指南與共識|老年外科患者圍手術期營養(yǎng)支持中國專家共識（2024版）

李非教授 

我國社會老齡化程度日益加重，接受外科手術的老年患者也隨之增多。老年患者有合并癥多、營養(yǎng)風險高、衰弱、器官功能下降等特點，其中，營養(yǎng)支持治療是老年外科患者圍手術期的要素環(huán)節(jié)之一。目前，國內外尚缺少圍繞營養(yǎng)支持治療指南或共識，為推動該領域工作開展，基于現(xiàn)有研究證據(jù)，中國研究型醫(yī)院學會老年外科專業(yè)委員會組織討論并制訂《老年外科患者圍手術期營養(yǎng)支持治療中國專家共識（2024版）》，從術前營養(yǎng)評估、術前與術后營養(yǎng)支持治療適應證、目標、成份與途徑、營養(yǎng)并發(fā)癥與管理、手術并發(fā)癥的營養(yǎng)干預及營養(yǎng)隨訪等多方面提出共識，以期對老年外科患者進行規(guī)范的營養(yǎng)支持治療提供指導性意見。

老年外科；營養(yǎng)風險；營養(yǎng)不良診斷；營養(yǎng)支持治療；圍手術期；專家共識

WHO定義年齡≥60歲為老年人，老年人口比例>10%或≥65歲人口比例>7%為老齡化社會，≥65歲人口比例>14%為老齡社會。我國正快速步入老齡社會，且老年人口基數(shù)龐大。截至2022年底，我國老年人口總數(shù)已達2.8億，占總人口數(shù)的19.8%，≥65歲人口占總人口數(shù)的14.9%^［1］。老年人群因年齡增長、器官功能下降，健康問題逐漸增多。2019年我國老年人慢性病患病率達75%，因心腦血管疾病、腫瘤和呼吸系統(tǒng)疾病導致的老年人死亡>80%，存在各類合并疾病的老年患者是外科手術面臨的挑戰(zhàn)。

衰老過程涉及生理、病理、社會和心理等多方面變化，其中營養(yǎng)是老年健康問題的基本要素之一。老年人營養(yǎng)不良非常多見，與器官功能下降、肌肉功能降低、骨質減少、免疫功能減弱、認知功能下降等相關，在外科住院老年患者中，還與傷口愈合減緩、術后恢復減慢、再入院率和死亡率增加等相關^［2?3］。老年患者接受外科手術占比呈增長趨勢，我國外科手術患者中，≥65歲患者比例為25%~33%，在美國則達到50%以上^［4?5］。面對日益增長的老年外科需求現(xiàn)況，中國研究型醫(yī)院學會老年外科專業(yè)委員會組織國內相關領域專家，圍繞老年外科住院患者的臨床營養(yǎng)關鍵問題和發(fā)展前沿，撰寫本共識并經(jīng)過討論、投票通過，形成《老年外科患者圍手術期營養(yǎng)支持中國專家共識（2024版）》（以下簡稱共識）。本共識采用推薦分級的評估、制訂與評價（grade of recommendation，assessment，development and evaluation，GRADE）分級系統(tǒng)評價研究證據(jù)級別（高、中、低和極低）和推薦意見（強、弱），應用Delphi流程進行調研和線上投票，設置同意、基本同意、不明確意見和不同意，每條推薦意見的同意和基本同意比例≥75%形成專家共識^［6］。

一、營養(yǎng)評估

老年患者的圍手術期營養(yǎng)評估需要老年科、臨床營養(yǎng)科、藥劑科、專科護士與外科醫(yī)師共同參與的多學科診斷與治療模式，主要包括營養(yǎng)風險與營養(yǎng)不良評估與分級，制訂合理的圍手術期營養(yǎng)支持治療方案，并進行長期營養(yǎng)狀態(tài)評定與隨訪，對于涉及消化系統(tǒng)（包括肝膽、胰腺、胃腸、結直腸及食管）的老年外科患者尤其重要^［7］。同時，老年患者合并癥比例高，聯(lián)合麻醉科、心臟科、神經(jīng)科、精神心理科等進行綜合評估同樣重要。有研究結果顯示：術前存在營養(yǎng)風險，與術后并發(fā)癥增加、住院時間延長和住院費用增多相關^［8］。老年外科住院患者比例在35%~48%，合并營養(yǎng)不良可能與術后并發(fā)癥增加、惡性腫瘤總生存期縮短相關^［9?11］。因此，對老年外科患者進行全面營養(yǎng)評估十分重要。

（一）營養(yǎng)風險篩查

營養(yǎng)風險是指與營養(yǎng)因素相關的導致患者出現(xiàn)不良臨床結局的風險。術前存在營養(yǎng)風險，與術后并發(fā)癥增加、住院時間延長和住院費用增多相關，需要繼續(xù)進行營養(yǎng)不良診斷，制訂營養(yǎng)支持治療計劃^［8］。2002營養(yǎng)風險篩查量表（nutrition risk screening，NRS 2002）基于循證醫(yī)學證據(jù)，使用簡便、易推廣，被國內外多個臨床營養(yǎng)學會推薦為成人住院患者營養(yǎng)風險篩查的首選工具，NRS 2002針對老年人設置了年齡參數(shù)，即≥70歲加1分^［12?13］。NRS2002內容包括營養(yǎng)狀態(tài)評估、疾病嚴重程度（營養(yǎng)需求量）和年齡3個部分，每部分評分相加，<3分為不存在營養(yǎng)風險，1周后復評；≥3分為存在營養(yǎng)風險。微型營養(yǎng)評定（mini?nutritional assessment，MNA）或MNA簡表（MNA?SF）主要應用于社區(qū)老年群體，MNA高度依賴老年人的認知能力和自理能力，因此，有>20%的老年人無法獲得MNA參數(shù)，從而使MNA應用受限。其改良版MNA?SF對≥65歲老人的應用可行性更強^［14?15］。MNA?SF內容包括進食量改變、體質量減輕、BMI、活動能力、急性病癥或心理應激、神經(jīng)精神狀態(tài)6個方面^［16］。有研究比較MNA?SF和NRS 2002的靈敏度及特異度，MNA-SF靈敏度明顯高于NRS 2002，而特異度略低于NRS 2002，認為MNA?SF有助于老年患者評估^［17］。目前，營養(yǎng)風險作為獨立診斷編碼（R63.801），參與我國正在開展和推廣的基于診斷相關分組的醫(yī)保支付模式。

共識1：推薦老年外科患者入院后48h內常規(guī)進行營養(yǎng)風險篩查，推薦使用NRS 2002和（或）MNA-SF作為營養(yǎng)風險篩查工具。（證據(jù)級別：高；推薦強度：強；100%）

（二）營養(yǎng)不良診斷及嚴重程度判定

營養(yǎng)評定是對存在營養(yǎng)風險的患者通過臨床表現(xiàn)、體格檢查、人體測量、實驗室指標、體成分分析等方式進行綜合營養(yǎng)狀況評價，確定營養(yǎng)不良類型和程度，為制訂營養(yǎng)支持治療計劃提供依據(jù)。體格檢查如消瘦面容，舟狀腹，基于身高、體質量計算BMI，肝功能中Alb水平等內容是住院常規(guī)采集信息，屬于營養(yǎng)評定范疇。此外，可進行體成分分析計算去脂體質量指數(shù)，使用營養(yǎng)不良診斷量表如主觀全面評定（subjective global assessment，SGA）或SGA簡表（SGA?SF）和全球領導人發(fā)起的營養(yǎng)不良診斷（global leadership initiative on malnutrition，GLIM）標準等工具進行專業(yè)評定^［18］。營養(yǎng)不良評定和營養(yǎng)支持治療后的監(jiān)測也屬于營養(yǎng)評定。

衰老導致體成分改變，主要表現(xiàn)為脂肪比例增加、肌肉量減少，表現(xiàn)為肌肉功能減退、運動能力下降。肌少癥在老年人中較常見。有研究結果顯示：骨骼肌量減少與術后不良結局相關，在惡性腫瘤患者中骨骼肌量減少比BMI可以更好預測長期生存^［19?20］。SGA?SF內容包括體質量改變、飲食改變、胃腸癥狀、活動能力、人體測量（皮下脂肪和肌肉消耗）以及體格檢查（水腫和腹水）等8個具體方面進行評級，≥5個方面為B級時診斷為輕中度營養(yǎng)不良，≥5個方面為C級時診斷為重度營養(yǎng)不良，A級為營養(yǎng)狀態(tài)良好。SGA對術后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間和病死率有預測價值^{［18，21］}。

GLIM標準是2018年發(fā)表的最新國際營養(yǎng)不良診斷標準，在營養(yǎng)風險篩查基礎上，使用表現(xiàn)型指標和病因型指標進行診斷和嚴重程度分級^［22?23］。表現(xiàn)型指標包括非自主體質量下降、低BMI（伴一般情況差）和肌肉量減少3項。病因型指標包括進食減少或吸收降低、疾病負擔或炎癥2項。同時符合表現(xiàn)型和病因型至少各1項，則診斷為營養(yǎng)不良。再依據(jù)體質量下降程度、低BMI水平、肌肉量減少程度，滿足任何1項表現(xiàn)型指標進行重度營養(yǎng)不良診斷^［24］。我國目前尚無一般人群肌肉量的參考范圍，有研究認為不包括肌肉量指標的GLIM標準可能同樣具有臨床有效性^［25］。有研究結果顯示：GLIM標準診斷的營養(yǎng)不良比例在外科住院患者中>30%，老年外科住院患者比例高達50%，且可能與術后短期及長期預后不良相關^［9?11］。

共識2：推薦對存在營養(yǎng)風險的老年外科患者進行綜合營養(yǎng)評定和營養(yǎng)不良診斷。綜合營養(yǎng)評定應包括體格檢查、人體測量、實驗室檢查、體成分分析和量表工具評估等。（證據(jù)級別：高；推薦強度：強；98.8%）

共識3：推薦在老年外科患者中使用SGA和（或）GLIM標準進行營養(yǎng)不良診斷及嚴重程度評定。（證據(jù)級別：中；推薦強度：弱；90.5%）

二、術前營養(yǎng)支持治療

（一）營養(yǎng)支持治療的適應證

老年外科患者存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良，與術后不良臨床結局相關。存在營養(yǎng)風險（尤其NRS 2002≥5分）和重度營養(yǎng)不良的住院患者，術前營養(yǎng)支持治療能顯著改善結局，如降低術后并發(fā)癥發(fā)生率和縮短術后住院時間^［26?27］。推薦以下標準屬于高營養(yǎng)風險：近6個月內體質量下降10%~15%，BMI<18.5kg/m²伴一般情況差，SGA評級C級或NRS 2002≥5分，血清Alb<30g/L（無肝腎功能障礙）^［28］。術前>7d營養(yǎng)支持治療有助于減少高營養(yǎng)風險患者術后并發(fā)癥發(fā)生率^［29］。

老年患者因衰老生理因素導致消化吸收功能降低，以及腸梗阻等疾病因素導致進食量減少或禁食，瘦體組織減少，可能增加手術及術后并發(fā)癥風險。充足的能量和蛋白質補充有助于改善疾病預后。有研究結果顯示：住院患者滿足能量需求<60%時死亡風險增加，能量攝入超過50%~65%目標量可有效改善臨床結局^［30］。國內外腸外腸內營養(yǎng)學會指南推薦：預計圍手術期無法經(jīng)口進食>5d，或無法達到能量或蛋白質目標需求量50%~60%>7d，應進行營養(yǎng)支持治療^{［28，31］}。合理的營養(yǎng)支持治療有助于提高手術耐受性、降低應激水平、減少術后并發(fā)癥，促進術后加速康復。

共識4：對于存在營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良的老年外科患者，應積極進行術前營養(yǎng)支持：預計圍手術期無法經(jīng)口進食>5d，或無法達到能量目標需求量50%~60%>7d，推薦術前營養(yǎng)支持（證據(jù)級別：中；推薦強度：強；97.6%）；高營養(yǎng)風險和重度營養(yǎng)不良者，進行≥7d營養(yǎng)支持治療。（證據(jù)級別：高；推薦強度：強；97.6%）

（二）營養(yǎng)支持治療的目標

靜息能量消耗反映人體能量需求，隨著年齡的增加，靜息能量消耗逐漸下降。老年患者的靜息能量消耗一般為20kcal/kg，基于不同日常體力活動水平（1.2~1.8倍靜息能量消耗），總能量消耗在24~36kcal/kg^［32］。采用間接測熱法測定靜息能量消耗，有助于達到營養(yǎng)支持治療的合理能量目標、避免過度喂養(yǎng)或能量不足。臨床實踐中，多數(shù)情況下無法測定患者的靜息能量消耗，可基于體質量按照每天25~30kcal/kg進行能量需求估算。同時，需基于患者的體力活動水平、疾病狀態(tài)和耐受性進行個體化調整。手術等創(chuàng)傷應激時，機體分解代謝增加，炎癥急性期蛋白質合成代謝增加，補充足量蛋白質有助于改善負氮平衡、促進傷口愈合、加速康復。蛋白質和能量需求目標同時實現(xiàn)有助于降低危重癥患者的死亡風險^［33］。PORT?AGE研究建議老年人每天蛋白質攝入量為1.2~1.5g/kg，同時結合適量運動有助于增加臨床獲益^［34］。如果接受大手術或應激反應嚴重時，在安全、耐受的前提下，增加蛋白質補充量至1.5~2.0 g/kg可能獲益^［31］。對于腎功能不全者，應限制蛋白質攝入量。此外，相比較于整蛋白型腸內營養(yǎng)制劑，短肽型腸內營養(yǎng)更容易消化吸收，更符合老年需求。

共識5：老年外科患者的能量目標以間接測熱法的實際數(shù)值為首選依據(jù)，無法測定時基于體質量估算，圍手術期按每天25~30kcal/kg提供熱量（證據(jù)級別：高；推薦強度：強；96.4%）；推薦老年外科患者圍手術期按每天1.2~1.5g/kg補充蛋白質，短肽型制劑可能更適合老年患者。（證據(jù)級別：中；推薦強度：強；96.4%）

（三）營養(yǎng)支持治療的途徑

口服營養(yǎng)補充可明確增加老年住院患者的能量攝入和體質量，方便易行、價格相對低廉，且能滿足經(jīng)口進食的心理期望，是營養(yǎng)支持治療首選方式^［35］。為存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險的老年外科住院患者提供口服營養(yǎng)補充，有助于降低術后并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率^［36?37］。口服營養(yǎng)補充應在入院后24h內進行。口服營養(yǎng)補充≥400kcal/d有助于改善臨床結局，口服營養(yǎng)補充至少供能400kcal/d，其中至少30%蛋白質能量，相當于30g蛋白質^［37?38］。一般建議口服營養(yǎng)補充使用全營養(yǎng)制劑，包括腸內營養(yǎng)制劑和特殊醫(yī)學用途配方食品，以加餐形式或與常規(guī)飲食同時攝入。老年患者的口味偏好和進食能力等可能不同，口服營養(yǎng)補充制劑類型、口感、風味和食用時間應與之相適應，營養(yǎng)咨詢、教育及心理輔導有助于提高依從性^［39?40］。

共識6：營養(yǎng)支持治療首選口服營養(yǎng)補充，口服營養(yǎng)補充以加餐形式或伴常規(guī)飲食攝入，推薦口服營養(yǎng)補充≥400kcal/d，其中至少30g蛋白質（證據(jù)級別：高；推薦強度：強；96.4%）；營養(yǎng)咨詢、教育和心理輔導有助于提高口服營養(yǎng)補充依從性，同時可結合其進食能力、習慣和口味偏好等因素。（證據(jù)級別：中；推薦強度：強；96.4%）

腸內營養(yǎng)依賴老年患者具備有功能的腸道，如存在腸內營養(yǎng)適應證，應立即啟動腸內營養(yǎng)，并選擇合理的腸內營養(yǎng)途徑。預計無法經(jīng)口進食>3d或經(jīng)口進食攝入量低于能量目標需求量50%~60%>1周時，應在老年外科患者中啟動腸內營養(yǎng)支持治療，以確保足夠的熱量和蛋白質攝入^{［28，31］}。腸內營養(yǎng)制劑類型分為要素型（氨基酸型和短肽型）和非要素型（整蛋白型），基于老年患者的腸道功能和耐受性進行選擇。乳清蛋白（短肽）型腸內營養(yǎng)比酪蛋白（整蛋白）型腸內營養(yǎng)易消化吸收，可能更有助于老年外科患者的營養(yǎng)物質利用。

鼻胃管是常用的腸內營養(yǎng)途徑之一，老年患者可能因胃食管反流或賁門失遲緩等病癥，誤吸風險增加，在進行鼻飼喂養(yǎng)時應至少保持半臥位。鼻空腸營養(yǎng)管需在內鏡、放射介入下或術中放置，操作相對復雜，優(yōu)勢是在上消化道手術患者中，營養(yǎng)管可置于胃腸手術吻合口遠端，減少營養(yǎng)液對吻合口的影響，有利于術后早期腸內營養(yǎng)。進行腹部手術，尤其是胃腸手術的老年患者，建議麻醉后放置鼻胃管或術中放置空腸營養(yǎng)管。鼻胃管或鼻空腸營養(yǎng)管進行腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)預計不超過4~6周，長期應用可能損傷鼻黏膜，增加誤吸風險。對于長期需要腸內營養(yǎng)的老年患者，如存在吞咽困難、球麻痹等，應考慮經(jīng)皮內鏡下胃穿刺置管或空腸置管術，或術中行胃或空腸造瘺，其中誤吸高風險者，優(yōu)先行經(jīng)皮內鏡下胃穿刺置管或空腸置管術^［41］。經(jīng)皮內鏡下胃穿刺置管/空腸置管術長期放置，存在導管移位、脫落、折損等風險。

共識7：對于經(jīng)口進食困難>3d或經(jīng)口攝入量低于能量目標需求量的60%>7d的老年患者，應進行腸內營養(yǎng)；基于腸道功能和耐受性，選擇合適類型的腸內營養(yǎng)制劑。（證據(jù)級別：高；推薦強度：強；97.6%）

共識8：老年外科患者的腸內營養(yǎng)時程不超過6周時可置入鼻胃管或鼻空腸營養(yǎng)管，對于胃腸手術的老年外科患者，推薦術中置入鼻空腸營養(yǎng)管；存在吞咽困難等需長期腸內營養(yǎng)的老年患者，應行經(jīng)皮內鏡下胃穿刺置管或空腸置管術進行腸內營養(yǎng)，誤吸高風險者優(yōu)先行經(jīng)皮內鏡下胃穿刺置管或空腸置管術。（證據(jù)級別：中；推薦強度：強；91.7%）

當腸道功能障礙或腸衰竭或腸內營養(yǎng)不能滿足機體營養(yǎng)需求時，應進行腸外營養(yǎng)支持治療。腸衰竭常見于腸瘺、腸缺血、炎性腸病、短腸綜合征、重癥胰腺炎等疾病。腸外營養(yǎng)包括全腸外營養(yǎng)和補充性腸外營養(yǎng)，全腸外營養(yǎng)指患者維系生命的營養(yǎng)需求全部來自腸外營養(yǎng)，補充性腸外營養(yǎng)指經(jīng)口或腸內營養(yǎng)不能滿足營養(yǎng)需求時以腸外營養(yǎng)形式補充。基于已有研究分析，當腸內營養(yǎng)供能不足目標能量的50%~60%>7d時，可能直接影響老年患者機體功能和營養(yǎng)狀態(tài)，增加不良結局風險^{［29，42］}。有研究結果顯示：術后單純予以腸內營養(yǎng)難以達到能量和蛋白質目標，結合補充性腸外營養(yǎng)可以顯著降低住院感染率^［42］。對于高營養(yǎng)風險（NRS 2002≥5分）和腸內營養(yǎng)耐受差（<30%目標能量）手術患者，術后早期行補充性腸外營養(yǎng)患者醫(yī)源性感染發(fā)生率更低^［43］。

共識9：老年外科患者存在腸內營養(yǎng)禁忌證或腸內營養(yǎng)無法滿足營養(yǎng)需求時，需進行腸外營養(yǎng)；腸內營養(yǎng)提供的能量和蛋白質<60%需求目標>7d，應啟動補充性腸外營養(yǎng)；腸內營養(yǎng)耐受差或高營養(yǎng)風險患者，應在3 d內啟動補充性腸外營養(yǎng)。（證據(jù)級別：中；推薦強度：強；97.6%）

（四）預康復

對于存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的老年患者，應開展術前營養(yǎng)教育，制訂營養(yǎng)干預計劃并逐步實施，同時應結合體育鍛煉和心理指導等多模式干預，這一系列干預措施稱為預康復。有研究結果顯示：預康復有助于減少術后吻合口漏、手術傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，縮短術后住院時間，提高患者生命質量^［44?45］。術前7~14d預康復可使患者最大獲益，需結合患者的病情和營養(yǎng)不良程度制訂可行性方案^［46］。術前營養(yǎng)支持治療應視為老年外科患者預康復的重要組成部分，存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的老年患者的擇期手術，應行預康復。傳統(tǒng)手術模式下，術前準備時，禁食、禁水時間多>8h，可能加重圍手術期應激，老年患者水電解質平衡調節(jié)能力相對弱，可能產(chǎn)生饑渴感和不適感。多項加速康復外科指南推薦麻醉前2~3h口服300mL糖電解質或碳水飲料不增加誤吸風險，同時，有助于減輕術后胰島素抵抗^{［28，47?48］}。

共識10：推薦存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良擬行擇期手術的老年患者應進行7~14 d預康復；無胃潴留和誤吸風險的老年外科患者，術前2~3 h可口服適量糖電解質補液。（證據(jù)級別：中；推薦強度：強；95.2%）

三、術后營養(yǎng)支持治療

（一）術后序貫營養(yǎng)支持

術后營養(yǎng)支持治療是術前營養(yǎng)支持治療的延續(xù)和補充，老年患者在經(jīng)歷手術，尤其是腹部大手術和全身麻醉等應激后，可能持續(xù)存在營養(yǎng)高風險，術后營養(yǎng)支持治療有助于實現(xiàn)加速康復。術后早期經(jīng)口進食是加速康復外科的重要措施之一，對于老年患者，尤其是行胃腸手術者，常因胃腸功能恢復慢、耐受不良，導致經(jīng)口進食量不足（<60%目標量），預計>7d者，應行術后早期腸內營養(yǎng)支持治療^{［28，49］}。胃腸手術的老年患者可考慮術中放置鼻空腸營養(yǎng)管或將鼻胃管置于吻合口遠端，有助于術后進行早期腸內營養(yǎng)支持治療。根據(jù)患者耐受性，可優(yōu)先應用要素型腸內營養(yǎng)^［50］。加速康復外科指南中明確推薦術后早期腸內營養(yǎng)支持治療（24~72h），不增加吻合口漏等手術并發(fā)癥風險，且有助于縮短術后住院時間^{［48，51?52］}。

共識11：推薦胃腸功能正常的老年外科患者術后24 h內經(jīng)口進食或口服營養(yǎng)補充，不足時進行腸內營養(yǎng)；推薦胃腸手術老年患者術后早期（24~72h）進行腸內營養(yǎng)，優(yōu)先使用要素型腸內營養(yǎng)；經(jīng)口進食或腸內營養(yǎng)不能滿足營養(yǎng)需求（<60%目標量>7d）時進行腸外營養(yǎng)。（證據(jù)級別：高；推薦強度：強；98.8%）

（二）腸外營養(yǎng)組成與選擇

術后腸外營養(yǎng)支持治療的適應證同前文所述。葡萄糖和脂肪乳是腸外營養(yǎng)中主要的供能物質，老年外科患者術后機體處于急性應激狀態(tài)，存在葡萄糖代謝障礙、胰島素抵抗等病理生理變化，因此應避免高糖脂比，一般建議葡萄糖與脂肪的供能比在1∶1~2∶1^［53］。脂肪乳劑為機體提供必需脂肪酸，是腸外營養(yǎng)中的重要組成成份。中長鏈脂肪乳相比較于長鏈脂肪乳，對機體炎癥反應及免疫抑制影響較小，減少糖異生、提高葡萄糖利用。結構脂肪乳和多種油脂肪乳代謝均衡，有利于脂肪廓清和保護肝功能^［54］。此外，魚油脂肪乳劑（主要成分為ω?3多不飽和脂肪酸）等免疫營養(yǎng)素，可發(fā)揮補充營養(yǎng)物質和調節(jié)免疫的雙重作用^［55］。

維生素和微量元素廣泛參與機體代謝、維持多種生理功能，因不能內源性合成或合成量不足，需要通過腸外營養(yǎng)進行外源性補充。補充維生素B1有助于預防韋尼克腦病，尤其在胃、小腸手術及長期腸外營養(yǎng)患者中。胃切除患者維生素B12缺乏發(fā)生率高，補充維生素B12有助于改善相關臨床癥狀^［56?57］。老年患者應注意預防性補充鈣和維生素D，盡可能減少因生理改變和手術影響導致的代謝性骨病發(fā)生率。

共識12：推薦術后接受腸外營養(yǎng)的老年外科患者，避免高糖脂比，脂肪供能不低于非蛋白質供能的30%，臨床上，根據(jù)不同類型的脂肪乳劑劑型和特點進行選擇應用（證據(jù)級別：中；推薦強度：強；96.4%）；腸外營養(yǎng)中需補充添加生理所需的多種維生素和微量元素。（證據(jù)級別：高；推薦強度：強；96.4%）

（三）腸外營養(yǎng)配伍與途徑

腸外營養(yǎng)輸注包括全合一輸注和單瓶輸注2種模式。有研究結果顯示：全合一輸注治療相關并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于單瓶輸注^［58］。全合一輸注又分為工業(yè)化多腔袋（三腔袋和雙腔袋）和自配型2種。有研究結果顯示：工業(yè)化多腔袋比自配型腸外營養(yǎng)的血流相關感染發(fā)生率低^［59］。對于短期應用腸外營養(yǎng)的老年外科患者，工業(yè)化多腔袋安全、方便，對于有特定需求的老年患者，應自行配置腸外營養(yǎng)處方以滿足個體化營養(yǎng)需求，操作應在靜脈藥物配置中心完成，標準化流程有助于減少腸外營養(yǎng)治療相關血流感染發(fā)生率。腸外營養(yǎng)中添加維生素和微量元素有助于降低重癥患者感染并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，預防再喂養(yǎng)綜合征^［60?61］。

腸外營養(yǎng)輸注主要是經(jīng)外周靜脈和經(jīng)中心靜脈2種輸注途徑。對于短期腸外營養(yǎng)支持治療的老年患者，補充性腸外營養(yǎng)滲透壓≤900mOsm/L時，可行外周靜脈輸注腸外營養(yǎng)，需要關注和預防靜脈炎^［62］。當需要長期接受腸外營養(yǎng)支持治療或需要高滲透壓腸外營養(yǎng)時，應通過中心靜脈途徑，傳統(tǒng)的中心靜脈置管包括經(jīng)皮穿刺的鎖骨下靜脈、頸內靜脈和股靜脈途徑。有研究結果顯示：鎖骨下靜脈途徑的中心靜脈導管相關血流感染和血栓發(fā)生率低^［63］。隨著超聲技術廣泛應用，經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管逐漸普及。有研究結果顯示：長期全腸外營養(yǎng)患者中經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管途徑發(fā)生中心靜脈導管相關血流感染風險較低^［64］。對于短腸綜合征患者等長期需要全腸外營養(yǎng)支持治療的患者，應動態(tài)監(jiān)測肝腎功能、血糖、血脂和水電解質水平，定期測量維生素和微量元素水平。

共識13：老年外科患者需要腸外營養(yǎng)時推薦以全合一形式輸注為主，無特定需求、短期應用腸外營養(yǎng)者優(yōu)先考慮工業(yè)化多腔袋，有特定需求者應使用自配型腸外營養(yǎng)，在靜脈藥物配置中心進行配置；腸外營養(yǎng)中應常規(guī)添加靜脈用多種維生素和微量元素。（證據(jù)級別：中；推薦強度：強；96.4%）

共識14：短期（≤2周）應用低滲透壓（≤900mOsm/L）腸外營養(yǎng)的老年外科患者可采用經(jīng)外周靜脈途徑；預計需要較長時間（2~4周）或高滲透壓腸外營養(yǎng)時，推薦經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管或經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管，長期腸外營養(yǎng)者（>4周）優(yōu)先選擇經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管。（證據(jù)級別：中；推薦強度：強；97.6%）

（四）特定人群與免疫營養(yǎng)制劑

老年外科住院患者合并2型糖尿病、肥胖癥、肝腎疾病等情況較常見，在進行營養(yǎng)支持治療時應予以關注和重視。合并糖尿病的老年患者住院期間血糖控制水平可適當放寬，避免低血糖發(fā)生，應規(guī)律監(jiān)測血糖，腸內營養(yǎng)選擇糖尿病型，有助于減少胰島素抵抗。每天25~30kcal/kg可滿足多數(shù)老年手術患者的能量需求，肥胖癥老年患者（BMI≥30kg/m²）的能量限制應適度，以保持骨骼肌量和運動功能^［65?66］。對于合并肝功能不全和腎功能不全的老年外科患者，進行營養(yǎng)支持治療時應選擇相應的富含支鏈氨基酸和腎用氨基酸成分的劑型。腫瘤型腸內營養(yǎng)的脂肪供能比增加，同時富含魚油，對于老年腫瘤患者具有維護體質量和抗炎作用，可能有助于減少術后并發(fā)癥發(fā)生率^［67］。

部分營養(yǎng)素同時具有補充營養(yǎng)和調節(jié)免疫的作用稱為免疫營養(yǎng)素，包括ω?3多不飽和脂肪酸、精氨酸、谷氨酰胺和微生態(tài)調節(jié)劑等。魚油中富含ω?3多不飽和脂肪酸，具有抗炎和調節(jié)免疫作用。補充富含精氨酸的腸內營養(yǎng)，可能有助于促進傷口愈合^［68］。有研究結果顯示：腸內營養(yǎng)中添加魚油、精氨酸等免疫調節(jié)營養(yǎng)物質，可能有助于降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是感染并發(fā)癥發(fā)生率，應用≥5d有助于發(fā)揮免疫藥理作用，改善短期臨床結局^［69?70］。但也有研究對圍手術期應用免疫營養(yǎng)素獲益有質疑^［71］。腸外營養(yǎng)中添加魚油可減輕腹部手術患者術后炎癥，降低感染并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術后住院時間^［72］。谷氨酰胺是一種條件必需氨基酸，是腸黏膜屏障中上皮細胞、免疫細胞的重要供能物質，手術創(chuàng)傷等應激增加時機體需求增加。腸外營養(yǎng)中添加谷氨酰胺有助于保護腸黏膜屏障功能，降低腸源性感染發(fā)生率，尤其適用于長期全腸外營養(yǎng)者導致的腸黏膜萎縮^［73］。微生態(tài)調節(jié)劑包括益生菌、益生元和合生元。益生元主要成分為功能性低聚糖、蛋白質水解物、天然植物提取物、多元醇等；合生元是益生菌和益生元的混合制劑，含有1種或幾種具有活性的有益菌。Meta分析結果顯示：圍手術期補充微生態(tài)調節(jié)劑可降低術后感染并發(fā)癥發(fā)生率、縮短抗菌藥物使用時間和住院時間^［74］。

共識15：合并糖尿病的老年外科患者可適當放寬血糖控制，可選擇糖尿病型腸內營養(yǎng)；肥胖老年患者術前能量限制應適度，以保持骨骼肌量和運動能力；合并肝、腎功能不全者，在腸內營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)配方中應選用添加支鏈氨基酸、腎用氨基酸；腫瘤型腸內營養(yǎng)可能使老年腫瘤患者臨床獲益。（證據(jù)級別：中；推薦強度：強；91.7%）

共識16：老年外科患者術后應用免疫營養(yǎng)素可能有助于術后加速康復，腸內營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)中添加ω?3多不飽和脂肪酸有助于控制術后炎癥，改善臨床結局；推薦長期應用全腸外營養(yǎng)的老年外科患者添加谷氨酰胺；應用微生態(tài)調節(jié)劑有助于改善臨床結局；推薦添加免疫營養(yǎng)素時應用時間≥5d。（證據(jù)級別：中；推薦強度：弱；86.9%）

四、營養(yǎng)并發(fā)癥與管理

應用腸內營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)都存在風險和營養(yǎng)相關并發(fā)癥，應予以積極預防和處理。對于存在較長時間營養(yǎng)不良或水電解質失衡的老年患者，給予腸內營養(yǎng)支持治療時應采用序貫原則，3~5d逐步達到目標能量和蛋白質需求量，逐步糾正水電解質失衡，并動態(tài)監(jiān)測，降低再喂養(yǎng)綜合征發(fā)生率^［56］。高齡、存在吞咽困難、認知障礙、長期臥床的外科患者，發(fā)生吸入性肺炎的風險高，應密切關注患者主訴、及時調整體位、插管位置及腸內營養(yǎng)輸注速度等，必要時進行胃殘余量測量、改變腸內營養(yǎng)輸注途徑或停用腸內營養(yǎng)^［75］。腸內營養(yǎng)使用后出現(xiàn)腹痛、腹瀉等不耐受表現(xiàn)時，應及時調整腸內營養(yǎng)制劑類型，關注患者癥狀變化。

老年患者的肝腎功能、免疫系統(tǒng)功能、血糖和血脂調節(jié)能力可能有不同程度減退，予以腸外營養(yǎng)支持治療時應動態(tài)監(jiān)測肝腎功能、水電解質、血糖及血脂水平。輸注腸外營養(yǎng)時要嚴格進行規(guī)范的無菌操作，以降低中心靜脈導管相關血流感染發(fā)生風險。當懷疑中心靜脈導管相關血流感染發(fā)生時，應拔除腸外營養(yǎng)中心導管行頭端培養(yǎng)和血培養(yǎng)，可經(jīng)驗性使用抗菌藥物治療。長期應用腸外營養(yǎng)尤其是全腸外營養(yǎng)者，易出現(xiàn)腸外營養(yǎng)相關肝病，應盡可能增加經(jīng)口進食或腸內營養(yǎng)支持治療，調整優(yōu)化腸外營養(yǎng)配方，合理應用保肝藥物。如果是短腸綜合征等病情需要家庭腸外營養(yǎng)的老年患者，需定期監(jiān)測和規(guī)律隨訪，營養(yǎng)教育和心理輔導也十分重要^［76］。

共識17：推薦再喂養(yǎng)綜合征高風險老年外科患者行序貫方式的腸內營養(yǎng)，采取多種方式減少高誤吸風險的老年外科患者發(fā)生吸入性肺炎，出現(xiàn)腸內營養(yǎng)不耐受時應及時調整速率、劑量或制劑；老年外科患者接受腸外營養(yǎng)時，需動態(tài)監(jiān)測肝腎功能、水電解質、血糖和血脂水平，長期應用腸外營養(yǎng)時，尤其要警惕中心靜脈導管相關血流感染、腸外營養(yǎng)相關肝病。（證據(jù)級別：中；推薦強度：強；98.8%）

五、手術并發(fā)癥與營養(yǎng)支持治療

手術并發(fā)癥尤其是老年患者胃腸手術后的并發(fā)癥，與營養(yǎng)干預策略直接相關。胃腸動力障礙是術后較常見并發(fā)癥，包括胃排空障礙和腸梗阻。發(fā)生胃排空障礙者，恢復需要數(shù)周到數(shù)個月，因而，明確診斷后應盡早建立腸內營養(yǎng)途徑。優(yōu)先選擇鼻空腸營養(yǎng)管，長期留置鼻空腸營養(yǎng)管可造成鼻咽不適、黏膜損傷，老年患者胃排空障礙病程較長時，可考慮建立經(jīng)皮內鏡下胃穿刺置管或空腸置管途徑^［77］。建立腸內營養(yǎng)途徑前，應行腸外營養(yǎng)支持。術后炎癥狀態(tài)可導致腸動力不足，出現(xiàn)腸梗阻。術后麻痹性腸梗阻的營養(yǎng)支持治療以腸外營養(yǎng)為主，考慮腸道功能恢復時應嘗試予以低速少量、要素型腸內營養(yǎng)，根據(jù)耐受性進行調整。序貫增加腸內營養(yǎng)，不足時結合補充性腸外營養(yǎng)。術后胃腸動力障礙的老年患者多可通過非手術治療好轉，營養(yǎng)支持治療發(fā)揮重要作用。

吻合口漏是術后嚴重并發(fā)癥之一，感染導致機體分解代謝、負氮平衡明顯增加。對于病情較重的老年患者，腸黏膜屏障可能因細菌毒素、缺血等因素打擊，出現(xiàn)通透性增加、腸道菌群紊亂，應用腸內營養(yǎng)可能加重腸道負擔，建議行腸外營養(yǎng)支持治療^［78］。當患者病情平穩(wěn)、血管活性藥物應用減少時，可考慮啟動序貫腸內營養(yǎng)支持治療，相較于腸外營養(yǎng)，腸內營養(yǎng)可能有助于提高血清Alb水平，促進吻合口漏的愈合，相關研究（NCT03742752）正在進行中。術后出現(xiàn)消化道出血時，需及時處理出血部位、積極手術或介入止血，以液體復蘇支持治療為主。出血得到控制后，早期應用腸內營養(yǎng)較為安全，不增加再出血風險和病死率^［79］。切口愈合不良、壓瘡是老年患者中較常見并發(fā)癥，可經(jīng)口進食的老年患者，在常規(guī)飲食基礎上應優(yōu)先行高蛋白口服營養(yǎng)補充，有助于加速切口或壓瘡愈合^［80］。當進口進食不能滿足營養(yǎng)需求時，按腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的應用原則進行營養(yǎng)支持治療，添加精氨酸等免疫營養(yǎng)素可能有利于促進愈合^［68］。

共識18：對于術后出現(xiàn)胃腸動力障礙的老年外科患者，推薦出現(xiàn)胃排空障礙者先行腸外營養(yǎng)，并盡早建立腸內營養(yǎng)途徑進行營養(yǎng)干預；麻痹性腸梗阻者應以腸外營養(yǎng)為主，根據(jù)腸道耐受情況逐步增加腸內營養(yǎng)劑量。（證據(jù)級別：中；推薦強度：強；96.4%）

共識19：術后出現(xiàn)吻合口漏時，早期應以腸外營養(yǎng)為主，根據(jù)腸道功能恢復和耐受情況行序貫腸內營養(yǎng)（證據(jù)級別：高；推薦強度：強；95.2%）；術后消化道出血的老年患者，以液體復蘇為主，出血控制后可早期應用腸內營養(yǎng)；術后切口愈合不良和壓瘡的老年患者，推薦高蛋白口服營養(yǎng)補充，可考慮應用免疫增強型腸內營養(yǎng)。（證據(jù)級別：中；推薦強度：強；95.2%）

六、出院后的營養(yǎng)隨訪

老年外科患者的營養(yǎng)風險在出院后仍持續(xù)存在，尤其是胃腸手術者，應重視出院后的營養(yǎng)風險評估和營養(yǎng)狀態(tài)隨訪。有研究結果顯示：胃腸腫瘤患者術后體質量丟失和功能下降可持續(xù)到術后2~3個月，行全胃切除術的老年患者術后出現(xiàn)營養(yǎng)不良風險高^［81］。胃癌術后12個月體質量下降與長期預后不良相關^［82］。部分老年患者術后需進行化療、

免疫治療等，可能引發(fā)惡心嘔吐、食欲下降等不良反應進一步增加營養(yǎng)風險。這類患者出院后可繼續(xù)行家庭腸內營養(yǎng)支持治療，有利于完成術后綜合治療。出院后定期行營養(yǎng)風險評估和營養(yǎng)評定。在胃腸外科老年患者中，出院后繼續(xù)營養(yǎng)支持治療可減少體質量丟失，改善營養(yǎng)狀態(tài)，降低再入院率^［83?84］。

出院后老年患者能經(jīng)口進食，但多數(shù)難以達到能量和蛋白質目標量。對存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的老年患者繼續(xù)予以口服營養(yǎng)補充能減少骨骼肌丟失，改善臨床結局。推薦外科患者出院后首選口服營養(yǎng)補充^{［29， 85］}。當患者無法進行或耐受口服營養(yǎng)補充時，應進行家庭腸內營養(yǎng)，短期家庭腸內營養(yǎng)（<6周）可通過鼻胃管或鼻空腸營養(yǎng)管，預計長時間應用家庭腸內營養(yǎng)時應通過經(jīng)皮內鏡下胃穿刺置管或空腸置管途徑進行家庭腸內營養(yǎng)，有助于提高患者生命質量^［86?87］。老年短腸綜合征患者出院后依賴家庭腸外營養(yǎng)，部分短腸綜合征患者可通過腸功能代償逐步恢復腸內營養(yǎng)支持治療。長期應用腸外營養(yǎng)時，應注意保護肝功能，家庭腸外營養(yǎng)應注意規(guī)范操作，減少導管相關感染發(fā)生，定期門診隨訪，監(jiān)測水電解質、肝腎功能、微量元素及維生素水平^［76］。

共識20：推薦老年外科患者出院后定期行營養(yǎng)風險評估和營養(yǎng)評定，存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的老年患者，首選口服營養(yǎng)補充，無法進行或不耐受口服營養(yǎng)補充時，推薦行家庭腸內營養(yǎng)；無法進行或耐受家庭腸內營養(yǎng)時，推薦行家庭腸外營養(yǎng)，并注意維護水電解質和肝腎功能。胃腸術后的營養(yǎng)隨訪至少持續(xù)12個月。（證據(jù)級別：高；推薦強度：強；98.8%）

老年外科患者由于衰老導致的一系列生理和病理改變，存在較高的營養(yǎng)風險，營養(yǎng)不良比例增加，對老年外科患者進行積極的營養(yǎng)風險篩查與營養(yǎng)狀態(tài)評定，能有效識別存在營養(yǎng)高風險和營養(yǎng)不良者。選擇合理的營養(yǎng)支持治療方式和途徑，實現(xiàn)能量和蛋白質目標的同時，注意維護水電解質、維生素以及微量元素平衡，維護肝腎器官功能。通過營養(yǎng)預康復、圍手術期營養(yǎng)支持治療和出院后營養(yǎng)隨訪，進行老年外科患者的全周期營養(yǎng)管理，有助于實現(xiàn)全面的加速康復，改善術后短期臨床結局，甚至可能對長期生存預后產(chǎn)生積極影響。

參考文獻

詳見本刊官方網(wǎng)站 http://www.