進行操作，或者存在操作失誤導致病例被錯誤分類，就可能違反相關規定。
    誤用DRG預分組器可能涉及以下幾個方面：
    1.不正確的數據錄入：誤用DRG預分組器可能包括將不準確或不完整的數據錄入系統，導致系統無法正確對患者進行分類和分組。
    2.操縱診斷信息：在診斷信息中進行操縱，以使患者被錯誤地歸類到某些高收費的DRG分組中，從而獲取更多醫保支付。
    3.繞過系統規定：繞過系統規定，直接將患者分到特定的DRG分組中，而非按照標準流程和規定進行分類。
    4.忽略臨床實際情況：在忽略患者的實際臨床情況，僅僅根據個人偏見或利益考慮將患者分到某些特定的DRG組中。
    5.未經合理審核：在使用DRG預分組器時，未經過合理審核和審查，直接將患者分組，導致錯誤分類。
    錯誤的使用DRG預分組器可能會導致醫院在醫保支付方面存在不當行為，損害醫保資金的合理利用和醫療服務的公平性。因此，嚴格監管和規范醫院在使用DRG預分組器時的操作，加強內部管理和審核制度，是防止誤用DRG預分組器的重要措施。

    四、患者導向的分組：有些醫院可能會根據患者的付費能力或其他因素，而非臨床需要，選擇將患者分到某些高收費的DRG分組中，這也是一種違規行為。

    五、未能提供必要服務：醫院為了節省成本或提高效益，在為患者提供必要醫療服務方面存在疏漏，導致患者符合DRG分組中費用，影響了醫療質量。
    1.治療不到位：醫務人員未能提供符合標準的治療方案或手術操作，導致患者未能得到有效的治療，延誤病情惡化。
    2.缺乏溝通和關懷：醫務人員缺乏與患者的有效溝通和關懷，未能提供必要的心理支持和信息解釋，影響患者對治療的信心和配合度。
    3.藥物或設備缺乏：醫療機構未能提供患者所需的藥物、醫療用具或設備，導致治療無法順利進行或效果不佳。
    4.違反醫療倫理：醫務人員可能出于各種原因，違反醫療倫理規范，如拒絕為某些患者提供必要服務或選擇性地提供服務。

    這是一些可能發生的DRG分組下醫院違規案例，嚴格監管和審查醫院的DRG使用情況，加強醫院內部管理和審核制度，可以有效避免和懲治此類違規行為，確保醫院在使用DRG分組時符合規定，保障醫保支付的公平和合理。
    來源：DRG打工人
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